手术病例报告【最新4篇】
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手术病例报告【第一篇】
感染管理办公室的计算机与医院的HIS系统联网，编制有关医院感染信息查询、报告、统计程序。
(一)查询功能
利用计算机网络系统根据医院感染发生的条件、特点编制相应的多项查询功能。可查询所有医院感染相关信息，对医院感染情况进行动态监测。1.重点病人查询——可查询任意时间段的病危、病重病人、抢救病人、特护病人、一级护理病人、手术病人(由于有手术室每日对手术相关信息的录入，使之能够及时查询手术名称、手术医师、麻醉方式、手术所用时间、手术间、是否急诊手术等信息)、重症监护病人。2.单项医嘱查询——可查询任意时间段的与医院感染密切相关的任意一类长期医嘱或临时医嘱，如对于侵袭性操作病人的查询可点击：留置尿管、气管插管、气管切开、辅助呼吸机呼吸、深静脉置管、血液透析、各类引流等医嘱而迅速查到。对进行病原菌培养病人的查询可点击：咽拭子培养、分泌物培养、细菌培养、痰培养、尿培养、便培养、血培养、导管培养等医嘱等而迅速查到。对进行手术的病人的查询可点击手术后医嘱而查到。对请会诊病人的查询可点击请某科会诊医嘱查到，如查请呼吸科会诊的病人，可从一个侧面了解是否有呼吸道医院感染病人。3.使用抗菌药物的病人查询和病人医嘱中使用抗菌药物查询：可显示使用抗菌药物病人的相关信息。4.全院床位浏览查询：可显示住院病人中任一病区的任一病室内某一床号所住病人姓名。5.体温单项目查询：输入任一体温数值段后，可显示出此数值段的病人，点击任一病人后可显示其全部的体温单。6.住院病历查询：输入任何一位病人的住院号即可查询到此病人的相关信息如：历次出入院时间及出入院诊断；病程记录、长期及临时医嘱等。7.入院病人、在院病人、出院病人信息查询：可查询任意时间及科室相关病人信息。8.手术申请单查询：可查询临床申请手术情况的信息，点击某一条即可显示某一张手术申请单。9.检验之星：可查询到检验科的各类检验结果，通过检验科功能划分可迅速查询某一时间段的体液室、生化室、免疫室、微生物室等的检验结果。
(二)网络报告及统计功能
1.医院感染网络报告：发生医院感染病例的科室医生通过网络直报功能可方便地进行医院感染病例的报告，医院感染专职人员随时进行审核后保存；对于已开具出院医嘱的医院感染病例如未报告则不能补报，可督促临床医生对医院感染病例的及时报告。2.统计：可自动统计某一时段全院及科室抗生素的使用率，二联率、三联率；某一时段全部住院病人或某一科室抗菌药物使用排位、用量；全院及科室医院感染发病率；医院感染部位发病率等。
二、进行医院感染病例监测
1.医院感染的前瞻性监测和预测
专职人员每日利用上述查询功能，可及时掌握住院病人医院感染发病的动态情况，不但能及时发现医院感染病例及其有关危险因素，及时发现医院感染的聚集性发生和暴发流行，而且可以监督和提示临床科室的医院感染病例的报告。如：监测有无真菌性医院感染，可通过“病人医嘱中使用抗菌药物”的查询功能，输入常用抗真菌药名后，即可显示使用者名单，从而查询到相应医嘱，如果在此前应用过抗菌药物，有可能发生了二重感染，可进一步查看病程记录和进一步向主管医生了解情况确认。如：通过对单项医嘱“分泌物培养”的查询，当显示此医嘱的病人为手术病人时，有可能发生了手术切口感染，可根据其他查询功能进一步监测从而确认或排除是否发生医院感染。如：利用“全院床位浏览”查询功能，可帮助专职人员有效监控各病区特殊耐药菌感染的隔离工作以及有无相关接触传播。
