病例【热选4篇】

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病例【第一篇】

感谢院领导给我的这次进修学习机会，感谢华西各位领导为我们提供良好的学习的平台，感谢各位各位老师让我们获得了更多的知识。通过这次进修学习，在很大程度上开拓了我的眼界、增强了自己的业务能力，认清了我院与国内大型高级别医院专业技术上存在的差距，明确了自己今后的学习发展方向，为今后的学习和业务技能培训奠定了坚实的基础。

华西是西南地区规模最大的综合性医院，集医疗、保健、科研于一体，同时也是国家重要教学地点，负责整个川内大部分病人常见病及多发病的诊治，同时也承担着收治来自全国的疑难病人，超声科每天大约病人量约1500人次。

在华西为期3个月的进修学习期间，在广大带教老师的热情关怀帮助下，顺利完成了进修学习工作。通过学习对腹部内脏器官疾病更多的认识，提高诊断水平，某些疑难病例必须借助超声造影及通过超声引导下穿刺活检才能确诊，为病人的进一步治疗提供了有利的临床证据；对浅表小器官例如：甲状腺、乳腺、四肢血管、睾丸等常见病、多发病有一定的认识；通过值24小时急诊班的同时也提高了自己对急诊病例的认识，对今后遇到同样的急诊病例增强了自己诊断的信心，希望回到原单位也能开展更多这些方面的工作，也为临床工作提供更多、更准确的辅助资料。

非常值得一提的是在如此忙碌的工作中每周仍然定期开展一周疑难病例的讨论，同时也给我们进修学习的同学讲解各章节的知识，使全体学员及自己都获益非浅，这种大家相互学习的良好氛围非常值得大学借鉴学习。

在学习期间，有幸被选为小组长，起到上传下达的作用，安排及协调小组工作，更好地配合老师完成病人的。检查工作，急病人所急，让病人第一时间能拿到更准确的检查报告 。在工作期间，服从老师安排的各项工作，作为小组长，以身坐侧，事事身先试足，起带头作用。

三个月的进修学习，非常感谢华西各位老师的倾囊相授，让我在理论基础知识以及专业技能上有了很大的提高，实现了既定的学习目标，圆满完成了规定的进修任务，同时也赢得了带教老师的一致好评。在今后的工作当中，我将自己所学的专业知识运用于临床实践中，希望为病人提供更多的服务。在此，对各位老师无私的奉献，再一次表示诚致的谢意！

病案【第二篇】

关键词医院病案；管理；问题；对策

病案古称“诊籍”、“医案”，随着医疗改革的推进，病案被不断赋予新的内涵，在新医改的背景下，医院医疗信息建设的集成度越来越高。病案中记录了一个人的既往病史、遗传病史、各个阶段的病情及检查结果、治疗方法等信息，是医生开展工作，也是患者了解病情的重要参照物。完善的病案不仅可满足医院管理和患者需求，在保险理赔、司法取证、医患纠纷方面也具有重要作用。因此，为适应新的形势，不断提高病案管理质量，对医院病案管理中存在的问题进行剖析显得十分必要[1]。

1医院病案管理中存在的问题

病案管理意识与病案信息利用率有待提升。现代医疗对病案管理提出了新要求，不仅是医疗病案的整理归类，更是医院循证医学研究和诊疗数据收集和分析的基础。新医改后各地市医院加强了医疗信息系统建设，但是仍然存在不少问题，对病案管理意义认识不足，且病案信息利用效率难以发挥最大化。具体表现在以下几个方面：首先，医院对病案管理建设投入不足，致使病案管理缺乏后备资金；其次，对病案管理人员的教育培训不达标；再次，对医疗病案的利用度不足，尤其是针对疑难杂症和罕见病例的归档利用方面，对一些重要病案的开发和挖掘不够深刻，无形中浪费了学习资源[2]。医院病案管理制度不健全，病案管理分散。目前医院病案管理主要有两种形式：一种是把所有病案集中在病案室，另一种是由各个临床科室自行归档处理。这两种方式皆有各自的问题，一方面各个科室对病案资源和其他信息难以有效整合，另一方面管理的分散致使管理模式缺乏统一标准。各个科室档案管理人员配备不合理，大部分病案室工作人员是因年龄较大或者临近退休从护理岗位上转岗过来的，或者是医院关系户，加大了人员管理的难度。医院内部病案管理学专业的人才相对较少，一些在岗的老病案员工，虽然有专业的临床护理知识，但是病案管理专业知识不足，知识面跟不上现代多媒体技术的发展，与新医改后的医院信息管理要求存在偏差[3]。病案管理人员结构不合理，专业性质不符。病案管理需要专业人才出任，像病案学、病案管理学、医学信息管理、病案信息技术学、图书馆学、情报学等专业，对文件管理、文书分类有系统化的认识，但是从目前的医院病案人力资源情况来看，工作人员结构不合理，存在基础理论、专业素养、文化程度的不足[4]。临床医护人员对病案质量不够重视。病案记录的是患者住院期间所接受的一切检查、治疗、诊断数据，每个环节都需要注重，但是很多医护人员对病案的处理不符合标准。首先，个别医生对病历的书写潦草，难以辨认，虽然现在很多医院已经实行了电子病历，但还是存在病历缺乏逻辑性的问题。其次，专家会诊记录不完整或者抢救记录不全面，尤其是一些上级医生的查房和处理意见没有很好地记录在册。这些行为都为医疗病案的管理埋下隐患[5]。病案管理设施陈旧。如今医院病案管理已经走进了案（如图1），但是对计算机技术的利用程度还有很大提升空间。一方面，计算机管理设备陈旧，像一些新的条形识别码、计算机光盘等未能利用；另一方面医院构建的信息系统相对初级，在病案管理上没有构建升级版的信息平台。以上种种因素均制约了医院病案管理的发展。

