实用漏执行医嘱原因精编4篇

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漏执行医嘱原因篇1

漏执行医嘱的整改措施

篇1：护理不良事件整改措施

篇1：护理不良事件成因分析及改进制度

护理不良事件成因分析及改进制度

一、护理不良事件主要成因分析

1．查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。

2．不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

3．药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。

6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

二、护理不良事件的改进措施

1．严格执行护理三查七对制度。

.2．严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。

3．加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。

4．定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。5．各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

6．严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

7．定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。

8．严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

9．提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。

资料

10．学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。

11．护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。篇2：20xx年上半年护理不良事件可持续改进 20xx年上半年护理不良事件可持续改进

一、项目小组成员：

组长：张小梅

副组长：马涛

组员：朱育明、李春玲、杨跃敏、张莉、边绍明、任霞、曾娅、张淳、王德敏等。

二、问题程述：

20xx年上半年（1-6月）共发生护理不良事件20例，其中职业暴露5例占25%，漏用药3例占15%，跌倒/坠床3例占15%，用错药3例占15%，医嘱执行错误2例占10%，管道滑脱1例占5%，输血反应1例占5%，输液反应1例占5%，其他1例占5%。

二、原因分析：

项目组成员从各个方面去寻找导致护理不良事件发生的可能原因。确定主要原因：

1．核心制度执行不严，尤其是查对制度和交接班制度。

.2．未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。

3．护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验对病情变化不能及时判断和反应。.4、护理人员未严格执行护理核心制度、未严格执行输血“三查八对”。

5、护理人员巡视病房不及时，发现问题未及时处理。

三、

改进措施：

1、加强护理核心制度学习，严格执行各项核心制度。

2、科室加强专科健康指导，对置管病人要详细讲解置管的重要性及注意事项，教会或协助病员带管翻身，防止导管滑脱。

3、做好高危病员跌倒/坠床的评估，评分>45分或高龄病员应采取相应的预防措施，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床。

4、科室加强职业暴露防护措施的学习，增强护士的自我防护意识。

5、科室做好高危药品管理工作，要求每位护士严格掌握高危药品的使用原则。

6、培养护士的沟通技巧，护患之间、医护之间建立有效地沟通。

7、加强优质护理、使各项护理措施实施到位，健康教

资料

育达到预期效果，防止不良事件发生，降低护理风险。

8、提高护士综合素质，培养护士对病情分析判断能力，加强责任心，加强业务学习，培养爱岗敬业的工作作风。

9、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

10、科室引起高度重视，组织学习护理安全相关知识，强化护理风险管理，分析关键点。加强簿弱环节的管理，加强检查力度，加强督导，特别是对重点环节、重点人员、重点时段加强督导。篇3：20xx年度护理不良事件成因分析报告

20xx年度护理不良事件成因分析报告

20xx年度全院所有护理单元上报不良事件共39件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。具体情况报告如下：

一、20xx年度护理不良事件分类汇总情况

图表1 20xx年度护理不良事件分类情况图表2 20xx年度护理不良事件分类占比情况

从图表1-2可以看出：20xx年度各部门上报的共39例护理不良事件中，前四位是 用药错误、业务技能低下、针刺伤、非计划拔管、另有3起跌倒坠床事故发生。根据统计本年度的护理不良事件较上年度下降了 %。（20xx年

.度共上报不良事件83起，20xx年度为39起）图表320xx年度护理不良事件环比情况从图表3可以看出：20xx年度护理不良事件与20xx年环比有较大幅度下降，尤其在用药错误、检查延误、非计划拔管、业务技能水平低下几方面下降幅度最大。

二、20xx年度护理不良事件发生时间特点

图表4 20xx年度护理不良事件发生日期特点

图表5 20xx年度24小时内护理不良事件发生例数情况

从图表4-5可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周之内以周四和周五为不良事件发生的高峰日，分别为27.%和17%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00～10：00，共发生21件不良事件为高发段，占全年24小时不良事件发生的百分比为%。根据原始上报资料进行统计分析，用药错误针刺伤多发生在治疗比较集中的上午8：00～10：00时，下午14：00～16：00时。

三、20xx年度护理不良事件发生的人员工作年限特点

图表620xx年度护理不良事件发生人员工作年限分布情况

图表720xx年度护理不良事件发生人员能级分布情况

从图表6～7可以看出：20xx年度发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生不良事件的人员主要以工作1-2年

资料

内的护士为主，总占比为%，工作3-5及工作6-10年内发生的比例比较接近。发生护理不良事件的能级分布，以n1级护士为主，n1级护士发生不良事件的比例占43%，n2及n0护士也是不良事件的高发人群。其中低年资护士主要是发生用药错误、针刺伤、业务技能水平低下导致的差错事故。

四、20xx年度主要护理不良事件原因分析及整改措施

（一）用药错误主要原因分析及整改措施

7例用药错误中，集中发生在治疗护理高峰时段，上午8：00～10：00时之间。图表7 20xx年度用药错误主要原因分析

主要整改措施：从以上2图可以看出：本年度用药错误的主要原因，查对不严格，未按要求真正做到“三查七对”或查对方法不正确，医嘱处理流程不规范，应该请第二人核对的时候未进行核对，部分低年资护士对新药知识不了解，导致药物加错，服药方式错误。其中查对不严格和医嘱处理流程不规范属于引起用药错误发生的a类因素，是引起本年度用药错误的主要原因，作为重点改进内容。20xx年12月12日11时10分我院肿瘤外科发生一起严重用药错误事件，一位n0级护士给一位术后23天即将出院的直肠癌患者病人发放高锰酸钾片剂过程中并未告知其用药方法（该药虽包装成片剂，但实为外用坐浴用药，且包装盒上有红色“外用”字样），导致病人把此外用药口服了，所幸发现及时，经积

