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中医门诊病历 门诊病历书写实用(汇总4篇)

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中医门诊病历篇1

(急)诊病历的写法

门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。

1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时,均需写明科别和年、月、日,记录内容要简明扼要,重点突出。

2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见,如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊,应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者,可暂写明某症状待诊,如 “发热待诊(查)”等。

4.急、重、危病人就诊时,必须记录就诊时间到分钟,除简要病史和重要体征外,应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者,要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断,并在死亡后6小时内完成抢救记录。

5.门诊病历记录完毕,接诊医生要签全名或加盖规定的印章,所有门诊病历必须在接诊时完成。

6.首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历,若需请其他有关科室会诊或转诊者,由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚,开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重,应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查,亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录,提出诊疗意见,由首诊科室负责执行,对病人作妥善处理。

7.实习医师书写的门(急)诊病历,应由带教老师审阅签字后方可生效。

初诊记录

xxxx年xx月xx8

反复上腹部隐痛3年,加重3个月。

自1996年7月开始,常于饭前感上腹部隐痛,多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差,饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁,疼痛无规律性,疼痛次数增多、加重,进食后不缓解。

过去健康,无肝病及胃病史。

1.大便潜血检查1.漫性胃炎

2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡

医师签名:xxx

复诊记录

xxx年xx月xx日

病史同前。服药后症状减轻,食欲稍增加,反酸、吸气减轻,精力比前好。体检:巩膜不黄,腹软,平坦,上腹轻压痛。

处理:

14d 2.胃复安lomgtidx 14d

3.构椽酸秘钾l2omgtidx 14d

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中医门诊病历篇2

木马镇卫生院院长 郭志海

一、门(急)诊病历书写基本要求

1、门(急)诊病历是患者在医疗机构门(急)诊就医过程中,医务人员对患者诊疗经过的记录,包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。

2、门(急)诊病历基本内容包括:门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影象学检查资料等。

3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

6、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

7、书写过程中出现错字时,应当按照规范要求改正,并在修改处签属名字和时间。

(一)门急诊病历重点要求

1、一般项目

2、病史采集

3、体格检查

4、辅助检查 首页内容说明

*为了便于病历书写,根据《病历书写基本规范》制定首页格式。新病历首次就诊时,由患者或者其近亲属填写患者基本情况,或者接诊医师按封面填写患者基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时,应增补于药物过敏史一栏,且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时,应在新病历首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的,应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。

*急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。

*辅助检查结果:记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的检查,记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号(如ct、病理检查)、结果、有无报告单等。

初步诊断意见:指医师根据患者病史,体检结果,原有检查结果,诊疗经过作出的初步判断,并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名,原则上不用症状代替诊断;若诊断难于肯定,可在病名后加“?”符号,尽量避免用“待查”、“待诊”字样。

药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或疗法各写一行。对患者拒绝的检查或治疗应予以说明,必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊要求。

*首诊记录:主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊,基本内容同首页记录。

复诊记录:指患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录,可在同一专科或者不同专科就诊,记录中应概括此前诊治的经过及疗效。

同一疾病复诊记录:主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果,病情变化,药物反应等,特别注意新出现的症状及其可能原因,避免用“病情同前”字样。体检可重点进行,复查上次发现的阳性体征,并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断,诊断改变者则需写诊断。对拟诊患者,经三次复诊后,尽可能作出明确诊断。

续页中书写,在记录时间后注明“护理观察记录”,只记录客观内容,观察护士签名。

6、告知、签字

特殊检查(治疗)及门(急)诊手术知情同意书:

特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动:

1、有一定危险性,可能产生不良后果的检查和治疗;

3、临床试验性检查和治疗;

4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

知情同意书可直接书写在病历首页治疗意见栏或续页上,如有格式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方的续页中记录“已与患者谈话,并征得同意”或“已与患者谈话,拒绝行××检查(或治疗)”,然后书写处理意见。同时应在特殊检查、治疗或手术登记本上登记。

*对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。

记录医师签全名,如有上级医师参与抢救,应冠签名。

处方书写

1、处方是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、核对,并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。

2、医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。

3、患者一般情况 临床诊断需要写清晰,完整,并与病历记载相一致。

4、每张处方笺限一位患者的用药。

5、字迹清楚,不得涂改,如需要修改,应当在修改处签名并注明修改日期。

6、药品名称应当使用规范的中文名称书写,即用药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。没有中文名称的可以使用规范的英文来书写、不能使用自行编制药品缩写名称或者使用代号;书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范,药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写,不能使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的用语。

7、患者年龄应当填写实足年龄,新生儿、婴幼儿应当填写日、月龄,必要时要注明体重。

8、西药和中成药可以分别开具处方,也可以开具一张处方,每张处方不得超过五种,中药饮片应当单独开具处方。

9、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位:重量以(g)、毫克(mg)、微克(ug)、纳克(ng)为单位;容量以升(l)、毫升(ml)为单位;国际单位(iu)、单位(u)。

