西医内科病历范例（最新8篇）

网友发表时间 2024-01-11 08:54:32 1158160

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专业西医内科病历范文【第一篇】

通过看书，做试卷，要领会基本概念和基本原理，复习的时候要边读边写，慢慢就会对知识有更深的理解。这个阶段的学习就是要以思考为主。千万要记住以书本和考试大纲为主医学教育网`搜集整理。

2、制定学习计划。

使知识再现、解题更熟练。按计划办事就会使生活和学习有规律，逐渐就会形成条件反射，生活和学习似乎达到了一种“自动”的境界。一切都要按自己订的复习计划来学习，相信你复习了一段时间之后，就会慢慢适应这种生活，直至考试的时候，带着自己的信心去考试。

3、定期整理复习笔记。

整理复习笔记是要让知识从繁而杂转化成少而精，把厚厚的一本书变成薄薄的几张纸，把难以理解的术语转化成自己容易看懂的说法，把容易混淆或不易记忆的知识点改写成比较醒目的图示。

4、必须有诚心。

医学考试难度实在不一般，经过多次考试，我已深深领教。先前的两次考试相对较容易，自己仍没有考过，核心问题就是心存侥幸，没有至诚之意。如果想获得临床执业医师资格，必须诚心诚意，这才是最深厚的动力。

5、必须学会掌握试题的特点。

我的多次失败，从技术上讲，根本原因就是缺乏对试题特点的深入把握，甚至可笑地按照自己的设计来复习。只有深入把握题目的特点，才能有的放矢，事半功倍。目前网络上的试题比较多，可以上一些医学类的网站搜集，还带有解析，比如医学教育网。

6、反复练习。

此次考试过关，得益于所做的大量练习。试题既有理论性强的知识，又有具体的.临床实践，该理解的、该背的十分多，但总体来说都是很基本的东西。对这些内容的掌握，仅通过看书或者蜻蜓点水似的做几个练习是不行的，必须反反复复做练习，把知识融化到大脑中才行。

总之不管你用什么样的方法，都要迅速抓住知识的全局、重点难点以及内在联系，系统复习笔记是学习的备忘录，它为考前复习提供了很有使用价值的资料。最后祝临床执业医师考试学员顺利通过医考！

专业西医内科病历范文【第二篇】

（一）填空题（每题1分，共10分）。

（1）自发性气胸的临床类型为：（闭合性），（交通性），（张力性）；

（2）气胸患者，一次抽气量不宜超过：（1000ml）；

（3）军团菌肺炎应首选：（红霉素）治疗；

（4）支气管扩张的主要病因是：（支气管----肺组织感染），和（支气管阻塞）；

（6）心肺复苏的处理中，建立人工通气的最好方法是：（气管插管）；

（7）急性心肌梗死应与：（胆蘘炎），（胆结石），（心绞痛），（胃食管返流）；

（10）胃癌的并发症是：（出血幽门），（或梗阻），（穿孔）；

（12）小胃癌是指病灶小于：（1）厘米；

（13）肝性脑病的临床分期：（前驱期），（昏迷前期），（昏睡期），（昏迷期）；

（14）动态心电图中显示心肌缺血性st-t改变而当时并无心绞痛时称：（心肌劳损）。

（15）急性肾衰一般按其病程分为：（超始期），（维持期），（恢复期）三个阶段；

（17）急性肾盂肾炎的并发症有：（肾乳头坏死），（肾周围脓肿）；

（18）淋巴瘤的病理分型：（霍奇金淋巴瘤），（非霍奇金淋巴瘤）；

（20）慢性粒细胞白血病整个病程可分为三期：（慢性期），（加速期），（急变期）；

（22）糖尿病神经病变以：（周围神经病变）为最常见，通常为（对称）性；

（23）糖尿病神经病变以：（周围神经病变）为最常见，通常为（对称）性；

（25）按病因和发病机制，出血性疾病可分为以下几种主要类型：（血管壁异常），（血小斑异常），（凝血异常），（抗凝及纤维蛋白质溶解异常），（复合性止血抑制异常）。

（二）名词解释（每题2分，共10分）。

（1）心绞痛：一旦心负荷突然增加，如劳累，激动，左心衰竭等，使心肌张力增加，心肌收缩力增加和心率增快等而致心肌氧耗量增加时，心肌对血液的需求增加，而冠脉的供血已不能相应增加，即可引起心绞痛。