2.医院感染现患率调查
利用上述查询诸多功能，可轻松完成任一时间的医院感染横断面调查工作，不但可以省却临床科室对其多项调查内容的填报工作，而且还能保证调查内容信息准确。在参加连续二年的北京市二、三级医院医院感染现患率调查工作中收到良好效果。
3.专项监测
①通过使用“手术申请单的查询”功能可方便地监测到临床医生对择期手术病人术前血液检查完成情况，以及特殊感染病人手术通知单的填写情况。②利用“使用抗菌药物的病人查询”功能可方便地监测I、II类手术的围手术期预防性使用抗菌药物情况(用药时限、用药级别等)。③目标性监测 通过对手术病人的相关查询功能(术者、手术时间、切口种类、麻醉方式、是否急诊手术)结合手术切口感染病例可进行手术医师感染专率的目标性监测；通过单项医嘱中使用呼吸机病人的查询功能结合肺部感染病例可进行呼吸机相关性肺炎目标性监测。
三、消毒灭菌效果及环境卫生学监测的监控
检验科微生物室通过对全院各科室各类生物监测检测结果报告的及时录入，使感染管理办公室能实时监控临床科室尤其是重点部门重点环节有无异常情况发生，进而采取有效的控制、干预措施。
四、提示功能
可对临床医生在开具抗菌药物医嘱时进行一、二、三线抗菌药的分线提示。
病例分析报告【第二篇】
关键词 脑血管病 院内感染 临床分析
资料与方法
一般资料：全部患者均经头颅CT检查，其脑血管病诊断标准符合中华神经科学会1995年修订的“各类脑血管疾病诊断要点”[1]。年龄60~85岁，平均岁。男80例，女32例，男女比例5∶2。其中脑出血35 例，脑梗死70例，蛛网膜下腔出血7例，合并有球麻痹25例，合并有意识障碍8例，导尿治疗15例。有高血压病史58例，有糖尿病病史25例，冠心病病史22例。
调查方法：采用回顾性调查方法系统全面查阅病例，经2人以上确认为感染及部位，填写所设计的感染调查表。
诊断标准和治疗情况：以全国医院感染监控系统规定的《医院感染监控指南》为依据。112例病人全部接受正规的急性脑血管病的治疗方案和抗感染治疗。
结 果
医院感染发生情况：①医院感染主要发生在病情较重、卧床、有意识障碍、球病人；②感染部位分布见表1。其中，呼吸道感染80 例，占 %。包括下呼吸道感染75例，占 %；泌尿系统感染28例，占25 %；肠道感染4例，占 %。③下呼吸道感染病原菌分布见表2 。下呼吸道感染75例中25例做细菌培养，发现以革兰氏阳性细菌为主。最多见的感染细菌为肺炎克雷伯菌，其次是表皮葡萄球菌和白色葡萄球菌。
二重感染发生情况：有10例患者合并真菌感染，占%。其中，口腔霉菌感染5例，肺部霉菌感染4例，肠道霉菌感染1例。
讨 论
院内感染发生的原因：①老年人器官储备能力差、免疫力低，在应急时易并发感染 。急性脑血管病多见于老年人，老年人的器官随着年龄的老化而衰退，患者多有多器官的慢性疾病如高血压、心血管病、慢性支气管炎、糖尿病等，在急性脑血管病的应急下，导致系统器官功能减退，免疫功能低下易造成外原性感染。②肺部感染是最常见的院内感染：本文中肺部感染占%。这可能因为呼吸道为机体的门户与病外界接触机会最多，感染的机会最多，而且患者在免疫功能低下时呼吸道黏膜细胞表面的纤维连接素丧失使细菌粘附定植而引起感染，加上病人卧床肺底肺泡受压，球麻痹排痰不能，以及食物的误吸误咽导致肺内感染[2]。③饮食不卫生增加肠道感染机会：由于鼻饲、饮食卫生未注意，易致肠道感染。本文%的肠道感染，只要加强饮食卫生的护理，是可以避免肠道感染。④导尿、卧床增加尿路感染的机会：虽然导尿增加尿路感染的机会，但本文中导尿治疗15例，而发生尿路感染的25例，这可能还与病人卧床，外引清洁不好有关，尤其是女性患者。⑤抗生素的应用导致合并二重感染：本文中10例病人发生二重感染，一方面与老年人免疫力低下，加上球麻痹感染不宜控制，抗生素应用时间长或联合应用抗生素有关。