10、规定必须做皮试的药品,处方医师必须注明过敏实验以及结果的判定。

11、开具处方后的空白处划一斜线来表示处方书写完毕。

12、试用期人员开具处方,应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。

13、医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则,开具麻醉药品、第一类精神药品处方。

2010年3月

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中医门诊病历篇3

姓名:

性别:

年龄:

科别:

_年_月_日

(一般信息按门诊通用病历要求填写)

主诉:病人最痛苦的主要症状(或体征)及持续时间。病史:主症发生的时间、病情发展变化的情况,诊治经过。既往史:必要的、特殊的既往史、药物食物过敏史等。体格检查:(包括望、闻、切诊内容)

与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见,必要的体格检查等。

舌象(舌体、舌质、舌苔、舌底脉络)。

脉象(两周岁以下小儿需察食指络脉)。实验室检查及特殊检查结果。

辨证分析:归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等,扼要分

析病位、病因、证候属性、病机转化。

诊断:含中医病(症)名,证名及西医病名诊断。可写疑似诊断,但

门诊三次,仍未确诊者,应请上级医师会诊,协助诊断。治法:根据辨证写出指导用药的理法。

中医治疗:

1、方:运用成方可写方名及加减,自拟方可写自拟方名

或标示“自拟方”字样。

药:每行写四味药,药物名称右上角写特殊煎、服法,右下角写剂量 “g”可写“克”。药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意 事项等。

2、中成药

3、非药物疗法

医嘱:进一步诊治建议、护理、饮食宜忌、不适随诊、复诊建议

等。

医师签名(盖章):×××初诊记录

复诊日期:

主观症状的变化情况描述:

诊断或更正诊断:含中医病(症)名,证名及西医病名诊断。治法:根据辨证写出指导用药的理法。

中医治疗:

1、方:运用成方可写方名及加减,自拟方可写自拟

方名或标示“自拟方”字样。

药:每行写四味药,药物名称右上角写特殊煎、服法,右下角写 剂量“g”可写“克”。药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意事项等。

2、中成药

3、非药物疗法

医嘱:

医师签名(盖章):×××复诊记录

范例

姓名:刘×× 性别:女 年龄:29岁

科别:内科 时间:1994年2月5日(初诊)

主诉:尿频、尿急、尿痛伴腰痛4天。

病史:患者诉4天前外出旅游回来,即出现尿频、尿急、尿痛,伴少腹胀、腰痛,公司医务室给予氟呱酸克,每日三次,效果不佳,遂来我院门诊就诊,现症见尿频、尿急、尿痛,腰酸痛,少腹胀,下肢乏力,口干多饮,纳差,大便稀。无畏寒、发热等症。

望、闻、切诊:神志清楚,精神不振,面色红。语言清晰,呼吸均匀。舌体大小适中,活动灵活,舌质红,舌苔薄黄而腻,舌底脉络未见迂曲,脉滑数。

既往史:既往体健,否认药物食物过敏史。

体格检查:°c,bp16/10kpa,心肺未见异常。双肾区有叩击痛及压痛,双下肢无水肿。

实验室检查:

辨证分析:患者系外出旅游后,出现尿频、尿急、尿痛伴腰痛4天,双肾区有叩击痛及压痛,双下肢无水肿,舌质红,舌苔薄黄而腻,脉滑数。归纳四诊所得,本病当属湿热下注之淋证。病位在肾及膀胱,病性属实。总因湿热邪毒侵入膀胱,蕴结下焦,致膀胱气化不利,乃成此证。

诊断:中医诊断:淋证(湿热下注)

西医诊断:急性肾盂肾炎

治法:清热利湿通淋

方:八正散加减:

药:木通10g 车前仁20g(包煎)扁蓄10g 滑石20g(包煎)

栀子10g

瞿麦10g

茯苓10g

黄柏10g 凤尾草30g 甘草5g

4剂,头煎加水400ml,水煎20分钟,取汁200ml,二煎加水300ml,取汁150ml,两煎混合,日一剂,分二次口服。

医嘱:

1.避风寒,慎起居,饮食宜清淡。

2.按时服药,忌房事。

3.四天后复诊。

4.不适随诊。

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中医门诊病历篇4

(一)病史

1.一般项目中职业应写明具体工种,因不少工作与呼吸系统疾患有关,如坑道工、磨粉工等易患矽肺。

2.现病史 对呼吸系统症状描写应格外详细具体,如咳嗽应询明时间、频率;咯痰则须明确痰量及其性状,是否带血;咯血则须明确每次血量、持续时间、伴发症状;呼吸困难则应询问起始时间、频率、吸气性抑或呼气性、程度、缓解方法等。要亲眼观察痰的量及性状,嗅痰的气味,住院过程中每天观察。