（2）心肌梗死：时心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。

（3）酒精性肝病：是由于长期大量饮酒所致地肝脏疾病。初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎，酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化。严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚或肝功能衰竭。

(4)呼吸衰竭：是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。

（5）支气管扩张：多见于儿童和青年。大多继发于急，慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症，致使支气管壁结构波怀，引起支气管异常和持久性扩张。临床表现主要为慢性咳嗽，咳大量脓痰和（或）反复咯血。

（6）社区获得性肺炎：是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。

（7）慢性肾衰竭：各种原因引起的慢性肾脏结构和功能阻碍（肾脏损伤病史3个月），包括gfr正常和不正常的病理损伤，血液或尿液成份异常，及影像检查异常，或不明原因的gfr下降（gfr60ml/min)超过3个月，称为慢性肾脏病（ckd).而广义的慢性肾衰竭（crf)则是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率（gfr)下降及与此相关的.代谢紊乱和临床症状组成的综合征，简称慢性肾。

(8)骨髓增生异常综合症(mds):是一组异质性疾病,起源于造血干细胞,以病态造血,高风险向急性白血病转化为特征,表现为难治性一系或多系细胞减少的血液病.

(9)急性肾衰竭(arf):是由于各种原因引起的神功能在短时间内(几小时至几周)突然下降而出现的氮质废物滞留和尿量减少综合征.

(10)肾病综合征(ns):诊断标准是:(1)尿蛋白大于/d;(2)血浆白蛋白低于30g/l;(3)血脂升高.其中(1)和(2)两项为诊断所必需.

(11)充血性心力衰竭:即心力衰竭,是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及(或)射血能力受损而引起的一组综合征.由于心室收缩功能下降射血受损,心排血量不能满足机体代谢的需要,器官,组织血液灌注不足,同时出现肺循环和(或)体循环淤血,临床表现主要是呼吸困难和无力而致体力活动受限和水肿.某些情况下心肌收缩力尚可使射血功能维持正常,但由于心肌舒张功能障碍左心室充盈压异常增高,使肺静脉回流受阻,而导致肺循环淤血.

(12)somogyi现象:即somogy效应,即在夜间曾有低血糖,在睡眠中未被察觉,但导致体内胰岛素拮抗素激素分泌增加,继而发生低血糖后的反跳性高血糖.

(13)门脉高压性胃病(portalhypertensivegastropathy,phg)：系由门脉高压引起的胃黏膜非炎症性病变,是引起非静脉曲张破裂出血的较常见原因.肝硬化中半数以上可见phg.是肝硬化合并上消化道出血的重要原因.

专业西医内科病历范文【第三篇】

一、科室全体医护人员改变思想观念，彻底改变旧的医疗作风，树立“一切以病人，一心为病人”的服务理念，搞好医疗工作，同时每个医护人员应树立良好的医德医风，凡发生与病人吵架、骂人的扣发当月奖金的30%。

二、全体医护人员，必须服从科主任、护士长的领导，科主任带领全科人员切实搞好本科室工作，护士长协助科室主任管理好科室及护理部工作，协助科主任收治病人及做好住院病人的思想工作及了解动态情况，发现问题与科主任共同协商解决。

三、加强科室内部团结，科室决不容许相互拆台，发现任何医护人员违反上述规定，科室交院方处理，本科室决不容许此种人存在。

四、严格当班医生及经治医生管理责任制，凡住院病人及出院后需继续门诊处理的病人，当班医生要热心接待处理，并做好工作，发现推诿者，扣除本月全部奖金。经治医生对出院病人必须出院当天写好出院小结、诊断意见书，发现违规者，扣除当月奖金10元。

