门诊病历书写实用（优推8篇）
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门诊病历书写【第一篇】
在护理部和科主任的领导下，产房全体工作人员的努力下，以病人为中心，提高医疗护理质量为核心，产房的工作取得了一定成绩，顺利通过_x医院的验收。在工作中力争做到三好三满意现总结如下：
一、工作成绩。
20_年收治产妇_人，其中剖宫产_x例，顺产_例，无痛分娩x例，新生儿_人，新生儿沐浴_人次，新生儿足筛查_例，听力筛查_例，引产_例，抢救危重病人x例。
二、认真落实各项规章制度。
护理部重申了各级护理人员职责，明确了各类人员岗位责任制和护理工作制度坚持产妇和新生儿和用药等的查对制度坚持床头交接班制度。
三、加强医德医风建设。
继续落实护士行为规范，在日常工作中落实护士文明用语掌握医患沟通技巧，对新分配的护士进行岗前职业道德教育、规章制度、护士行为规范教育及护理基础知识、专科知识、护理技术操作考核，合格者方能上岗。
四、提高护理人员业务素质。
对在职人员进行三基培训和产科的专科培训，每周学习一次并每月组织考试一次，平时不定期进行提问，在护理部组织的考试中产房工作人员多次取得好成绩。严格实习生带教。
五、加强了院内感染管理。
严格执行了院内管理领导小组制定的消毒隔离制度，产房每天紫外线消毒，并记录，一次性用品及时毁形，集中处理，并定期检查督促，每周对紫外线灯管用无水酒精进行除尘处理，并记录，产房坚持消毒液拖地每日二次，每天用消毒液对墙壁台面进行擦拭一次，无菌包内用化学指示剂，新生儿沐浴做到一人一盆一巾一消。
六、加强抢救物品和药品的管理。
急救物品进行“五定”管理，仪器专人负责，定期保养，每天交接班人员检查一次，做好记录，每周专管人员进行全面检查一次，护士长每周检查，随时抽查，保证了急救物品始终处于应急状态。
七、存在问题。
个别护士素质不高，无菌观念不强，实践技能较差，产房护理人员不足上通宵夜班存在安全隐患，护士长参与排夜班存在部分管理不到位。
八、2021年产房工作计划。
1、继续严格认真执行各项规章制度。
2、继续加强医德医风建设。
3、提高护理人员业务素质，加强新进护士的培养和实习生的带教，必要时选派人员外出学习新技术新理念，如条件允许逐步开展无痛分娩。
4、加强了院内感染管理，和供应室协调好关系统一无菌包的管理。
5、继续加强抢救物品和药品的管理，保证抢救物品和仪器完好率100%。
门诊病历书写【第二篇】
主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。
脉象：脉弦。
查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。
辅助检查：颈椎mri提示：c6/7椎间盘突出。诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）。
西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）。
腰椎间盘突出症。
主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。
脉象：脉弦细。
查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。
辅助检查：腰椎mri提示：l4/5椎间盘突出。诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）。
西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）。
股骨头缺血性坏死。
主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。
脉象：脉弦细。
查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。
辅助检查：骨盘x光提示：右股骨头坏死。诊断：中医诊断：骨痹/骨蚀（肝肾亏虚）。
西医诊断：股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）。
膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。
脉象：脉细。
查体：左膝关节肿胀，膝关节内侧、外侧处压痛、活动无受限，浮髌征阳性，麦氏试验阴性研磨试验阴性，髌骨摩擦试验阳性，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性。辅助检查：左膝关节x光提示：膝关节退变、增生。诊断：中医诊断：膝痹/痹症（肝肾亏虚）。
西医诊断：骨性膝关节炎/单侧原发性膝关节病（左）处理：（处方引用）。
肩周炎。
脉象：脉弦细。