.极洗胃、导泻急救处理，病人未发生严重不良反应。改进措施：

1、合理排班，加强治疗高峰时段的人力配备及护士长现场管理和控制，护士长切实做好五查房，并关注重点时段的工作质量。

2、严格医嘱执行制度，有疑问的医嘱必须问清后方可执行，不得执行有疑问的医嘱。3、加强查对制度落实，严格执行“三查七对”，规范医嘱执行流程。篇2：执行医嘱错误鱼骨图

凉山州第二人民医院内一科医嘱查对质量

管理与持续改进

事件回顾：11月？日 早上主班叫我给28床苏勇抽合血，抽完血送到血库配血。11点我去血库取血，和血库医生双人核对完，回来和高年资护士2人床旁双人核对后给病人输血。输完血我并未仔细的看，直接就在电脑上把临时医嘱执行了。

发现问题：

执行医嘱不仔细

成立改进小组：

组长：a

组员：b、c、d、e

现行的遗嘱执行流程：a

资料

↓ b ↓ c ↓

执行医嘱错误鱼骨图原因分析

制定改进计划（plan）1、执行医嘱不仔细

2、改善医嘱执行错误对策分析

3、设定改善目标 实施计划（do）

1、加强“三基三严”培训，落实“三查八对”制度：以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过专家授课、培训系统等手段，提高业务技能。

2、由科教科与医务科组织培训，并进行考核：组织全院医生进行《护士条例》培训，并进行考核，对不合格者再次进行培训，直至合格，并要求科主任、护士长加强医嘱执行流程的管理。

3、成立规范化操作管理小组，每周均组织人员对科室医务人员进行规范化操作考核。

检查评估实施结果：

计划的实施并持续改进：

继续改善对策：（时间20xx年x月x日---x月x日，监测时

间段）

1、坚持医生、护士的在岗教育及继续教育和轮转制度，坚持“三基三严培训考核；

2、跟进操作流程监管，加强监控；

.3、不定时进行操作流程考核，规范考核奖惩制度。3：医嘱处理错误

医嘱处理错误（1）： 问题

应当采取哪些措施可以避免医嘱漏处理：

医嘱转抄错误（1），问题如何避免医嘱转抄错误：

讨论：1、强化医嘱查对制度，严格执行3查7对，坚持2人核对。转抄医嘱后要再次核对。责任明确，分工有序。

2、医生开出的医嘱按规定放置，避免乱放。

3、护士长严格管理，执行医嘱大查对制度。强调工作纪律，工作时间集中精力，杜绝工作纪律松懈的现象发生，以防止责任差错的发生。

4、结合科室的实际情况制定出切实可行的医嘱处理--执行--转抄流程。

5 ,处理医嘱程序化，并严格执行。

护理差错1、问题采取哪些措施可以避免医嘱忘记在治疗单上停止错误的发生

出现青霉素过敏的主要处理措施有哪些

讨论 严格执行医嘱处理程序，认真执行医嘱查对制度，详细询问有无过敏史，在治疗室?病床前?病历等醒目处标识清楚，并固定班次负责。

青霉素过敏的主要处理措施：立即停止用药，改换输液

资料

器及输入生理盐水，迅速建立静脉通道，出现过敏性休克者立即给予肾上腺素1毫克肌注、皮下注射或者静脉注射，吸氧，心跳呼吸聚停者立即给予心脏兴奋剂、呼吸兴奋剂静滴，并给予除颤、胸外按压、人工呼吸，及呼吸机的应用，必要时给予营养心肌及脑细胞药物，头部置冰块等保护脑细胞的措施。

护理差错2、问题你如何从这起输血错误中接受教训

你认为怎样做可以避免此类输血错误的发生

讨论 输错血是十分严重的护理责任事故，后果是以危及患者的生命为代价的，因此，护士在输血操作中，要加强责任心，严格执行输血查对制度，认真核对输血单血型和条形码及输血袋上的血型和条形码是否一致，认真核对受血者的床号、姓名，做到准确无误，方可输入。核对时要二人复读核对。

不良事件1、问题 怎样交接班才能及时发现病人不在病房内

发现病人走失后你应该怎样处理

病人走失后的应急预案有哪些

讨论：严格执行交接班制度，坚持床头交接班，认真核对在床患者的床号、姓名，巡视时确定患者确实在床，确认不在床患者的去向，发现患者走失后，首先确认患者离开病房的时间，然后立即通知值班医生协助，联系家人，尽快

.寻找。通知医院总值班、医院保卫科协助寻找，确保患者安全。

不良事件2、问题 怎样早期发现患者猝死前的先兆

突发猝死的应急措施有哪些

讨论 认真执行护理病房巡视制度，按护理级别及时认真巡视患者，尽早发现病情变化，特别对容易发生猝死的患者要多巡视，告知家属相关护理知识。发现患者猝死时立即通知医生，就地抢救，给予胸外按压、人工呼吸，便抢救便呼叫其他医护人员，增援人员到达后，继续抢救，如果患者猝死与走廊等病床以外的场所，应尽快把患者抬至硬板床上，搬动期间不可停止抢救，同时就快将患者运回病房，继续抢救，直至病情稳定为止。