五、科室在科主任、护士长领导下的'分工责任制，科室现有医生小分组，科主任实行天天查房制，住院病人统一安排。

六、科室建立严格的危、重病人讨论制度，经讨论可科内难以解决的问题报医务科及有关院领导，或申请院内、院外会诊。

七、把好医院病人病历、病志书写，科室采用责任主治及科室主任负责制，哪一关出现问题，医院制控办扣除的分数，科室追究责任到人。

八、科室建立每月底的民主生活会，集思广益，科主任、护士长听取每位医护人员的各种反映，科室实行奖勤惩惰，每月奖金取消平均制，促进科室形成良好向上的风气。

九、值班医生、护士，对所在值班室、公共卫生间，实行当天卫生责任制，科主任天天巡视，出现乱脏情况，扣除奖金5元，值班医生、护士，要对值班室及办公室的水、电按时开关，厉行节约。

专业西医内科病历范文【第四篇】

姓名：

大学生。

性别：

女

出生日期：

民族：

汉

。

户籍：

中国天津市。

身高：

166cm。

。

婚姻状况：

未婚。

体重：

55kg。

。

政治面貌：

党员。

学历：

本科。

。

毕业时间：

毕业院校：

贵阳中医学院。

。

身份证：

500222************。

专业：

中医类中医学。

。

现有职称：

暂无职称。

第二专业：

无

。

现住地点：

贵州省。

。

求职意向。

应聘职位类型：

卫生医疗/美容保健类。

求职类型：

全职。

元(rmb)。

具体职位一：

。

具体职位二：

针灸。

具体职位三：

推拿。

。

具体职位四：

具体职位五：

中医美容。

。

希望工作地区：

重庆市重庆市。

其他工作地区：

重庆各区县。

。

专业西医内科病历范文【第五篇】

1.哪种肝炎一般不发展为肝硬化：

a甲型病毒性肝炎。

b乙型病毒性肝炎。

c丙型病毒性肝炎。

d胆汁淤积性肝炎。

e慢性酒精性肝炎。

2.我国肝硬化最常见的原因是：

a慢性酒精中毒。

b慢性胆道梗阻性疾病。

c血吸虫病。

d代谢性疾病。

e病毒性肝炎。

3.在肝硬化发生、发展过程中起主要作用的肝脏细胞是：

a肝细胞。

b肝内胆管上皮细胞。

c肝星状细胞。

dkupffer细胞。

e肝窦内皮细胞。

4.肝豆状核变性引起的肝硬化主要是由于哪种元素代谢障碍：

a铁。

b铜。

c铅。

d锌。

e锰。

5.门脉高压性胃病的机制是：

a肝功能减退。

b血管活性物质增加。

c门静脉压力升高。

d胃酸分泌增多。

e激素代谢紊乱。

6.肝硬化的主要病理学改变是：

a肝细胞透明样变性。

b肝细胞坏死。

c肝内纤维组织增生。

d肝内炎症细胞浸润。

e假小叶形成。

7.肝硬化较早出现的症状是：

a乏力、纳差。

b腹痛、大便次数增多。

c黄疸。

d出血倾向。

e腹水形成。

8.哪项能够反映门静脉压力增高：

a脾脏肿大。

b腹水形成。

c痔疮形成。

d胃底-食管下段静脉曲张。

e腹壁静脉曲张。

9.哪种疾病门静脉压力升高最明显：

a酒精性肝硬化。

b肝炎后肝硬化。

c血吸虫性肝纤维化。

d心原性肝硬化。

e布-查综合症。

10.肝硬化出血倾向最主要的原因是:。

a血小板减少和功能不良。

b维生素k缺乏。

c毛细血管脆性增加。

d凝血因子合成减少。

e抗凝血因子增多。

11.肝硬化患者全血细胞减少的最主要原因是：

a消化道出血。

b缺铁性贫血。

c肝肾综合症引起的肾性贫血。

d脾功能亢进。

e乙型肝炎病毒引起的慢性再生障碍性贫血。

12.肝硬化最常见的并发症是：

a上消化道出血。

b自发性腹膜炎。

c肝肾综合征。