3.过去史 应详询呼吸系统疾患及其治疗史,并应注意该病与目前疾患的关系,不论过去病史年限多久,如目前未愈,均应在现病史中记述,如已痊愈或有相当一段时间无症状休征,则应放在过去史中。

4.个人史 应特别注意职业、工种、居住环境条件和特殊爱好。吸烟应写清年限,每日吸烟支数及戒烟情况。

(二)体格检查 应注意呼吸频率、深浅、类型、体位,包括呼吸困难的类型。口腔尤其应注意齿病,口腔粘膜及扁桃体大小,是否附有脓性分泌物等。注意颌下、颈部及锁骨上淋巴结有无异常。胸部应作为重点详细检查,肺部的阳性和阴性体征均应逐项具体记明,特别要写明罗音的部位、大小、性质,并应与胸膜摩擦音、肠鸣音及其他夹杂音鉴别。住院病人应每天检查,观察变化情况。由于心、肺密切相关,心脏体征也应仔细检查和描写,包括心尖搏动部位、心界大小、心尖部心音强弱、杂音。老年人由于动脉硬化或高血压,一般a2>p2。但肺气肿、肺心病时由于肺动脉高压,可表现a2>p2或p2=a2,故应注意p2和a2的关系;慢支、肺气肿、肺心病时应注意剑突下搏动、心音及杂音情况。注意听颈静脉回流情况。背部检查应在胸腹部检查结束后,与肾区叩击痛、脊柱检查等一起进行,以免病人反复起坐和躺下,增加病人负担。检查肝脏要注意下界,也要检查上界,要注意浮肿情况,包括下肢、腰骶部。不应忘记检查指、趾端发绀情况,杵状指、趾等。

(三)检验及其他检查 血红蛋白、红细胞和白细胞计数及其分类,在诊断肺部疾患中也有重要参考价值。如肺气肿、肺心病引起缺氧时,血红蛋白和红细胞可能增加,而白细胞计数增加,提示可能有肺部感染。呼吸道感染者,可能时均应作痰涂片镜检、痰培养;下呼吸道感染者,应取深部咯出之痰,或以环甲膜穿刺取分泌物作培养。一般抗菌治疗不易奏效者,还应作厌氧培养及真菌培养。在有条件的单位,除痰培养外,均应同时作血培养。痰、血培养应反复多次,尤其是痰培养应3次以上,并应注意挑选脓性部分培养,无痰时可行超声雾化后取痰。年轻人的肺部疾患应注意除外结核,反复多次痰找耐酸杆菌。老年人,尤其是痰中带血者,应除外肺癌,应反复多次痰查癌细胞,必要时应作纤维支气管镜检查,对长期咯棕黄色痰者,勿忘记取痰找肺吸虫卵。其他,如血沉,肝、肾功能测定,在某些肺部疾患时也可能有一定程度的改变,应酌情检查。血清学检查对肺炎病例而有支原体、钩体或病毒感染可疑者,酌情送检冷凝集试验、钩体凝溶试验、流感及腺病毒等血清学检查对诊断是很有帮助的。胸部x线检查是必不可少的,可行胸部透视或胸部后前位摄片,必要时可拍摄侧位片、ct片和体层片等。

肺部疾患时可同时影响或并发其他脏器病变,或引起身体其他部位的损害;肺部疾患也可能为全身疾患的一部分,或其他脏器的病变累及肺部,因此在询问病史、体格检查、检验及器械检查时,均应开阔思路,综合分析、判断,而不能仅局限于胸部疾患。

中医门诊病历篇5

(急)诊病历的写法

门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。

1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时,均需写明科别和年、月、日,记录内容要简明扼要,重点突出。

2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见,如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊,应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者,可暂写明某症状待诊,如 “发热待诊(查)”等。

4.急、重、危病人就诊时,必须记录就诊时间到分钟,除简要病史和重要体征外,应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者,要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断,并在死亡后6小时内完成抢救记录。

5.门诊病历记录完毕,接诊医生要签全名或加盖规定的印章,所有门诊病历必须在接诊时完成。

6.首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历,若需请其他有关科室会诊或转诊者,由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚,开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重,应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查,亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录,提出诊疗意见,由首诊科室负责执行,对病人作妥善处理。

7.实习医师书写的门(急)诊病历,应由带教老师审阅签字后方可生效。

初诊记录

xxxx年xx月xx8

反复上腹部隐痛3年,加重3个月。

自1996年7月开始,常于饭前感上腹部隐痛,多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差,饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁,疼痛无规律性,疼痛次数增多、加重,进食后不缓解。

过去健康,无肝病及胃病史。

1.大便潜血检查1.漫性胃炎

2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡

医师签名:xxx

复诊记录

xxx年xx月xx日

病史同前。服药后症状减轻,食欲稍增加,反酸、吸气减轻,精力比前好。体检:巩膜不黄,腹软,平坦,上腹轻压痛。

处理:

14d 2.胃复安lomgtidx 14d

3.构椽酸秘钾l2omgtidx 14d

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