2023年医疗机构变更申请书 医疗机构变更申请书填写实用

【导读预览】此篇优秀范文“2023年医疗机构变更申请书 医疗机构变更申请书填写实用”由阿拉题库网友为您整理分享，以供您参考学习之用，希望此篇资料对您有所帮助，喜欢就复制下载支持吧！

医疗机构变更申请书 医疗机构变更申请书填写篇1

卫生局：

为发展 口腔医疗事业，保证居民口腔疾病得到康 复的连续性，特申请变更口腔科诊所继续开展相关医疗服 务。

申请拟将 口腔诊所变更为 口腔科 诊所。

服务方式：门诊服务。

地址： 本人简历：

本诊所开设后，可为周围500米范围内的居民和流动人

口提供基本口腔科医疗服务，可作为政府办医疗机构口腔疾病防治工作的必要补充。

申请人： 2014年6月16日

诊所选址报告

卫生局：

本诊所选址在。地点：。主要功能、任务是向服务半径3—5百米内的居民提供口腔健康和疾病治疗。服务半径区内没有口腔诊所类服务机构。

据了解，设置点区域内居民口腔疾病较多，多数居民口齿处于亚健康状况。口腔医疗服务需求群众仍然处于紧张状特此报告。

报告人：

2014年6月16日

医疗机构变更申请书 医疗机构变更申请书填写篇2

北京市朝阳区医疗机构变更登记注册办事指南

一、依据

《行政许可法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《中外合资、合作医疗机构管理暂行办法》、《香港和澳门服务提供者在内地设立独资医院管理暂行办法》、《国务院关于取消和调整一批行政审批项目等事项的决定》（国发„2014‟50号）、《医疗机构校验管理办法（试行）》、《北京市医疗机构许可管理办法》等。

二、受理范围

医疗机构执业登记后，其核准的名称、地址、法定代表人或者主要负责人、服务对象、服务方式、注册资金（资本）、诊疗科目、床位（牙椅）发生变更的，应向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生计生行政部门申请办理变更登记。

三、

（一）医疗机构申请变更登记注册书一式1份（样式见附件1）；

（二）《医疗机构执业许可证》正本、副本原件；

（三）申请变更登记的原因和理由的说明；

（四）根据申请变更项目的不同，还应当提交以下证明材料：

1.变更名称：

（1）提供医疗机构主管单位出具的批准文件或证明；

（2）营利性医疗机构还需提供工商行政管理部门颁发的营业执照（有效期内）复印件。

2.变更法定代表人（主要负责人）：

（1）合法有效的任免文件、任职证明（见附件2）；

（2）医疗机构法定代表人（主要负责人）签字表（见附件3）。（3）营利性医疗机构还需提供工商行政管理部门颁发的营业执照（有效期内）复印件。

3.变更注册资金：

（1）资产变更的相关证明材料（合法有效的验资报告、资产评估报告等）；（2）营利性医疗机构还需提供工商行政管理部门颁发的营业执照（有效期内）复印件。

4.变更诊疗科目：

（1）变更诊疗科目的书面请示；

（2）医疗机构建筑设计平面图（按比例绘制，标明面积和新增诊疗科目用房位置）；

（3）拟聘执业人员有关情况（医、护、药、技、院感、质量管理人员名录（见附件4）及有关资格证书、执业证书、职称证明复印件；

（4）拟开展科目的设备情况；

（5）相关规章制度目录、开展业务情况说明等；

（6）新增诊疗科目如涉及医学影像科中x线诊断专业、ct诊断专业、核医学专业、介入放射学专业、放射治疗专业等与放射诊疗有关的诊疗科目，在变更登记时还需提交《放射诊疗许可证》；涉及甲、乙类大型设备配置的还需提交大型设备配置许可的批准文件；

（7）新增医疗美容科诊疗科目的还需提交《北京市医疗美容项目分级管理审核表》（见附件5）；

（8）新增医学检验科诊疗科目的还需提交开展的医学检验项目说明； 5.变更床位（牙椅）数：

在区县卫生计生行政部门登记的医疗机构总床位达100张（含）以上的，在增加床位数量前应报市卫生计生部门审核同意后方可办理变更登记手续。

（1）申请变更医疗机构床位（牙椅）的应首先提交申请变更床位（牙椅）的书面请示（说明变更床位（牙椅）的理由、变更后的床位（牙椅）数量和用途、医疗机构近三年工作量及平均住院日、床位使用率、床位周转次数等工作效率指标、相关的诊疗科目和科室设置、人员、场地和设备配备等）；

（2）建筑设计平面图（标明变更的床位（牙椅）所在位置）。

（3）增加床位（牙椅）时涉及医疗机构改建、扩建项目的，还应提交：①可行性研究报告（包括《医疗机构管理条例实施细则》第十五条规定的内容，可根据实际情况适当简化）；②所在地居（村）委会或物业出具的意见；③市卫生计生行政部门登记的医疗机构需附所在区县卫生计生行政部门的审核意见；④竣工验收的相关批准文件或证明材料（包括环保、消防部门的批准文件、审核意见或备案凭证等）。