不良事件3、问题

你如何做才能早期发现病人的精神情绪变化

发现后应怎样处理

发现跳楼后当班护士应怎样处理

不良事件4、问题跳楼自杀身亡 讨论

如何能发现病人有自杀倾向

发现后怎样处理

采取什么措施可以避免此类事件的发生

讨论 特殊病人特殊对待，按时巡视病房，对于有特

资料

殊心理变化的患者，重点巡视并给予重点交接班，并要求家属患者签字。多于患者及家属沟通，了解患者精神及情绪变化的第一手信息，发现患者情绪不稳时，及时给予疏导，告知患者家属注意观察和加强看护，通知医生，及时做好家属的工作，客观真实记录患者的心理及情绪变化。如果发现患者跳楼自杀时，当班护士立即通知医生查看患者伤情，通知科主任护士长请求帮助，抢救患者，如果是高层跳楼已故患者，立即通知院领导、保卫科等相关科室，协助解决患者的尸体及善后工作。

护理投诉1、问题 进行套管针穿刺前我们那些工作没做到位

穿刺失败后怎样想病人解释

怎样处理并人不满意情绪

怎样避免纠纷升级而制止病人向上级投诉

讨论进行套管针穿刺前向患者及家属宣教工作要做到位，要对患者的病情、治疗有一个全面的了解，从经济与病情需要多方面衡量留置静脉针的必要性和可行性，以免造成案例中出现的头一天留置针，第二天患者出院的被动局面，引起患者的不理解。宣教后要求患者或家属签字认可。

穿刺失败后应该及时、诚恳的向患者及家属解释失败的原因，以及再次穿刺成功的几率，增加患者配合的信心。

对患者的不满意情绪，要进行及时的化解，了解其根源，.进行充分的沟通，明白患者的要求，要让患者的不满意情绪尽早消灭最小范围内，尽可能的避免矛盾的扩大和升级。在平时的工作中，注意积累经验，善于观察和

总结

工作中容易造成患者不满意的语言和行为，尽可能的把工作完美化，在繁忙的工作中，要尽可能的美化自己的语言与行为，其实美化言行也是你工作尽善的一方面，否则，工作的辛苦掩盖不了你语言的过失，甚至会使你劳而无功。如果纠纷不可避免的发生了，就要尽可能的避免其升级，因为不同级别的领导同志都负有不同的工作职责，没有那位领导会坐在办公室里无所事事，因此，每个人都应该各尽其职，而不要因为自己工作的缺失给别人增加工作负担，所以要尽可能避免矛盾升级，尽可能避免患者的投诉。

护理投诉2、3 问题

怎样防止失效药物用于临床

发现失效药物输于病人后应怎样处理

讨论

防止失效药物用于临床的第一步在药房，在医药尚未分家的情况下，作为自己医院的药房，对于储存失效药物又发放于护士，负有一定的药品管理责任，和职业道德责任，医院药品科室应该加强管理和处罚力度。其次的责任是取药护士和治疗护士，要严把临床用药的质量关，对近期失效和过期药物严禁使用，对大输液、生物制剂、贵重药品、液体类药物，特别容

易变质或存放过久，护士在工作中和药品的自存自放

资料

中，要本着物放有序、规律使用、及时清理、严禁过期和浪费的原则，把好药品使用关，严防失效药物用于临床。如果发现药物不慎用于患者，应该及时制止，通知当班医生分析后果，挽回可能给患者造成的损失，及时补救治疗方面的不足，必要时及时汇报科主任护士长协助解决。

护理投诉4 问题怎样避免口角类事件的发生

护士长应当如何处理这类事件

讨论 口角类事件属于语言方面的过失，护士在工作中应该时刻注意自己的语言美、行为美，解释工作要适时恰当，注意方式方法语速声调。护士长在此类事件中，要起到模范带头作用，对全科护士要起到因势利导、言传身教、良好熏陶的积极影响，即使繁忙时刻也不能忽视自己的对患者对同事的言行熏陶，更不能自身因此而引起患者的投诉，一旦造成患者的投诉，即使再圆满的解释，也会对自己的形象有所影响。护士长在处理此类事件中要善于运用心理学知识，掌握患者家属的心理动态，有针对性的给予心理疏导，做好护患双双的沟通和协调工作，对于此类非原则性的纠纷应该游刃有余。

漏执行医嘱原因篇2

漏泄货物整改措施

篇1：除尘器泄露整改措施

除尘器粉尘泄漏造成环境污染的整改方案

一、整改原因

型材车间捏合段，由于设备使用年限较长、设备老化等原因，使设备在使用过程中受到不同程度的磨损，导致在生产过程中，有粉尘泄漏，使得工作场地及周边环境粉尘污染严重，有较大的可吸入粉尘。对原材料造成了资源浪费，对人体造成了一定危害，对环境造成了一定污染影响。二、整改方案