查体：右肩前、后方，肩峰下、三角肌止点、肱二头肌长头腱部压痛，上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧，肩关节外展、内旋、外旋受限，左右上肢感觉、肌力及肌张力正常，hoffmannn征阴性。
辅助检查：右肩关节x光提示：右肩关节退变、增生。诊断：中医诊断：肩痹/痹症（气滞血瘀）。
西医诊断：肩周炎（右）处理：（处方引用）。
肱骨外上髁炎。
主诉：右肘关节外侧疼痛3天。
脉象：脉弦细。
查体：右肱骨内外上髁压痛，局部肿胀，右肘关节活动受限活动度正常。辅助检查：右肩关节x光提示：右肩关节退变、增生。诊断：中医诊断：肘痹/痹症（气滞血瘀）。
西医诊断：肱骨外上髁上炎（右）处理：（处方引用）。
骨折病。
主诉：外伤致右腕部疼痛、关节活动受限1天。
脉象：脉弦。
查体：右腕关节软组织高度肿胀，右腕部外观畸形，扪及骨擦感，明显触痛，腕关节活动明显受限，手指活动尚可。
辅助检查：dr提示：右桡骨远端骨折，断端明显移位、成角。诊断：中医诊断：右桡骨远端骨折/上肢骨折（气滞血瘀）。
西医诊断：右桡骨远端骨折处理：（处方引用）。
胆囊炎。
主诉：进油腻食物后右上腹疼痛两天，加重12小时。
脉象：脉弦。
查体：腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹部压痛，可触及境界下清的包块，墨菲氏征阳性。肝脾触及，肝区轻度叩痛，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，无振水音。辅助检查：血常规：wbc18x10`9/l。腹部b超检查：肝脏正常大小，肝内外胆管无扩张。胆囊明显增大，胆囊壁增厚，胆囊颈部可见的强回声光团伴后方声影。腹部x线检查：未见膈下游离气体，无液气面。
诊断：中医诊断：胆胀/胆石（肝胆湿热）。
西医诊断：1.急性胆囊炎2.胆囊结石处理：（处方引用）。
胆结石。
主诉：突发上腹部疼痛2天。
脉象：脉弦。
查体：腹平坦，腹式呼吸减弱。右上腹压痛阳性。右上腹可触及肿大之胆囊，触礁痛明显。肝区叩痛阳性。
辅助检查：腹部b超肝脏增大，肝内胆管扩张。胆总管直径，胆总管未端可见2个强回声光团，直径分别为及，后方伴声影。诊断：中医诊断：胆石症（肝胆湿热）。
西医诊断：1.胆总管结石处理：（处方引用）。
阑尾炎。
主诉：转移性右下腹部疼痛3小时。
脉象：脉弦。
查体：腹平坦，右下腹麦氏点固定压痛、反跳痛。
辅助检查：x线检查腹部透视未见膈下游离气体。尿常规未见明显异常。诊断：中医诊断：肠痈（湿热雍滞/）。
西医诊断：急性阑尾炎处理：（处方引用）。
肾结石。
主诉：右侧腰腹部疼痛3小时。
病史：3小时前无明显诱因出现右侧腰腹部疼痛，疼痛向会阴部放射，无恶心、呕吐，精神、纳眠可，二便调。
舌象：舌淡红、苔黄腻。
脉象：脉弦。
查体：腹软，右侧输尿管走行区轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未触及，未及异常包块，腹部移动性浊音阴性，双肾区不饱满，腰肋凹存在，肾脏未触及，右肾区轻叩痛，肠鸣音正常。
辅助检查：泌尿系平片：右肾结石。泌尿系b超提示：右肾输尿管结石并右肾轻度积水。诊断：中医诊断：石淋（湿热蕴结）。
西医诊断：右肾输尿管结石并右肾轻度积水处理：（处方引用）。
前列腺增生。
主诉：尿频、尿不尽5个月。
病史：5个月前无明显诱因出现尿频，尿不尽现象，无尿痛及腰痛症状，饮食、睡眠可，二便调。
舌象：舌淡红、苔薄白。
脉象：脉沉细。
查体：外生殖器发育正常，无畸形，尿道口红肿，余未见异常。辅助检查：b超检查提示：前列腺增大。诊断：中医诊断：癃闭（脾肾阳虚）。
西医诊断：前列腺增生症处理：（处方引用）。
鼻出血。
主诉：左侧鼻腔反复、间断出血3天。
脉象：脉洪。
查体：鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。辅助检查：无。
诊断：中医诊断：鼻衄（胃火炽盛）。
西医诊断：鼻出血处理：（处方引用）。
急性化脓性鼻窦炎。
主诉：右侧头痛、流脓涕、鼻塞1周余。
脉象：脉弦。
查体：右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。辅助检查：无。
诊断：中医诊断：鼻渊（肺经郁热）。
西医诊断：急性化脓性鼻窦炎处理：（处方引用）。
白内障。
主诉：双眼视力渐进性下降2年。
病史：2年前始出现双眼视力下降，无眼红眼痛及视物变形，进行性加重，未作治疗。饮食、睡眠可，二便调。
舌象：舌淡红、苔薄白。
脉象：脉细。
查体：视力：右眼，左眼。眼睛饱满，无突出、内陷、萎缩，无内斜、外斜、上下斜，运动自如。晶体后囊白色不均匀混浊，玻璃体及眼底窥及不清。辅助检查：无。
诊断：中医诊断：圆翳内障（脾气虚弱）。
西医诊断：年龄相关性白内障（双侧）处理：（处方引用）。
门诊病历书写【第三篇】
方案概述：
天方达易迅电子病历《门诊医生工作站》系统主要功能就是帮助门诊医生规范、高效的完成日常处方、病历的书写和维护。查阅医院药品信息。完善个人、医院、科室的病历、处方、申请单、诊断模板，操作快捷、方便。