2解决对策

增强意识，改变管理方式。工作的开展和推进与领导的重视和支持密切相关，医院负责人必须高瞻远瞩，用发展的目光看问题，重视病案管理。特别是医院的分管领导和医务处工作人员，应把病案管理问题列入医院日常工作管理日程，在潜移默化中宣扬病案管理的重要性。严谨对待病案的处理流程，基于《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》等法律条例，开展病案管理会议，在会议上强调医护工作者应加强对病案管理的重视[6]。其次，加速升级院内病案管理模式，健全各种规章制度。再次，为病案管理追加资金投入，用可靠的资金保障加大病案管理信息系统的建设。只有充分认识到病案管理的价值，才能在后续工作中有所作为。提升医院病案管理人员的素质。病案管理是一项兼具专业性、操作性、技术性的职业，要求从业人员具备娴熟的专业知识，同时要兼具责任心与耐心。人是工作得以推进的基本因素，要打造一直复合型专业的病案管理队伍，才能满足医院病案信息化建设需求。首先，在人员选聘时提高应聘门槛，对职业的性质进行详细描述，要求对口专业人才才能报岗。在笔试面试的审核中要综合考察应聘者对病案管理的操作能力以及耐心程度，毕竟面对数据庞大的资料库，每个碎片化的内容都值得注意。上岗前先进行充分的岗前培训，包括医院情况介绍、目前病案设置情况、医院病案管理的主要流程、病案管理注意事项等。其次，对在岗人员加强继续教育，此类教育可以分为两种：一种是针对储备干部的培养，密切观察日常工作中积极细心的员工，为他们提供高层次的培训教育，除了通常的病案管理知识，还应包括管理学和其他学科知识[7]；另一种就是普适性的教育，定期开展培训，针对阶段性病案管理出现的问题逐一排查解决。当然，这样一支队伍的建设不是一蹴而就的，需要长期的人才积累。提升病历质量。规范医护人员的病历填写工作，可做好以下几方面（如图2）：首先加强对医护人员的岗前培训和业务学习，实习医护人员和新进的毕业生要组织学习《病历书写规范》，医疗小事，既使是简单的书写记录也要做到面面俱备。医务科随时抽检医护人员的病案填写质量，用可靠的数据、真实的案例现身说法。其次，可建立三级病历质量管理体制，即：第一级由医院的科室主任、质控医生、护士长组成，主要负责本科室的病案质量，既起到监督抽查作用，也体现奖罚分明[8]。第二级由医院的行政部门组成，主要对病案进行定期检查，意在对第一级起到监督作用，便于早期发现问题及早解决。第三级由病案室的专职质控医生部分抽检，对经常不合格的科室上报院领导，通报批评；对长期坚持制作精致病案的要给予充分的物质奖励。在三级管理的层层把关下，把可能出现的危险扼杀在摇篮中，为提高病案管理质量奠定基础[9]。

病例【第三篇】

普外1科20xx年x月疑难病例讨论分析总结

为切实提高科室医务人员的临床诊断思维和技能，不断改进医疗服务质量，保障医疗安全，提升科室的整体医疗服务能力，对20xx－05－01日至20xx－05-31日普外1科疑难病例讨论分析总结如下：