感染部位：本组资料显示最常见的细菌感染部位是呼吸道，多为下呼吸道感染，泌尿道和肠道也是感染常见部位。合并真菌感染患者中，口腔和肺部是常见的发病部位。
常见病原菌：资料显示有感染高危因素患者的病原菌为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌肠杆菌属、肺炎克雷伯菌等[3]。本文下呼吸道感染75例中25例做细菌培养，发现以革兰氏阳性细菌为主，最多见的感染细菌为肺炎克雷伯菌，其次是表皮葡萄球菌和白色葡萄球菌，也支持这一点。患者发生院内感染，而在痰检结果未出结果时，临床经验上应首选抗革兰氏阳性细菌的广谱抗生素，有利于感染的控制，尽快、近早做痰培养和药敏实验，更能有针对性选择抗生素，有利于缩短病程，减少二重感染的发生。
防止感染的措施：对于急性脑血管病的病人必须实行保护性措施，如净化空气，减少探视，加强生活护理，勤翻身捶背，严格无菌操作，做好皮肤、口腔、尿道外口、肛周的清洁护理；有误吸误咽的及早给予鼻饲治疗，减少误吸误咽的途径；加强支持治疗，有针对性的治疗各种感染，防止滥用药物。加强医护人员医院感染监测意识，提高医护人员的素质。
参考文献
1 中华神经科会，中华神经外科学会。各类脑血管病疾病诊断要点。中华神经科杂志，1996，29:379
手术病例报告【第三篇】
[关键词] 消化道出血； 淋巴管瘤； 内镜下手术识别
[中图分类号] [文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-04-261-01
1 病例报告
患者，男性，47岁。因“反复黑便半年，加重2月”入院。半年前无明显诱因下出现解黑色大便，成形，每日1～2次，具体量不详，无腹部不适，无恶心，无腹痛腹胀，无头晕、黑，无消瘦发热，当时未予重视。入院2月前无明显诱因下上述症状加重，在外院查胃镜：胃黏膜贫血相，疣状胃炎；结肠镜：乙状结肠息肉，大小约，有蒂，表面光滑，无充血糜烂。给以“PPI”类药物治疗上述症状无好转，仍有间断黑便，2010年05月10日患者因再次便血急诊至我院，查血红蛋白63g/L，大便潜血（++），予止血、补液扩容、输血等治疗后病情稳定，为进一步诊治入院。既往否认肝炎、结核病史，否认药物过敏史，否认手术外伤史。体格检查：精神差，全身皮肤未见黄染，眼结膜及口唇苍白；浅表淋巴结无肿大；两肺呼吸音清，HR86次/分，心律齐，未及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未扪及包块，肠鸣音正常。
检查
辅助检查：血常规：WBC /L RBC /LHb58g/LPLT180x109/L；大便潜血（++）血肝肾功电解质：正常。血AFP、CEA、CA125、CA199均正常；APTT、PT正常。
内镜检查：
胶囊内镜所见：如图1-2所示（描述所见）
图1（胶囊内镜，空肠血管畸形）
图2（胶囊内镜，十二指肠降段增长性病灶伴出血）
．推进式小肠镜所见：如图3所示（描述所见）