为确保型材车间捏合段员工的身心健康，使工作场地及周边环境无明显的粉尘污染，有舒适的生活环境，特对除尘器粉尘泄漏进行整改如下：

1、定期对吸尘管道、过滤布袋和回收料进行清理； 2、定期对除尘器电机、通风管道做好防护处理；

3、对工作场地的破坏门窗进行修复和密封，与外部环境进行隔离，减少粉尘的对外排放；对周边环境造成的污染影响；

4、定期发放劳保用品，并在工作期间严格要求员工佩戴劳保防护用品，预防职业病的发生。 三、投入：

1、每月发放劳保用品：口 罩和手套：元； 四、整改结果

通过整改，粉尘排放的情况有所改善，工作场地及周边环境没有明显的粉尘排放，具体要求如下：

1、通过对设备吸尘管道、过滤布袋和回收料的清理，工作场地的粉尘排放得到了一定的改善，除尘器每天能回收粉尘回收料，减少了原材料的浪费；材料利用率达%。

2、对除尘器电机，通风管道做好的防护处理，延长了设备的使用年限；

3、对工作场地的破损门窗进行修复和密封，在工作期间禁止门窗的开关，与外部环境进行隔离，减少了粉尘的对外排放及周边环境造成的污染影响；

4、为减少员工对粉尘的吸入，减少粉尘对身体的伤害，做好职业健康防护工作，在工作期间严格要求员工佩戴劳保防护用品，并对其进行监督与检查，若有违规者，经检查发现，严格按照车间绩效考核方案规定进行处理；定期每周六对员工配营养保健餐，进行清肺护理。

型材车间

关于粉尘超标的整改措施的报告

生产技术设备部：

根据荆州市疾病预防控制中心职业病危害因素检测与评价报告显示，管材车间捏合操作点、投料操作点、休息室粉尘浓度超标严重，导致粉尘超标的原因是由于设备使用年限较长、设备老化、并使用过程中受到不同程度的磨损，各个衔接部位密封效果差等原因，使得工作场地及周边环境粉尘污染严重，浓度严重超标，有较大的可吸入粉尘。对原材料造成了资源浪费，对人体造成了一定危害，对环境造成了一定污染影响，这不符合环境管理iso14000和职业健康安全管理18000的相关管理要求。

经过生产部、设备部、车间的一致讨论对于20xx年购进的老化捏合设备予以申请更换新设备，经查询，江苏张家港市辉煌设备厂生产的shl500/1000混合机组 高低速混合机组 热冷捏合混合机组 造价元，zds圆形振动筛 造价元。对于1993年购进的老化除尘器设备申请更换新设备。经查询：响水亿丰环保设备有限公司生产的：lgm系列高压行喷脉冲袋式除尘器，价格不详，咨询电话：400-0515-506。恳请公司领导根据《职业病防治法》的要求，对于粉尘超标的工作地点提供优越的工作环境，应采取机械化、自动化、密闭和湿式作业的方式，特申请上级领导予以批准更换新的捏合机和除尘器。