1、为保证我科的疑难重症病例讨论程序化、制度化，所有我科的疑难病例，均需进行讨论。其他科室涉及我科相关专业的疑难病例，也可进行病例采集、分析、讨论。

2、疑难病例选择一般是指入院一周内未能确诊或治疗困难或疗效不佳、病情加重的患者 ，除组织科内讨论外、部分涉及多专业及多学科的患者，必要时报医务科，由医务科组织有关专家进行院内、外疑难重症病例讨论，同时也可应患者家属请求吸收院外专家参加。

3、本科疑难病例讨论由主管医师详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，以病例诊断、治疗为重点，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化，进行全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难。讨论参与者对患者病历、当前病情进行全面分析，针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论，讨论时各级医师能根据患者病情就自己所掌握的专业知识进行热烈的讨论和交流，发言踊跃，重点突出，不同意见能及时提出，经积极讨论后最终能拿出对患者最有益的治疗方案。最后由讨论会主持者归纳总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。讨论结束后由经管主治医师及时与患者及家属进行沟通，并告知会诊专家的意见，多能取得良好的结果。并及时记录讨论结果在科室保存的《疑难病例会诊讨论记录本》中。

…… …… 余下全文

病历【第四篇】

（一）实现档案无纸化办公

电子病历档案实现了无纸化办公，方便医务工作者查阅。1960年，美国电子病历EMR,1991年产生，国外早于我国的医院病历档案信息化建设。检查申请与结果的无纸化传递，降低医疗成本、缩短医疗时间，可以加快结果的汇报速度，病历电子化可以是实现病人信息随时随地可得，医生可以在任何有网络的地方查阅病人信息。

（二）病历档案信息化完整性，提高甲级病历合格率和医疗工作效率

建立医院病历档案信息化是计算机应用向临床发展的需要，将健康档案信息录入计算机化，它可以显著的提高医疗工作效率，为医生护士提供日常工作有力支持，辅助医师写病历，将医生从繁重的医疗文书工作中解放出来。解脱出来医护人员，集中精力关注病人的诊疗，通过模板书写的病历更加完整、规范，同时有利于医生更多精力用于自身的业务提高。提高病历规范化，避免了纸质病历的自由文本形式，采用病历档案信息化对提高病案质量电子病历，提供完整、权威、规范、严谨的病历模板，避免了书写潦草、缺项、漏项、模糊不清等常见问题。通过可行的电子病历技术途径整合各种资源，提高医院对病案质量的管理能力，通过统计、分析、预警、三级治疗评定等事前控制手段，能有效的提醒和督促医务人员按时、按质完成病历归档工作，提高甲级病历合格率。

（三）减少病历档案信息出错率，提高诊疗水平

计算机自动处理医嘱，减少了不必要的转抄工作，降低出错概率，避免严重的医疗事故，档案集中管理，数据化管理，减少空间，即使病人多，档案资料多，也可把门诊病人信息资料做到及时收集整理。

（四）加强病历档案质量提升，是确保医疗质量的重要环节，为医院管理服务

传统的医疗管理主要是终末式管理，也就是各种医疗指标在事后统计出来，然后再反馈回医疗过程管理，而这样的管理相对滞后，电子病历档案的实施使得各种原始数据可以在医疗过程中及时地采集，形成管理指标，并及时反馈，达到控制的目标。

（五）病历档案信息化为国家医疗宏观管理提供了丰富的原始数据库，为医疗科研教学提供第一手资料

从宏观医疗管理服务，在医学统计、科研方面，通过病历档案信息化平台不仅可以快速检索各种病历，而且把医学统计做到非常的简单快捷。通过病历电子版原始数据的积累，临床和科研人员从中获得丰富的知识和经验，在循证医学上有重要的意义。

（六）提高医疗纠纷举证能力

病历是具有法律效力的医学记录，为医疗事故鉴定、医疗纠纷争议提供医疗行为事实的法律书证。较为全面、清楚的提供规范的病历记录，维护医院和医务人员合法权益。

（七）病人信息达到异地共享实现远程会诊

随着远程医疗的快速发展，有效集成区域，集中控制数据，快速实现共享，一站式管理，进行远程会诊。在共享病人的全部信息同时，也避免检查的重复性，避免浪费，获得授权者在任何地方、任何时候都可以调阅病人的保健信息系统。减少某一医生依赖对某一局部的症状孤立或片面的诊断，不同的医院也可以共享病人信息，使诊疗工作更加简便和快捷。根据医院病历档案的特殊性，医院拥有病人信息资源，对稳定和扩大病源提供支持，病历档案信息化为患者提供长期的健康记录，快速检索，为医务工作者的决策提供更多的病史参考资料，提高患者对诊断的认可度，确保医疗质量和病历质量，大大减少医疗差错和事故。