方案内容：
易迅电子病历——门诊电子病历系统，不仅从管理方面优化门诊流程，而且从临床方面实现了对门诊流程的优化，最大程度缩短病人等候时间，提高门诊医生工作效率，取得了显著的效果。对门诊流程的优化具有重要意义。其作用表现在以下几个方面：
1.智能化分诊排队功能，可以根据医院的实际情况灵活设置叫号类别和排队方式，可以与第三方叫号系统无缝连接。
2.结构化病历书写，模板式输入，可实现续打、套打等多种特殊打印功能。
3.仿真式处方浏览，可通过拼音五笔简码和大量处方模板加快处方录入速度。
4.通过点选式录入并结合常见模板，可轻松开具检查检验申请单。
5.通过先进的数据同步技术，可以实时查看检查检验报告单的情况。
方案优势：
1.通过唯一的id号例如：条形码或ic卡对就病人进行管理，对于复诊的病人加快了就诊的速度，很多复诊病人的基本信息如：姓名、住址等信息，不用重复录入。2.通过医生开出的电子处方，以及在开处方时和现有的药房库存管理相结合，能避免病人在收费处和医生之间的往返次数，例如：划价时，出现病人钱带的不够、药房没有处方中的药品等情况，病人就要到医生处重新改处方再到收费处缴费，要往返多次，使用医生工作站后，医生直接就能判断出药房有没有药品，并能自动计算出处方的价钱，减少了病人的往返。
3.医生随时可以调出病人的信息，包括：还有多少人在候诊、已经完成的就诊人次，每天完成的处方数量。
4.医生开出的处方，直接传递给收费处和药房，不用病人拿处方进行划价，避免出现跑方的情况，能提高医院的药品收益。
5.对医生开除的处方，能进行有效金额限制，避免出现高价处方。
6.能随时统计医生开出单个药品的数量，医生开出所有药品的名称和数量，统计单个药品所有医生开出的数量，对医务科可以对医生开出的药品进行全面的监控和管理。
7.通过医生诊台和分诊系统的连接，能优化病人候诊的环境和就诊次序，能很好的解决医患关系。
一、与门诊挂号系统的接口。
当病人在挂号处挂完号以后，门诊系统将会从挂号系统中获取病人的基本信息和挂号信息。门诊系统开始就诊后将会自动回传就诊标志给挂号系统。
二、与门诊收费系统的接口。
当门诊医生开完处方和申请单以后，门诊收费系统将会从门诊病历系统中获取病人的基本信息和收费项目信息。门诊收费系统收完费后将会回传收费标志到门诊医生工作站和药房药库系统。
三、与药房系统的接口。
当门诊医生开完处方以后，门诊药房系统将会从门诊病历系统中获取病人的基本信息和药品项目信息。门诊药房系统发完药后将会回传发药标志到门诊医生工作站。
四、与检查检验系统的接口。
当门诊医生开完申请单后，检查检验系统可以通过病人的就诊卡号从门诊电子病历系统中获取到病人的基本信息以及将要检查的项目。病人做完检查后，与检查相关的诊断信息和图片信息将会自动回传到门诊电子病历中。门诊系统可将这些信息整合在一起形成报告显示出来以便查看。
制定严密的实施方案：
门诊医生工作站是一个比较复杂的系统，因此必须严格地按照系统工程的规范来实施项目管理，科学地划分工作阶段，并对每个阶段规定明确的任务、起点和终点，每个阶段都要有易于检查的目标，每个阶段结束后，都要有专家小组进行评审，只有评审通过后才能进入下一阶段的工作。所有这些工作，可以通过严密的实施方案加以详细的控制。天方达公司在建立全国各地近百家医院信息系统的过程中积累了丰富的经验，全面掌握了如何利用电脑对医院的日常业务进行规范，形成了完善而严密的实施方案，这些将对贵院电脑系统的建立起到积极的作用。
售后服务承诺：
天方达公司一直致力于医疗保健行业计算机管理信息系统的开发和实施工作，积累了很多宝贵的经验，技术实力雄厚，与许多硬件供应商有着紧密的联系，掌握着计算机行业的最新信息和技术。针对医院门诊电子病历系统，天方达公司将提供以下的主要服务：
安装培训服务。
在系统实施期间，公司将指派专业的工程师到用户现场软件的安装、培训和实施服务。详细的实施方案由项目实施工程师制定。
免费维修服务。
对于软件系统，天方达公司提供一年的免费维护服务，在系统的实施阶段，派专人到现场进行维护；系统正式运做以后，如出现紧急问题，在保证1小时内及时响应医院的维修申请，同时，提供电话咨询和远程维护等多种形式的服务，如果电话咨询和远程维护解决不了问题时，公司将提供上门服务在和用户协商商定后在12小时内到达现场提供现场技术支持。通过电话咨询和远程维护、以及现场服务最终达到系统能够7天/24小时不间断运作的目的。
永远免费的错误更正服务。
软件系统，在系统正式运行之日起一年内后，公司另行收取系统维护费，费用由双方另行协商。
门诊病历书写【第四篇】
门诊的病历是医务人员对患者疾病进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，那么对病历有什么管理规定呢?下面网友给大家介绍关于门诊病历管理规定的相关资料，希望对您有所帮助。