图3 推进式小肠镜进镜幽门下约70cm处空肠见一增殖性病变，长约，呈分叶状，占据肠腔1/2，表面弥漫性雪花样小点，质地脆。病理诊断：空肠粘膜慢性炎症伴淋巴管瘤。
内镜活检病理结果： 2010年05月19日：病理空肠粘膜慢性炎伴淋巴管瘤，予止血输血营养支持等治疗后，转至外科手术治疗。
静吸复合麻醉下，行小肠肿瘤切除术：近端空肠距屈式韧带50cm处，可见一肠壁增殖性病灶，质软，直径约4CM，浆膜面有充血（如图4所示）。术后恢复良好。术后病理结果提示（图5，将图片中内容在此描述而不置入病理报告图片）
图4（手术切除标本）
图5（病理标本）
2 讨论
淋巴管瘤（lymphangioma）是一种临床罕见的疾病。1961年有Waldmann首次报道，以后也应个案的报道。按照wcgner分类方法，淋巴管瘤分为单纯性淋巴管瘤，海绵状淋巴管瘤，囊状淋巴管瘤，小肠淋巴管瘤，它由内衬内皮细胞的淋巴管、结缔组织及纤维性间隔构成的良性肿瘤，其腔内无血液成分，其内皮细胞缺乏Ⅷ因子相关抗原。小肠好发海绵状淋巴管瘤[1]。
每12000个出生者中发生1例，占小肠肿瘤的%-%。临床表现：多数病例无症状，偶有以肿瘤为前端的肠套叠和消化道出血。
镜下表现：内镜下可见黄白色或灰白色有透明感的黏膜隆起增殖性病灶，表面弥漫性附着雪花样小点，如用活检钳子压迫易变形；较大肿瘤可呈粗大结节状，周围平坦的黏膜可见散在或弥漫性白色小点。治疗如并发肠套叠、腹痛及出血等临床表现时可行手术切除[2]。
预后：尚无淋巴管瘤恶性变报告，预后良好。
参考文献
[1] 临床消化病杂志，2007，19（2）：80-82.
病例分析报告【第四篇】
[关键词] 颅锁骨发育不全综合征； 常染色体显性遗传； 突变
[中图分类号] R [文献标志码] B [doi] / 颅锁骨发育不全综合征（cleidocranial dysp lasia，CCD）是一种累及骨骼和牙齿的常染色体显性遗传性
疾病[1]，具有明显的家族聚集性，男女发病率无明显
差别，临床发病率约为1∶1 000 000。CCD常见的临床症状有：囟门闭合延迟，颅骨缝增宽，锁骨钙化不良、缺失，锥形胸，耻骨联合增宽而致骨盆发育不良，身材矮小等；口腔表现常见上颌骨发育不足，有多生牙，乳牙滞留，恒牙萌出延迟等[2-4]。济南市口腔医院遇到一家系两例CCD患者的病例，经先证者查证法后对该家庭CCD患者进行了全面系统的检查，现予以报道。
1 病例报告
先证者，女，29岁，2010年6月因“牙齿不齐，咀嚼困难”到济南市口腔医院修复科就诊，要求修复上下牙列缺损。
先证者身高153 cm，体重46 kg，神志清，合作，智力正常。颅骨和面部比例失调，头大面小，前额及顶部突出呈方形，前囟门未闭合，从额部到枕部中线区有明显凹陷；面中部发育不足，凹面型，眶距增宽；上颌骨及颧骨发育不足，下颌骨发育相对正常（图1）；肩部窄小，胸部呈圆锥形，锁骨短小，仅在近胸骨处可扪及，双肩下垂并可在胸前并拢。口腔检查：反，混合牙列，恒牙仅16、17、26、27、36、37、46萌出，51～55、61～65、71～75、81～85滞留，11～15、21～25、31～35、41～45未萌，65、71～73、75、81～83、85松动Ⅱ度（图1）。
口腔X线检查：11～15、21～25、31～35、41～45、18、28、38、48埋伏阻生，滞留乳牙牙根未见明显吸收，双侧髁突、喙突尖细（图1）。