d原发性肝癌。

e肝性脑病。

13.肝硬化最严重的并发症是：

a上消化道出血。

b自发性腹膜炎。

c肝肾综合征。

d原发性肝癌。

e肝性脑病。

14.肝肾综合症的实质是：

a血容量不足导致的肾前性肾功能不全。

b肾小球坏死。

c肾小管坏死。

d肾间质炎性病变。

e高胆红素对肾的毒性损害。

15.以下哪项最容易引起肝肾综合征：

a高蛋白饮食。

b低钾血症。

c上呼吸道感染。

d排黑便。

e大量单纯性放腹水。

16.哪项不是肝肾综合征的表现：

a自发性尿少或无尿。

b进行性氮质血症。

c释释性低钠血症。

d低尿钠。

e肾实质萎缩。

17.肝硬化腹水自发性腹膜炎的主要致病菌是：

a金黄色葡萄球菌。

b幽门螺杆菌。

c肺炎克雷伯杆菌。

d肠球菌。

e大肠杆菌。

18.哪项生化指标能反映肝脏的合成功能：

a白蛋白。

b球蛋白。

calt和ast。

d谷氨酰转肽酶。

e总胆汁酸。

19.肝硬化腹水的基础治疗是：

a限制钠、水的摄入。

b利尿剂使用。

c放腹水加输注白蛋白。

d提高血浆渗透压。

e腹水浓缩回输。

20.自发性腹膜炎的治疗关键是：

a积极改善肝功能。

b早期、足量、联合应用抗菌素。

c大量放腹水。

d腹腔冲洗。

e积极补充白蛋白，提高抵抗力。

21.治疗肝硬化腹水,哪项措施不正确：

a低盐饮食。

b一般进水量限制在1000ml/d左右。

c联合应用留钾和排钾利尿剂。

d少量多次补充白蛋白。

e单纯放腹水是加快各种程度肝硬化腹水消退的重要手段。

三、a2型题。

22.男，55岁，肝硬化史7年，2周来持续右上腹隐痛、腹胀，腹围增大，无发热，诊断性腹腔穿刺发现为血性腹水。诊断首先考虑：

a自发性腹膜炎。

b原发性肝癌。

c结核性腹膜炎。

d肝肾综合症。

e门静脉血栓形成。

23.男，63岁，肝硬化史5年，近4天来出现低热、腹胀加剧。体检：℃，蛙腹，全腹压痛、反跳痛。腹水浅黄色，白细胞×109/l.中性粒细胞绝对数×109/l，腹水总蛋白9g/l。可能的诊断是：

a肝硬化并原发性肝癌癌结节破裂。

b肝硬化并结核性腹膜炎。

c肝硬化并自发性腹膜炎。

d肝硬化并胃穿孔。

e肝硬化并门静脉血栓形成。

24.女，48岁，乏力、纳差半年。前有“急性乙型肝炎”史。体检：肝掌和蜘蛛痣，腹壁静脉充盈，肝脾未触及，移动性浊音阴性。血清白蛋白30g/l，凝血酶原时间比正常对照延长6秒。b超：肝包膜欠光滑、门静脉直径15mm，少量腹水。诊断是：

a慢性乙型肝炎，轻度。

b慢性乙型肝炎，中度。

c慢性肝纤维化。

d肝炎后肝硬化，代偿期。

e肝炎后肝硬化，失代偿期。

25.男，42岁，乏力、纳差、腹胀3个月首次就诊，诊断为肝炎后肝硬化(失代偿期)，有中等量腹水。治疗首先选择：

a限制钠、水摄入。

b保钾利尿剂。

c放腹水。

d输白蛋白。

e肝脏移植。

26.男，48岁，肝硬化腹水，查24小时尿钠为23mmol(正常为130～260mmol)、钾为121mmol(正常为50～105mmol)。选择哪种利尿剂比较合适：

a速尿。

b双氢克脲噻。

c氨体舒通。

d利尿酸。

e氯塞酮。

四、a3型题。

(27～30题共用题干)。

男，43岁，“乏力、纳差半年，1小时呕血2次”入院。既往无明确的`“胃病”和“肝病”史。体检：血压110/76mmhg，中度贫血貌，见肝掌和注射部位淤斑，巩膜不黄，腹壁静脉可见，肝脾未触及，移动性浊音阴性。化验：hb96g/l，血清白蛋白28g/l，凝血酶原时间比正常对照延长4秒。b超：肝回声增粗，包膜欠光滑、门静脉直径16mm，少量腹水。