(一) 门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做法，是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷，有时会增加新的矛盾。为了有利于医疗科研、观察病情，凡不建立门诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。每次诊察都要填写曰期，病情急重者还要填写时间。若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。
(二)严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
(三)除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。
(四)因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊医疗机构的有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还，不得复印、不得带走、不得泄漏患者隐私。
(五)建立住院病历编号制度，住院病历应当标注页码。
(六)患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
(七)住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管(但必需按病历查阅、复印、复制的程序审批)。
(八)住院病历在病区期间，如因科室管理不当，而诱发的医疗纠纷，其造成的损失由科室承担，并追究相关人员的责任。
病历档案简称病案，又称病历，是指医务人员对病人疾病诊断治疗过程形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，它客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化及诊疗经过，是临床进行科学诊断治疗的基础资料，是维护医患权益的重要依据。近年来,重庆市涪陵区紧紧围绕服务民生这一主线，强化病历档案的收集、整理和指导、监督，极大地提高了病历档案整理质量，方便了医患的利用。
一、病历档案的内容
病历档案包括门诊病历、住院病历档案及医疗事故档案、死亡档案等四个方面。一般医院病历主要分为门诊病历和住院病历2类，而将医疗事故病历和死亡病历作为特殊的住院病历处理。
(一)门诊病历档案主要包括患者的病历本、门诊化验单、x光检查报告单、b超报告、心电图报告等记录以及医生诊断的结论、各种治疗处方，同时包括门诊中西处方的存根。
(二)一般住院病历档案主要包括门诊医生开出的住院证及其初诊的结论;住院部医生观察的各种记录、化验报告单、x光片、心电图、脑电图、b超、ct等检查记录材料及其诊断结论等;护理人员对病人的观察、治疗护理所做各项记录;需做手术的患者产生的诸如术前会诊结论、手术方案、手术同意书、麻醉记录单、术中意外情况的处理方案等文字材料。
(三)医疗事故档案主要包括病人的病情和医生的治疗方案、医治过程中形成的所有记录，以及事故发生后，事故鉴定委员会的鉴定结论、伤残等级评定证书，有些事故还含有法医进行尸体解剖形成的`尸体勘验笔录。
(四)死亡档案主要包括抢救病人的全部记录，以及写有死亡时间、地点等内容的通知单。
二、病历的建立与整理
(一)凡门诊病人均应建立门诊病历。医院门诊是病人的首诊，也是形成病历档案最多的地方，门诊部应详细填写门诊病历首页、病历袋、病人姓名索引卡片、病历供调卡片、挂号证。门诊病历办理完结后应由相关部门及时收回，并查对姓名、编号及各种报告单，如遇姓名、编号，不符时应及时查对更正，将无误之病历及各种报告单按序按位粘贴整齐，装入病历袋内，按序号排列上架保存。
(二)凡住院病人均应建立完整的住院病历。住院病历由入、出院管理处负责填写住院病历首页的有关内容、住院号码及入院卡片，将门诊病历、住院病历一起协同病人送至病房。病人出院或死亡时，其住院病历应由主治医师写好出院记录、总结或死亡记录，由护士送到入出院管理处，由病案室办理交接手续后统一收回。病案室管理人员应将收回的病历进行排序整理。
住院病历材料排序为：住院病历首页-出院总结、死亡记录及尸体解剖记录、死亡通知单-住院病史-入院记录-病程记录(包括转科交接记录，按日期顺序排列)-护理记录-麻醉记录-手术记录-会诊记录-各种检查、化验报告单(按时间及类别粘贴整齐)-长期医嘱-临时医嘱-特殊记录(包括理疗、放射治疗、中医、针灸等治疗记录)-体温表(即体温、脉搏、呼吸记录单)等。医疗事故病历，还应附加事故鉴定委员会的鉴定结论、伤残等级评定证书、尸体解剖形成的尸体勘验笔录等材料。
(三)整理要求：在整理病历档案时，应检查病历是否完整，有无涂改不清，病历首页的病人姓名、年龄、籍贯、婚姻状况、职业、住址等自然情况填写是否齐全完整、住院天数、诊断、转归及手术愈合等项是否符合要求。按顺序排列好后，将左边及上边取齐装订，放置在各科病历架上，代上级医师审核签字后，根据病历编号按序上架保存。