管材车间 20xx-2-11

型材车间除尘器整改过程

为了保证型材车间捏合段员工的身心健康，减少工作场所及周边

环境的粉尘排放，节约原材料，型材车间对捏合段除尘

器作如下整改： 1、更换大功率电机，定期对吸尘管道、过滤布袋和回收料进行清理；

2、定期对除尘器电机、通风管道做好防护处理；

3、对工作场地的破坏门窗进行修复和密封，与外部环境进行隔离，减少粉尘的对外排放；对周边环境造成的污染影响；

4、定期发放劳保用品，并在工作期间严格要求员工佩戴劳保防

护用品，预防职业病的发生。

型材车间 20xx年11月18日2：阀门泄露的原因及改进措施

阀门泄露的原因及改进措施

一、阀体和阀盖的泄漏：

原因：

1.铸铁件铸造质量不高，阀体和阀盖体上有砂眼、松散组织、夹渣等缺陷

2.天冷冻裂；

3.焊接不良，存在着夹渣、未焊接，应力裂纹等缺陷；

4.铸铁阀门被重物撞击后损坏。

改进措施：

1.提高铸造质量，安装前严格按规定进行强度试验；

2.对气温在0°和0°以下的阀门，应进行保温或拌热，停止使用的阀门应排除积水

3.由焊接组成的阀体和阀盖的焊缝，应按有关焊接操作规程进行，焊后还应进行探伤和强度试验；

4.阀门上禁止推放重物，不允许用手锤撞击铸铁和非金属阀门，大口径阀门的安装应有支架。

二、填料处的泄露（阀门的外漏，填料处占的比例为最大）

原因：

1．填料选用不对，不耐介质的腐蚀，不耐阀门高压或真空、高温或低温的使用；

2．填料安装不对，存在着以小代大、螺旋盘绕接头不良、上紧下松等缺陷；

3．填料超过使用期，已老化，丧失弹性

4．阀杆精度不高，有弯曲、腐蚀、磨损等缺陷

5．填料圈数不足，压盖未压紧；

6．压盖、螺栓、和其他部件损坏，使压盖无法压紧；

7．操作不当，用力过猛等；

8．压盖歪斜，压盖与阀杆间空隙过小或过大，致使阀杆磨损，填料损坏。改进措施：

1．应按工况条件选用填料的材料和型式；

2．按有关规定正确的安装填料，盘根应逐圈安放压紧，接头应成30℃或45℃；

3．使用期过长、老化、损坏的填料应及时更换；

4．阀杆弯曲、磨损后应矫直、修复，对损坏严重的应及时更换；

5．填料应按规定的圈数安装，压盖应对称均匀地把紧，压套应有5mm以上的预紧间隙；

6．损坏的压盖、螺栓及其他部件，应及时修复或更换；

7．应遵守操作规程，除撞击式手轮外，以匀速正常力量操作；

8．应均匀对称拧紧压盖螺栓，压盖与阀杆间隙过小，应适当增大其间隙；压盖与阀杆间隙过大，应予更换。三、密封面的泄漏

原因：

1、密封面研磨不平，不能形成密合线；

2、阀杆与关闭件的连接处顶心悬空、不正或磨损；

3、阀杆弯曲或装配不正，使关闭件歪斜或不逢中；

4、密封面材质选用不当或没有按工况条件选用阀 ；

5、在阀门的制造、运输、检验、安装和使用等过程中，损伤了阀门的密封面，使密封不严，导致阀门泄漏。

6、介质内含有固体杂质造成阀门关闭不严，从而引起介质泄漏。

7、阀板或密封面变形造成密封不严；

8、介质中含有h2s等腐蚀性物质，对密封面腐蚀；

改进措施：

1、按工况条件正确选用垫片的材料和型式；

2、精心调节，平稳操作；

3、应均匀对称地拧螺栓，必要时应使用扭力扳手，预紧力应符合要求，不可过大或小。法兰和螺纹连接处应有一定的预紧间隙；

4、垫片装配应逢中对正，受力均匀，垫片不允许搭接和使用双垫片；

5、静密封面腐蚀、损坏加工、加工质量不高，应进行修理、研磨，进行着色检查，使静密封面符合有关要求；

6、安装垫片时应注意清洁，密封面应用煤油清理，垫片不应落地；

7、选用含固体杂质少的介质；

8、选用脱硫装置，尽量消除h2s等腐蚀性物质； 四、密封圈连结处的泄漏

原因：

1、密封圈辗压不严

2、密封圈与本体焊接，堆焊质量差；

3、密封圈连接螺纹、螺钉、压圈松动；

4、密封圈连接而被腐蚀。

改进措施：

1、密封辗压处泄漏应注胶粘剂再辗压固定；

2、密封圈应按施焊规范重新补焊。堆焊处无法补焊时应清除原堆焊和加工；

3、卸下螺钉、压圈清洗，更换损坏的部件，研磨密封与连接座密封面，重新装配。对腐蚀损坏较大的部件，可用焊接、粘接等方法修复；

4、密封圈连接面被腐蚀，可用研磨，粘接等方法修复，无法修复时用应更换密封圈。

五、关闭件脱落产生泄漏：

原因:

1、操作不良，使关闭件卡死或超过上死点，连接处损坏断裂；

2、关闭件连接不牢固，松劲而脱落；

3、选用连接件材质不对，经不起介质的腐蚀和机械的磨损。

改进措施：

1、正确操作，关闭阀门不能用力过大，开启阀门不能超过上死点，阀门全开后，手轮应倒转少许;

2、关闭件与阀杆连接应牢固，螺纹连接处应有止退件;

3、关闭件与阀杆连接用的紧固件应经受住介质的腐蚀，并有一定的机械强度和耐磨性能。

成品车间

20xx-5-263：8d培训

8d培训讲义

编制：段为青

一、8d基本概念 1、什么是8d

8d最早来自于福特公司，当供应商发生问题时，要求供应商整改时的规定要求，现被广泛应用于汽车制造企业各个领域的问题整改。即当问题发生时，按照规定的8个步骤，找到问题发生的根本原因，并采取永久性措施，清除根本原因，使问题不再发生，真正做到斩草除根。2、什么时候做8d

1）顾客投诉发生时； 2）问题重大或严重时；

3）问题发生的根本原因不清楚时；

4）根本原因清楚，但无法制定措施防止再发生时； 5）以往采取的纠正措施有效性不佳时。3、解决问题的思考方法——5w1h分析法

在碰到问题制定纠正措施时，应考虑确定以下几个方面的事项： 1）what 针对什么事项？ 2）where在哪里做？ 3）when 什么时候完成？ 4）who 谁来做？

5）why 为什么发生？原因分析 6）how 怎么做？纠正措施 4、8d的特点

1）有短期措施和长期措施，更能让顾客满意； 2）比一般纠正措施报告更加严谨；

3）利用集体的智慧（头脑风暴、脑力激荡、集思广益）； 4）寻找根本原因，确定永久性措施，防止不合格不再发生；

5）提高工作效率（养成打破砂锅问到底，不达目的决不罢休的良好工作作风）二、8d报告的组成1、8d报告格式（例）

2、8d报告填写内容

需解决的问题——用缩语形式来表示本次解决问题的事项，即命名个标题。1 d——确定责任

成立小组，列出小组成员名单，包括组长（可能是公司级/部门级的/车间级的）。

2 d——问题描述

说明问题现象，包括不合格、内/外部顾客抱怨等事实。3 d——短期应急措施

确定和实施临时的短期措施，直到得到永久纠正措施实施为止，以解决顾客的燃眉之急。同时应验证临时措施的有效性。

4 d——根本原因分析

分析和确定问题发生的根本原因，要分析到五层根源。5 d——长期纠正措施

针对根本原因，制定有效性纠正措施，使问题今后不再发生。6 d——纠正措施验证

实施纠正措施，并对纠正措施的进行验证，记录验证措施的有效性。7 d——预防措施

修订现有的程序文件/管理文件/作业指导书等，使本问题或类似的问题在其它地方也不会发生。

（注：此预防措施应被理解为“举一反三”，而不应理解为iso9000中定义的“预防措施”）

8 d——祝贺

依据公司的激励机制方面的规定，对相关人员进行表扬或奖励。

三、具体要求及注意事项 1、具体要求

1 d——确定责任

小组成员应考虑多方论证，人员为3～7人为宜，组长应有一定的职权。必要时，应制定一份更详细的小组工作计划表，包括各人员职责的具体事项、时间进程等描述。

2 d——问题描述

用量化的术语详细说明与该问题有关的不合格、内/外部顾客抱怨等事实，包括：时间、地点、人物、内容、程度、频率等信息，尽可能避免用语含糊及主观意向。

3 d——短期应急措施

组织所采取遏制措施，能有效地阻止不合格品或可能的不合格品继续流向顾客，应优先保证顾客的生产不能中断。在已经对不合格进行纠正的前提下，要不息一切成本代价采

取和实施临时措施，包括100挑选，直到永久的纠正措施开始实施并验证有效为止。短期措施并不能解决问题发生的根本原因，但能遏制输出不合格或不符合，以确保顾客能正常生产。同时应验证这种临时措施的有效性，必要时，进一步采取措施。