27.最可能的诊断是：

a原发性肝癌癌结节破裂。

b肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血。

c出血性血液系统疾病。

d急性胃粘膜糜烂。

e无症状性消化性溃疡并出血。

小时后血常规检查：/l.血小板11x109/l。可能的原因是：

a急性失血后血液稀释。

b慢性营养不良。

c肝硬化并脾功能亢进。

d慢性再生障碍性贫血。

e急性白血病。

29.治疗药物首先选择：

ah2受体拮抗剂。

b质子泵抑制剂。

c稀释的去甲肾上腺素口服。

d生长抑素类似物。

e垂体后叶素。

30.治疗后无再呕血，排1次软的黑便，量约50g。血压120/80mmhg。为明确消化道出血的原因，选择哪种检查比较合适：

a选择性腹腔动脉造影。

b腹腔b超检查。

c上消化道钡餐x线检查。

d肝脾ct。

e胃镜检查。

(31～32题共用题干)。

男，42岁，肝炎后肝硬化7年，2天来腹胀、尿少，疑有肝肾综合症。

31.下列哪项不符合肝肾综合症的表现：

a少尿或无尿。

b氮质血症。

c低钠血症。

d高钾血症。

e高尿钠。

32.哪项治疗措施不合适：

a小剂量多巴胺。

b高剂量速尿。

c八肽加压素。

d右旋糖酐。

e腹水浓缩回输。

四、a4型题。

(33～36题共用题干)。

男，40岁，“乏力、腹胀3个月，半小时前呕鲜血3次”入院。既往hbsag阳性。体检：脉搏124次/min，血压96/72mmhg;神智清楚;中度贫血貌，前胸见数枚蜘蛛痣、注射部位淤斑;巩膜不黄，腹壁静脉充盈;肝脾未触及，移动性浊音阴性。

33.对这种上消化道出血，首先应该采取的抢救措施是：

a立即输血。

b建立静脉输液通路、补液。

c静脉滴注质子泵抑制剂。

d静脉注射生长抑素类似物。

e静脉滴注垂体后叶素。

34.半小时后化验报告：hb76g/l;秒(正常对照13秒)、纤维蛋白原/l。诊断是：

a肝炎后肝硬化，失代偿期。

b肝炎后肝硬化，代偿期。

c弥漫性血管内凝血。

d消化性溃疡。

e低纤维蛋白原血症。

35.综合治疗3天后，体检发现脾脏轻度肿大，腹水阴性。hb126g/l。治疗后脾脏肿大的原因是：

a入院时体检遗漏。

b治疗不当。

c治疗后血容量恢复。

d慢性粒细胞性白血病。

e病情恶化。

36.胃镜检查发现食管静脉曲张(ii度)，为预防出血再发，可以考虑哪种治疗措施：

a食管下段静脉结扎术。

b食管曲张静脉硬化剂注射。

c脾脏切除术。

dtips。

e肝脏移植。

专业西医内科病历范文【第六篇】

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章门(急)诊病历书写内容及要求。

第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的'记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

第三章住院病历书写内容及要求。

专业西医内科病历范文【第七篇】

作为一名内科医生，经常面对着各种各样的疾病，不论是急性的还是慢性的，每一种疾病都有其自身的特点和治疗方法。在此过程中，我们需要不断地学习和总结经验，以便更好地帮助患者恢复健康。在我的实践中，我总结了以下几点内科心得体会。

一、临床思维要全面。

内科学是一门综合性很强的学科，临床表现比较复杂，必须要全面思维。正确的诊治需要我们全面搜集资料，结合患者的病史、体征、检查结果和家族史等综合分析。在实际操作中，我们需要进行系统地思考和分析，从而确定最佳治疗方案。