三、病历档案的编号
病人就诊之始，医院就要给病人编号，以便建立病历档案。医院给病人分配的号码是独立的，该病人在就诊过程中产生的所有材料都记载了这一编号。目前较常用的病历档案编号主要有：
(一)统一编号法：门诊病历、住院病历(含医疗事故及死亡病历)统一拉通编号。此法优点是每个病例只有一个编号，一个医院只有一套病人姓名索引，避免因门诊病历号与住院病历混淆不清而造成的查找和归档的困难。
(二)两号集中制：门诊病历与住院病历分别按两个系统编号，当病人住院后原门诊病历并入住院病历内，病人出院后由原门诊复查或再住院时，均以住院号为准查找病历，原门诊号即行作废或暂留空号，给其他门诊病人使用。
(三)两号分开制：即门诊病历与住院病历分别编号，分别管理。适合于门诊部、住院部举例较远的医院。
四、病历档案保管期限
根据卫生部《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》规定：“住院病案原则上永久保存”。因此，大多数医院对病历档案保管期限的划分原则是：住院病案确定为保存，门诊病历确定为30年。满30年的病历档案经病案管理委员会鉴定后决定处理，有价值的继续保存，无价值的登记后予以销毁。
门诊病历书写【第五篇】
门诊的病历是医务人员对患者疾病进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，那么对病历有什么管理规定呢?下面本站网友给大家介绍关于门诊病历管理规定的相关资料，希望对您有所帮助。
(一)门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做法，是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷，有时会增加新的矛盾。为了有利于医疗科研、观察病情，凡不建立门诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。每次诊察都要填写曰期，病情急重者还要填写时间。若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。
(二)严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
(三)除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。
(四)因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊医疗机构的有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还，不得复印、不得带走、不得泄漏患者隐私。
(五)建立住院病历编号制度，住院病历应当标注页码。
(六)患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
(七)住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管(但必需按病历查阅、复印、复制的程序审批)。
(八)住院病历在病区期间，如因科室管理不当，而诱发的医疗纠纷，其造成的损失由科室承担，并追究相关人员的责任。
门诊病历书写【第六篇】
每个应届毕业生在学校毕业前都需要进行毕业实习，以下是由中国人才网提供1篇实习心得范文，提供给应届毕业生写心得时参考所用。更多实习材料尽在shixi/。
二门诊的一周很快就过去了，这七天里，我对社区医院的环境有了一个粗略的印象，也让我有了一些思考。
大概是受小的时候家属区里的医务室的温馨环境的影响，我一直在心中保留着做一个社区医生的小愿望。因为我觉得社区医生有更多的时间和精力和患者的家庭形成良好的信任和情感基础，这在中国这一特定的环境下，非常有助于提高患者的就医依从性。门诊的患者每天来来去去，其中有很多患者，不过是走马观花的看医生，并没有好的依从性，这一点对于中国广大的慢性病患者是非常不好的;还有一些患者对于医生有着强烈的不信任感，这与现在的医疗大环境不无关系，但也与医生因为自身工作繁忙，没有时间和精力与患者进行良好的沟通有关。对于这两点问题，我一直认为，有责任感和医术高超的社区医生是一种解决问题的方法。
在社区门诊的这些天，让我对这一点有了更多的信心，因为我在这里收获了很多知识和感动。
二门诊的老师们，学识都很渊博，很受患者尊重。这也是我很喜欢全科医生的一点，他们看上去都亲切而低调，但他们却是有着大医院专科医生不能小觑的广博的知识，看似信手拈来的功夫，却是患者就诊的第一道守护者。虽然看每个病人的时间还是有限，但是他们还是比专科医生多了一份热情和亲切，对患者的教育和指导也要多一些。尤其是很多患者已经在大医院就过医，他们在二门诊开药的同时，医生们也不错过任何宣教的机会，这一点，使我更加坚信，也许大医院的医生对于最新的知识有着更深入的了解，用药更有把握，但是社区医生在患者教育这方面所起的作用是绝不亚于他们的。