4 d——根本原因分析

在确定根本原因时，应列出所可能的所有原因，要从5m1e几个方面考虑。

人（man）：操作者的质量意识、技术水平、文化素养、熟练程度、身体素质等 ；

机器（machine）：机器设备、工夹具的精度、维护保养状况等； 材料（material）：材料的化学成分、物理性能和外观质量等； 方法（method）：加工工艺、操作规程和作业指导书的正确程度等； 环境（environment）：工作场地的温度、湿度、含尘度、照明、噪声、震动等；

测量（measure）：测量设备、试验手段和测试方法等；

建议用鱼刺图进行分析。分析时要连问五个为什么，至少要连问三个为什么，要有打破砂锅问到底的工作精神。

实践中，证实是否找到了根本原因是自己问自己：如果我们消除了这个原因，不符合还会再发生吗？如果回答：不，那么根本原因还是没有分析到位，要再深入分析。我们要问自己这样的问题“已经采取了措施，为什么根本原因还会发生呢？”多问几次的话，我们可能会找到根本原因所在。一般的原因应分析到策划（管理上）问题上的原因才行。

5 d——长期纠正措施

针对根本原因，制定并实施纠正措施，消除不符合的根本原因，从而使不符合不再次发生。在成本能容忍的前提下，应尽可能采取较大力度的纠正措施。

对纠正措施应进行评审，以考虑所带来的影响，包括所选择的纠正措施的有效性，是否能够有效地解决顾客问题并不会产生新的不希望的影响。可采用fmea等风险评估方法。

实施的纠正措施计划，有时可能要得到顾客批准，包括程序，记录，控制计划等。

6 d——纠正措施验证

对实施的长期永久纠正措施，应确定实时进行监控的方法，以确保消除根本原因，包括长期监控其有效性，使不合格不再发生。如有必要，还应实施应急措施或采取进一步的改进措施。

一个问题久治不愈的重复发生，要么是原因分析不对，要么是纠正措施不利，两者必是其一，或两者皆有。

7 d——预防措施

应将在本次问题解决中所得到的经验，应用于其它类似的产品或过程上，包括修订现有的程序文件/管理文件/作业指导书、加强培训、完善监督体制等，以使本问题或类似的问题在其它地方也不会发生。

（注：此预防措施应被理解为“举一反三”，而不应理解为iso9000中定义的“预防措施”）

8 d——祝贺

承认小组的集体努力，依据公司的激励机制方面的规定，对相关人员进行表扬或奖励。

2、常见问题：

1）较少的成员参与——没有足够的具备相应技术、能力的人员； 2）问题描述不准——可能产生误导，影响后续工作；

3）简化问题的解决过程——跳过某些问题过程企图追求问题得到迅速解决；

4）无逻辑思维过程——小组缺乏一个系统工作的过程；

5）缺少技术技巧——在统计和问题解决方法方面缺乏必要的培训； 6）管理者缺乏耐心——只提出一些简单的要求或口号； 7）表面原因误认为根本原因——导致问题经常重复发生；

8）永久纠正措施没有实施——根本原因被确认，但没有实施永久的纠正措施，可能是人员变动、其它工作事项的挤压、资金短缺等原因，永久措施的费用和实施通常需要得到高层管理者的支持。

3、根本原因分析或表述不充分的几种典型情况

1）“操作工失误”或者“操作工疏忽” 2）“培训不到位”或者“培训缺乏有效性” 3）“不理解要求”或者“不明白要求” 4）“孤立事件”或者“偶然发生”

当找寻根本原因时，您应该不止一次地询问思考“为什么”最终来找到最为根本关键的原因。

例如，问及为什么会发生操作工失误

可能您会发现原因为：操作工无意间选择了看视相同而且与正确开关邻近的错误开关。

针对这个根本原因的整改措施为：隔开或区别开关，此将防止问题再发生。必须多次找寻与管理层控制有关的根本原因。根本原因为“恶劣天气”的

漏执行医嘱原因篇3

血透上机漏血整改措施

篇1：血液透析上机操作考核标准

泰安市中医二院

血液透析预冲上机操作

病区：______ 姓名：___________ 考试日期：_______ 监考人签名：______ ______ 得分__________ 2：血透知识160问完整版

人体有两个肾脏，正常成人肾脏大小约12cm×6cm×3cm，重约120-150g , 每个肾脏有100万个肾单位，肾单位包括肾小球和肾小管。

肾小球主要有滤过作用，滤过率125ml/min，24小时约为180l。肾小管主要有重吸收功能，将滤液中大部分水、电解质、葡萄糖以及其它小分子物质吸收入血液，每天仅排出尿量约。

①排泄功能；

②调节液体平衡；

③调节电解质平衡；

④调节酸碱平衡；

⑤分泌生物活性物质。

任何一种人工器官都不能完全达到生物本来器官的功能，仅部分替代其作用，人工肾脏也是如此，它只是起到排泄部分代谢产物和水分，以及调节电解质和酸碱平衡的作用。

是将患者的血液引出体外，通过利用不同技术原理制作的装置（透析器、滤过器、吸附器等）完成对血液中溶质与水的转运，再将净化后的血液回输人体，达到治疗的目的。即通过人工肾的生物物理机制来完成对血液中的代谢废物、毒物、致病因子以及水、电解质的传递和清除，达到内环境的平衡。