（八）病历档案信息化统计，有助于发现疾病暴发或生化袭击为建立公共卫生事件预警系统的功能，提供了资料库的支持。

二、医院病历档案信息化管理中存在的不足

受到各方面经济条件因素的影响，加上对人民健康信息保存的重视不足，我国的病历档案信息化起步较晚，跟国外仍有较大的差距，对于病历档案信息化在我国的发展，存在以下瓶颈。

（一）电子病历档案的安全性不强

病历档案的安全问题是医患双方共同关心重视的，病历记录了患者的病情和整个诊疗过程，是患者的个人隐私，其内容具有法律效应，但由于个别人员的法律意识淡薄，病历档案资料的保存中易出现修改，泄密等情况。

（二）信息化系统存储硬件、软件不够完善

电子病历不易管理和保存，有电子漏洞的存在，同时网络病毒和网络安全是对医院病历档案信息最大的威胁。电子病历以数据库的形式进行存储，这些信息的存储管理是以支持日常业务管理为目的，对数据库效率和容量管理方面也要提出一定的要求。信息的处理量和信息的交叉使用对信息的硬件、软件要求更高。

（三）电子病历档案的法律效力

目前尚未得到法律足够的认可与保障电子病历档案容易更改且不留痕迹的特点，对其安全性没有统一的法规，对病历的所有权授权范围没有统一明确的界定，尤其在处理医疗事故的时候，举证倒置制度的实施，医患双方围绕病历举证的真实完整性将会引发更多的医疗纠纷。这也是医疗病历档案资源的特有性。

（四）电子档案管理标准存在差异

电子病历档案所涉及的部门比较多，所执行的电子病历档案管理要求不一致，电子病历档案的整合紧靠档案室无法独立完成，受制约因素比较多，在电子文件收集、整理、归档、信息处理每个环节都要涉及，建议一套统一可行的电子病历档案管理制度势在必行。

（五）档案信息化管理人员业务能力不强

医院病历档案管理人员学历知识能力参差不齐，在计算机应用及自然科学基础知识等需要得到及时地补充，对现代化信息档案理解也不够充分。

三、讨论及建议

档案信息化建设是一项复杂的系统工程，通过对医院病历电子档案利弊探析，到底医院病历档案信息化能走多远，能多有用，能用多久，能存多久，该怎么管，有谁来管？需要根据实际情况，逐步完善电子档案信息化。

（一）正确处理纸质档案与电子档案管理的关系

电子和纸质病历档案统一管理，既要重视传统纸质档案技术的保留和改造，也要强化档案信息化管理观念，两者合并使用，确保医院病历档案信息的完整性，建立一套完整的统一档案管理制度，为医患双方保（)驾护航。

（二）注重电子档案管理人才的培养

档案信息的内容数字化，文、档处理一体化，需加强培养一批电子档案管理人员，这是当务之急。许多国家的实践证明，对电子文件的“单套制”归档需求已经是一件“刚性需求”。国外发达国家逐步或已经实现了电子文件的“单套制”归档管理模式，对我国来说是迫在眉睫。培养出档案管理需要的复合型人才，以满足医院档案信息化建设的需要。

（三）完善信息化设施建设是实现档案信息化建设的基础

重点抓数据库建设，数据库是存放信息资源的仓库，是整个计算机信息网络的核心，网络安全将成为影响档案信息化管理的主要问题。档案信息的上网管理及其安全性，可靠性等问题，日益突出。制定严格的档案信息化安全保密制度，强化从业人员的安全保密意识和安全防范技能。

（四）档案管理提前介入为档案质量控制提供保证

信息化建设的培训和信息化管理意识提升，打破原有的思维模式，树立档案信息化观念，对信息化档案的管理奠定基础。同时加强电子档案的伦理道德意识。

（五）建立医院档案信息一体化管理模式是实现规范化管理的根本

档案管理落实到每一个环节，层层递进，保证电子文件的形成部门、档案部门、计算机与信息管理部门三结合的方法，确保档案信息化管理不露项，合理配置与科学管理，强化体制变革问题，将档案信息化管理上升到国家战略管理的层面，统一制度、统一规范、统一要求、实现电子公文处理程序化、标准化、制度化。

（六）病历档案信息化开发利用