6.变更医疗机构地址 （1）因原登记地址名称变更但实际不迁址的，应当提交所在地公安机关出具的地址名称变更证明。

（2）因迁址、新增执业地址申请变更地址的，应当提交以下材料：①书面请示（说明变更地址的理由、变更后的详细地址、床位(牙椅)数量、诊疗科目和科室设置、人员设备配置等内容）；②可行性研究报告（包括《医疗机构管理条例实施细则》第十五条规定的内容，可根据实际情况适当简化）；③新址所在地居（村）委会或物业管理部门出具的医疗机构设置意见；④市卫生计生行政部门登记的医疗机构需提供新址所在区县卫生计生行政部门的审核意见；⑤新址的选址报告（应当包括《医疗机构管理条例实施细则》第十六条规定的内容）⑥建筑设计平面图（标明比例、面积、房屋用途等）和方位图（应详细具体，图文并茂，标明地理位置及显著地标）；⑦新址房屋土地使用的证明材料（包括房屋或土地产权及使用方面的证件、证明和协议等）；⑧医疗机构规章制度（包括有关管理工作制度、医疗机构的污水、污物、粪便处理方案及通讯、供电、上下水道、消防设施情况和医疗废物转运协议等）；⑨新址主要负责人以及各科室负责人名录和有关资格证书、执业证书复印件；⑩新址建设完成后应提交竣工验收的相关批准文件或证明材料（包括环保、消防部门的批准文件、审核意见或备案凭证等）。

（3）营利性医疗机构还需提供工商行政管理部门颁发的营业执照（有效期内）复印件。

四、办理时限

自受理申请之日起20个工作日内完成。

五、提交材料的要求

1.申请方如实提交有关材料和反映真实情况，并对其申请材料内容的真实性负责。

2.申请材料应用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写或打印，内容须完整、清楚，不得空项；网上下载表格不等改变其样式和规格；申请材料应按顺序提交，用a4纸打印或复印各项材料，且在每类材料封面上加盖公章。

3.复印件应在材料上注明“此复印件与原件相符”字样并加盖公章，并标明签字日期。

4.申请方如委托代理人办理相关许可事项，应填写《授权委托书》（样式见附件6），并提交委托人、受委托人身份证原件及复印件1份。 5.申请方凭《行政许可申请材料接收凭证》领取审批结果，若“凭证”丢失，申请方须带身份证及机构开据的证明信领取审批结果。

六、注意事项

1.我市建立变更登记重要事项现场审查制度。医疗机构申请变更诊疗科目、床位（牙椅）数量及改扩建、迁址、增加地址等事项的，卫生计生行政部门组织专家对相应变更事项进行现场审查。现场审查不合格的,不予变更登记。

2.经卫生计生行政部门审查同意增设诊疗科目后，医疗机构方可申请办理变更手续。医疗机构设置诊疗科目应满足以下要求：

（1）每设置一个诊疗科目至少要具备一名本专业五年以上相关工作经历的医师，同时按《医疗机构基本标准（试行）》等规定配备相关卫生技术人员。

（2）独立设置开展该诊疗科目的诊室。

（3）应在设施、设备、注册资金等方面满足开展诊疗业务的需求。（4）新增诊疗科目要符合相关法律法规规定的要求。

3.按相关规定要求办理在医疗机构执业许可证副本备注栏进行登记的项目时（如要求登记的相关二类技术、三类技术、输血科和血库、血液透析、健康体检项目等），需按照有关文件要求进行审批并取得批准文件或专家审核同意意见后方可办理登记手续。

4.专家评审所需时间不计算在办理时限内。

七、其他（受理机关办事地址、办事时间、乘车路线、联系方式等，以下为北京市朝阳区卫生和计划生育委员会服务大厅有关信息）咨询电话：65859685，65859619

办理部门：北京市朝阳区卫生和计划生育委员会服务大厅

办公时间：周一至周五8:30：00-11：00；13：00-16：00，节假日休息

地址：北京市朝阳区甜水园东里甲一号，邮编：100026

乘车路线：

公交：30路道家园站，117路、31路、419路、502路、621路、635路、682路、729路、973路、976路、984路、984路区间、985路、988路甜水园北里站下车，向南200米左转至水碓子中街，东行440米路南。

地铁：地铁六号线金台路站东北口下，向北1000米到水碓子中街，东行440米路南。办公楼1楼106房间朝阳区卫生和计划生育委员会服务大厅

网址：http://（朝阳区卫生信息网）中点击“办事指南-医政科-”查找相应办理事项。

附件

1.医疗机构申请变更登记注册书及样例 2.医疗机构法定代表人主要负责人任职证明 3.医疗机构法定代表人主要负责人签字表 4.医疗机构人员名录填报表

5.北京市医疗美容项目分级管理审核表 6.授权委托书