溶质分子均匀分散到溶剂中的现象，称为弥散（diffusion）。溶质通过半透膜从高浓度侧向低浓度侧弥散，称为透析。

在外力作用下，溶质、溶剂或整个溶液的传质过程（即物质迁移的现象），称为对流。如果用一个滤过膜将血液和滤过液分开，膜两侧有一定的压力差，血流中的水分在负压吸引下由血流侧对流至滤过液侧，血液中一定分子量的溶质也

随着水分的传递从血液进入滤过液，这样一个跨膜对流传质的过程称为滤过。

膜面积、跨膜压、透析液室容量、血室容量、流体阻力、清除率、滤过率、残血量

①尿素清除指数（kt/v）②蛋白质分解率（pcr）③平均时间尿素浓度（tacurea）

①容易透过分子量较低和中等分子量的溶质，不允许透过蛋白质；

②具有适宜的超滤渗水性；

③有足够的湿态强度与耐压性；

④具有好的血液相容性，不引起血液凝固、溶血现象发生；

⑤对人体是安全无害的；

⑥灭菌处理后，膜性能不改变。

①纤维素膜；②高分子聚合膜

平板型透析器、蟠管型透析器、空心纤维型透析器

①降低滞留层阻力；②增加对流；③扩大纤维内径；④增加膜吸附功能

①消除“首次使用综合征”；

②改善透析器的生物相容性；

③降低透析费用；

④大量减少医用垃圾，有利于环保。

①透析器复用仅限于同一患者；

②容量检测：透析器容量下降不超过初始容量的20%；

③压力漏血检测无漏血；

④检查透析器外部无血迹和污物，无裂缝。

血液透析机是一个较为复杂的机电一体化设备，它由体外循环通路、透析液通路及基于微电脑技术控制监测电路三部分组成。

电导率代表了被测物的导电能力，表示透析液中各种离子的总浓度。

①透析液监测内容：透析液流量、温度、压力、浓度（电导率）；

②血液监测内容：血液流速、动静脉压力、血液有无气泡；

③其他监测内容：漏血监测、超滤量及超滤率、跨膜压（计算值）。

平衡腔系统是一种能保持液体平衡的系统，在透析过程中，平衡腔可以保证透析液进出平衡，再加上一个“超滤泵”，完成超滤量设定目标。

水中污染物的种类包括微生物、无机盐和不溶性颗粒。

过滤器、活性炭过滤器、软水器、反渗透（ro）系统、离子交换装置、紫外线、贮水箱、输送管道系统。

活性炭可去除水中可溶性有机物、活性氯、氯胺及致热源等。

水的软化是为了防止透析患者在透析过程中，因水中含有高于正常浓度的钙镁离子而发生硬水综合征。

反渗膜是一种半透膜，可以阻挡分子量大于300的溶解性无机盐、有机物、细菌、内毒素、病毒和颗粒等。在高浓度溶液一侧使用外力，当外力超过渗透压时，溶剂会反向从高浓度一侧向低浓度一侧移动，这个过程叫做反渗透。水处理的反渗透装置是根据反渗透原理设定的。

根据美国aami标准，透析用水及透析液的细菌计数分别为：透析用水≤200/cfu/ml，透析液≤20xx/cfu/ml。

钠（na+）/mmol/l135-141

钾（k+）/mmol/l

钙（ca2+）/mmol/l 镁（mg2+）/mmol/l 氯（cl-）/mmol/l 碳酸氢盐（hco3-）/mmol/l 醋酸根（ch3coo-）/mmol/l 葡萄糖（c6h12o6）/mmol/l

大部分尿毒症存在凝血功能障碍，原因可能包括：

①血小板黏附和聚集功能障碍；

②部分患者凝血因子减少；

③严重贫血引起的血黏度下降。

wbptt、act（活化凝血时间）、lwct（试管法凝血时间），最常用的为act，因其操作简单，整个过程仅需3min左右。

肝素、低分子肝素，局部枸橼酸、无肝素。

①肝素盐水（ns500ml+肝素20mg）浸泡透析器及管路，循环15-20min； ②体内首剂：透析前5-15min，予肝素（/kg）于静脉端推入； ③维持用药：肝素10mg /h持续泵入；

④根据病人情况，及凝血试验调节剂量；

⑤血透结束前60min停止使用肝素。

由于作用机制不同，低分子肝素保留了普通肝素的抗栓作用而抗凝作用较

弱，使出血的副作用减少，适用于中、高危出血倾向的患者。普通肝素的半衰期为，平均为50min，而低分子肝素是它的2倍。

①肝素盐水预冲血路；

②在患者能耐受的情况下，尽可能设置高的血流量，至少250-300ml/min； ③生理盐水定时冲洗血路，200ml/h；

④调整脱水量，以维持血容量平衡。

枸橼酸钠螯和血中钙离子生成难以离解的可溶性复合物枸橼酸钙，使血中钙离子减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而达到抗凝作用。