很遗憾，给我安排入户的那天并没有入户，所以我失去了一次很好的深入了解社区医生工作的机会。但是那天在儿童保健的智力筛查门诊，我还是更加深刻的感受到了社区医生在患者的基础保健工作中的不可替代的重要作用，也让我回忆起了小时候在家属区里医务室里疫苗接种或是看病的温馨经历。可以想见，入户这种更加体贴周到的医疗行为，对于很多医疗观念比较淡薄的患者的母婴健康保障是非常有必要的。
当然二门诊有很多好处，我还是感受到了一些不得不面对的问题。总体上，二门诊还是北医三院的一部分，所以综合水平是很好的，这带来了很多除了一万五千人的社区居民以外的临近的社区患者。虽然很多患者在家门口就能看上病，十分方便，但是如此庞大的患者群体，每个诊室还是门庭若市，患者还是要等待，医生们也是很忙碌，每个病人获得的时间并没有比大医院多上多少，医生们与患者也并不是特别熟悉，对患者的宣教也不是特别有效，这一点让我觉得还是有点小遗憾的。但是这个也许是国内现在医疗条件不均衡下的必然产物，所有好的医院都是人山人海，二门诊也不除外。依托着三院的强大的支持，二门诊的医生们有了较好的再教育的条件，但是相对于大医院的专科医生，他们还是少了许多参加高水平研讨会和国际会议等高水平的学习机会。所以在治疗上，很可能会有一些与专科医生不同的治疗意见，这点不仅会不利于患者的治疗，也不利于全科医生自己的成长。与此相应的，在这个化验检查对高精医疗检验仪器高度依赖的时代，社区医院与大医院也有一定差距，这个也是限制社区医院的诊疗范围的一个因素吧。
新的医疗改革正在进行，我这短短一周的实习感受使我相信，社区医院作为医改的重要环节，会越来越受到重视，获得越来越多的医疗资源，发挥越来越大的作用。
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门诊病历书写【第七篇】
（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
（二）只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件复印病历的有关资料。
（三）要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有关资料事宜。
（四）复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。
（五）严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，()外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。
（六）病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。
（七）为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室按时供给，每次借阅不得超过三十份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。
（八）病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，能够按照省物价部门规定向申请者收取工本费，并出据发票。
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门诊病历书写【第八篇】
门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如“发热待诊（查）”等。
4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。
5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。
6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。
7.实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。
初诊记录。
xxxx年xx月xx8。
反复上腹部隐痛3年，加重3个月。
自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。
过去健康，无肝病及胃病史。
1.大便潜血检查1.漫性胃炎。
2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡。
3.胆囊b型超声波检查2.慢性胆囊炎4.雷尼替丁。
医师签名：xxx。
复诊记录。
xxx年xx月xx日。
病史同前。服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。
处理：
14d2.胃复安lomgtidx14d。
3.构椽酸秘钾l2omgtidx14d。