实用受伤调解协议书格式精编

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受伤调解协议书格式篇1

侵害人：x某某，男，汉族， 年 月日出生，住址：xxx

xx年xx月xx日下午，x某某因邻里纠纷与xx某某发生争执并在争执过程中造成xx某某右腿受伤。xx年xx月xx日，x某某因涉嫌故意伤害罪被xxx区公安局刑事拘留。

由于x某某的过错行为，已经给受害人xx某某造成了身体上的创伤和财产损失，对此，x某某深有悔意。现双方就本案的'赔偿等相关事宜，经过诚恳、友好的协商，订立如下协议，以资双方共同信守：

1、x某某对自己的违法行为给xx某某造成的损害，深感歉意，并致以诚恳的道歉，请求xx某某予以宽恕。

2、x某某一次性赔偿 x某某医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等财产损失合计人民币万元。

3、x某某应在本协议签订之日起日内付清上述赔偿款项。x某某付清上述赔偿款项后，双方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部终止，梁某某也不再追究 x某某的民事责任。

4、x某某本着化解矛盾、邻里和睦的态度，对x某某的故意伤害行为给予谅解，同意并请求公关机关对本案作调解处理，不再请求公安机关追究x某某故意伤害的刑事责任。

5、本协议一式三份，由双方各执一份，呈交xx区公安局一份存档一份。

受害人：   签订时间：  年 月 日

侵害人：   签订时间：  年 月 日

受伤调解协议书格式篇2

甲方：＊＊＊＊之父

乙方：＊＊＊＊之父

调解方：＊＊＊＊

＊＊＊＊年5月6日中午13：:45，午休结束后的课余时间，九年级一班学生＊＊＊＊看着九年级二班＊＊＊＊不顺眼（事后＊＊＊＊自述）纠集九年级九班学生＊＊＊＊，将九年级二班学生＊＊＊＊约到男生公寓后打架，

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。＊＊＊、＊＊＊二人将＊＊＊鼻梁打伤。学校立即将＊＊＊送到医院检查治疗，并及时通知家长，后转至＊＊＊＊＊＊医院进行缝合手术。5月7日下第一文库网午，＊＊＊到＊＊＊＊＊＊医院住院治疗恢复，5月12日拆线，经医院检查，＊＊＊受伤部位恢复正常，需待日后进行伤疤整形手术，于5月15日出院。

经学校调解，＊＊＊家长、＊＊＊家长协商同意，达成如下协议：

一、 ＊＊＊受伤治疗住院期间全部医疗费用由＊＊＊家长承担，并已支付给＊＊＊家长。另外，＊＊＊家长一次性支付给＊＊＊家长一万三千元，作为今后＊＊＊祛除伤疤整形手术的全部费用以及补偿＊＊＊受伤住院治疗期间的生活费、误工费等所有费用。不论祛除伤疤费用多少均由＊＊＊家长全部负责。

二、 家长双方完全自愿，费用已全部结清，自本协议书签订之日起，双

方在＊＊＊受伤及后续祛除伤疤费用及产生的一切后果一事上不再相互追究责任，今后出现任何情况，均后果自负，与对方、学校无关。

三、 双方家长各自负责教育管理好自己的孩子，要求他们不得再纠缠，再出现问题，由当事家长完全负责，与学校无关。

四、 本协议一式三份，自签订之日起生效，双方家长、学校各执一份。

甲方：

乙方：

学校：

＊＊＊＊年＊月＊日