枸橼酸由从动脉端输入，钙盐从静脉端输入。

高钠血症、代谢性碱中毒、低钙血症等。

可分为临时性血管通路和长期性的血管通路。临时性血管通路常见的为深静脉留置导管和直接动脉穿刺。长期性的血管通路常用的为内瘘、长期深静脉置管、人造血管。

颈内静脉（首选右侧）、股静脉、锁骨下静脉。

感染，出血，血栓形成，导管脱落。

桡动脉-头静脉

缝合法，钛轮钉法

出血、血栓、感染、静脉窃血综合征、血管狭窄、血管瘤等。

篇3：血液透析上机操作流程

血液透析上机操作流程

查对姓名、床号

换手套↓ 设置血泵流速100ml/分↓ 连接动脉端 ↓ 打开血泵 ↓ 连接静脉端 ↓ 开始透析治疗 ↓ 记录透析机参数

漏执行医嘱原因篇4

按照大队党总支要求，我积极参加了机关党支部组织的“强化制度执行年”摆查季查摆活动，在认真参加学习季各项活动的基础上，围绕“四查”、“十到位”，查找本岗位在制度建设和个人制度落实方面存在的问题，共摆查出四个方面的问题，对摆查出的问题认真分析了产生问题的原因，制定整改措施：

一、学习意识不强，业务学习不够深入的问题。 主要表现在：存有不学习照样能够干工作、不愿意用心学习的想法和满足于一知半解、浅尝辄止的态度，有时以工作忙为借口不去学习，有时对学习敷衍了事，有把学习当作装点门面而不是用来推动工作的想法，不注重业务知识的全面性，等到问题出现再想办法去解决。

产生问题的原因：政治理论和本职业务学习不够重视，没有把学习放在重要位置，学习存在片面性、单一性，忽视了理论对实践的指导作用。业务方面满足于现状，自认为自己现有的知识，在现在的岗位上也够用了，未能树立终身学习的思想。

整改措施：持之以恒地开展政治理论学习，借“强化制度执行年”活动的契机，进一步深入学习，落实科学发展观，把学习与加强党性锻炼，改造主观世界，与落实整改，促进发展大局结合起来。充分有效利用时间，合理安排，工作再忙也要挤出时间进行政治和业务学习，不断提高自身的政治理论水平和业务素质，增强政治责任感，宗旨意识。

二、宗旨观念淡化，服务意识不够强的问题。 主要表现在：对待群众不能始终保持热情的态度，没切实做到为群众所想，为群众所急。深入细致地分析和掌握群众关心的热点问题不够，解决实际问题不多，工作中只求过得去，不求过得硬。没能做到始终置身群众之中，时刻心系群众，倾听群众的呼声。执行职务行为时淡化了“全心全意为人民服务”这一根本宗旨。

产生问题的原因：宗旨观念有所淡化，没有真正在思想上、行动上树立全心全意为人民服务的公仆意识，为群众想的少做的少，无意中从思想上忽视了群众，忽视了群众的主人翁地位。在工作中，有时产生了想松口气的念头，致使工作有时不够深入，疏远了与群众的联系，群众观念不强，全心全意为基层服务意识不牢固。

整改措施：牢固树立为职工服务意识的思想宗旨，以党员的标准严格要求自己，在日常工作中，切实真正做到把党和职工群众的利益放在第一位，不管做什么事，都要切实把职工群众是否满意做为一切工作的出发点和立足点，急群众所急，想群众所想。

三、工作要求低，开拓创新精神不够的问题。 主要表现在：对待工作有时不够主动、积极，只满足于完成上级交给的任务，在工作中遇到难题，常常等待领导的指示，讲一下动一下，未把工作做实、做深、做细。有时由于工作的重复性，图省事，照搬照抄，只要按时完成工作就行了。在工作中遇到繁琐、复杂的事情，有时会采取逃避的方法，认为“车到山前必有路，船到桥头自然直”，不是自己力求寻找出路和对策，而是等待办法自己出现，缺乏一种刻苦钻研的精神。

产生问题的原因：工作标准有所降低，由于思想进取意识淡化，工作标准也随之降低，有时在工作中有瞻前顾后、患得患失、得过且过。进取精神不强，满足于维持现状，缺乏钻研精神。对新形势下政治思想工作出现的新情况、新问题研究不够，使自己在某些方面的能力、水平不适应形势发展的要求，影响了工作的质量和效率。

整改措施：切实加强开拓进取精，打破“因循守旧”观念，牢固树立精益求精、开拓创新的信念，积极主动学习新知识，扩大知识面，放宽眼界，用心研究事物发展的规律，坚持与时俱进，从大局出发，积极充分发挥主观能动性，充分发挥一名党员所应有的先锋模范作用。

四、纪律作风自律不严，落实不够的问题。

主要表现在：执行制度有时不够严格，有时对自己工作中出现的问题没有大胆地进行自我批评和剖析。

产生问题的原因：自我要求有所放松，忽视了自我约束、自我监督、自我提高。工作有时凭经验，按部就班，忽视了自我的进一步完善和提高，不能紧紧跟上时代发展的需要。降低了自我要求，在思想作风、工作作风、组织纪律方面放松了对自己的要求，尤其在工作作风上有时不够严谨细致，工作责任心不强，总认为不出大问题就行了。

整改措施：提高标准严以律己，高标准、严要求，严格遵守党的各项规章制度，积极参加机关组织的各项活动，时刻用党员的标准严格要求自己。克服自满思想，扎实工作，要有强烈的自觉意识和责任意识，从我做起，从现在做起，从一切能够做的事情做起，把群众满意不满意，赞成不赞成作为工作的出发点和落脚点，少说空话，多办实事，在职工群众中树立良好的党员形象。牢固树立一盘旗的思想，以大局为重，团结协作，勇于进取。