全身骨骼X线检查见图1。1）头颅正侧位片：头颅增大，增宽，前囟门未闭合，颅缝增宽，并见多块缝间骨，双侧上颌窦发育较小；2）颅骨后前位片：在后囟和人字缝之间可见多个缝间骨；3）胸片：双侧肩胛骨较小，呈翼状，位置下垂，双侧锁骨肩峰端部分缺如，脊柱侧弯畸形；4）骨盆：耻骨联合间隙增宽，骶髂关节轻度增宽，双侧股骨颈变短；5）手：第2掌骨过长；6）足：跗跖关节畸形，间隙变窄，2、3跖骨近端发育不良，第3楔状骨缺如。
用先证者查证法，对家系各成员进行全身健康状况及口腔专科检查。通过临床检查发现，先证者母亲也为CCD患者。先证者母亲：身高150 cm，体重47 kg，智力正常，临床表现及X线表现与先证者相似。其中，颅骨后前位片可见颅缝增宽，未见缝间骨，胸片示双肩关节半脱位，肋骨倾斜度加大（图
2）。家族谱系图见图3。
向先证者介绍各种修复方案，患者选择拔除松动牙齿，基牙根管治疗，磁性附着体覆盖义齿修复。修复效果见图4。
2 讨论
CCD致病基因是成骨细胞特异性转录因子Runx2基因，该基因定位于染色体6p21[5]，该基因的错意表达、基因插入、缺失或者移码突变等都是造成CCD综合征的重要原因[6]。CCD呈常染色体显性遗传，有
很高的外显率和不同的表现型，轻症仅有牙齿异常，严重者表现为全身骨质受累[2]。本研究家系中母女两人受累，家系其他成员表型正常，考虑基因突变为突发性，突发后呈常染色体显性遗传。
典型CCD根据患者的典型面容、咬合关系、X线片检查以及全身情况即可诊断，X线检查方法为确诊的主要手段。CCD需与以下疾病相鉴别。1）佝偻
病：佝偻病所显示的方颅、囟门闭合延迟、锥体及骨盆变形有时与该病相似，但前者无锁骨发育障碍，且经抗佝偻病治疗后迅速好转。2）软骨发育不全：软骨发育不全为全身对称性软骨发育障碍，骨骼纵向生长缓慢，而横向生长正常，故管状骨粗短，但膜化骨不受累。3）克汀病：虽也显示为颅骨发育滞迟，颅缝增宽，并见缝间骨，但无锁骨、坐骨、耻骨的缺损及骨化中心延迟等。4）成骨不全：主要表现为骨脆易折及骨痂形成过盛，有时伴有不同程度的蓝巩膜、听力障碍等，也可见囟门及颅缝闭合延迟、缝间骨等。5）与外伤有关的锁骨部分缺如畸形
等，询问病史将不难进行鉴别。但对于轻症特别是仅有牙齿萌出异常的患者临床诊断困难，检测Runx2基因可以进行基因诊断。由于本病目前尚无确切有效的治疗手段且外显率高，即使检测基因发现有突变位点也无好的治疗方法，因此目前CCD患者愿意进行抽血基因检测的比例很少，尽管有约500个独立的CCD患者家族经过突变检测的筛选，但是此疾病致病基因的筛选和验证分析工作还远远不够，新基因位点的鉴定将为探讨CCD致病机制的分子遗传学机制打下坚实的基础。已发现CCD的患者应进行遗传咨询，通过产前诊断发现携带致病基因的胎儿，以便及时终止妊娠[7]。
对CCD患者目前并无确切有效的治疗方法，对于处于生长发育期的患者，可以采用正畸的方法进行治疗，必要时拔除滞留乳牙，减小恒牙萌出的阻力，或者采用牵引的办法帮助恒牙萌出。对于骨缺损导致的鼻梁塌陷等可采用整形外科手术的方法进行骨移植，恢复患者的容貌，对缺失牙齿可采用种植或活动义齿等方法来进行修复。总之，对于CCD患者需要多学科联合修复治疗。
[参考文献]
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tics[J]. J Med Genet， 1999， 36（3）：177-182.
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