二、病史记录尤为重要。

病史记录是临床诊断过程中不可或缺的一环。在病史采集的过程中，我们除了要仔细询问患者的主诉和病史外，还要了解其就餐习惯、睡眠习惯及家族遗传史等，以便全面评估患者的健康状况。在此过程中，我们需要注意把各项病历资料填写清楚、详细，以便参考。

三、正确使用药物。

正确使用药物是内科治疗的重要环节之一。在治疗时，我们需要根据疾病的症状、病因及病情严重程度，选择合适的药物。在使用药物的过程中，我们要注意药物之间的相互作用，防止不当给药导致药物过敏、药物反应等问题。

四、加强患者健康教育。

患者健康教育是内科治疗的重要内容。我认为，在治疗的同时，加强患者健康教育是非常必要的。通过给患者相关医疗知识，教会他们如何正确用药、如何控制饮食等，从而达到促进患者尽快康复的目的。

五、提高医疗服务质量。

在内科治疗中，病人是最需要关注的存在。提高医疗服务质量，关注病人的健康状况和心理需求，是内科医生应该不断追求的目标。我们需要在检查、诊断、治疗等各个环节中，都注重病人的体验和感受，提高医疗服务的质量，为患者提供更好的医疗体验。

总之，在内科学的实践中，我们要不断总结经验和提高自身的专业素质，以便为病人提供更为全面和优质的医疗服务。我相信，在不断学习和实践中，我们会成为更加出色的内科医生。

专业西医内科病历范文【第八篇】

呼吸内科病历书写与其他内科相同，但应注意以下几点：

（一）病史。

1．一般项目中职业应写明具体工种，因不少工作与呼吸系统疾患有关，如坑道工、磨粉工等易患矽肺。

2．现病史对呼吸系统症状描写应格外详细具体，如咳嗽应询明时间、频率；咯痰则须明确痰量及其性状，是否带血；咯血则须明确每次血量、持续时间、伴发症状；呼吸困难则应询问起始时间、频率、吸气性抑或呼气性、程度、缓解方法等。要亲眼观察痰的量及性状，嗅痰的气味，住院过程中每天观察。

3．过去史应详询呼吸系统疾患及其治疗史，并应注意该病与目前疾患的关系，不论过去病史年限多久，如目前未愈，均应在现病史中记述，如已痊愈或有相当一段时间无症状休征，则应放在过去史中。

4．个人史应特别注意职业、工种、居住环境条件和特殊爱好。吸烟应写清年限，每日吸烟支数及戒烟情况。

（二）体格检查应注意呼吸频率、深浅、类型、体位，包括呼吸困难的类型。口腔尤其应注意齿病，口腔粘膜及扁桃体大小，是否附有脓性分泌物等。注意颌下、颈部及锁骨上淋巴结有无异常。胸部应作为重点详细检查，肺部的阳性和阴性体征均应逐项具体记明，特别要写明罗音的部位、大小、性质，并应与胸膜摩擦音、肠鸣音及其他夹杂音鉴别。住院病人应每天检查，观察变化情况。由于心、肺密切相关，心脏体征也应仔细检查和描写，包括心尖搏动部位、心界大小、心尖部心音强弱、杂音。老年人由于动脉硬化或高血压，一般a2＞p2。但肺气肿、肺心病时由于肺动脉高压，可表现a2＞p2或p2=a2，故应注意p2和a2的关系；慢支、肺气肿、肺心病时应注意剑突下搏动、心音及杂音情况。注意听颈静脉回流情况。背部检查应在胸腹部检查结束后，与肾区叩击痛、脊柱检查等一起进行，以免病人反复起坐和躺下，增加病人负担。检查肝脏要注意下界，也要检查上界，要注意浮肿情况，包括下肢、腰骶部。不应忘记检查指、趾端发绀情况，杵状指、趾等。

（三）检验及其他检查血红蛋白、红细胞和白细胞计数及其分类，在诊断肺部疾患中也有重要参考价值。如肺气肿、肺心病引起缺氧时，血红蛋白和红细胞可能增加，而白细胞计数增加，提示可能有肺部感染。呼吸道感染者，可能时均应作痰涂片镜检、痰培养；下呼吸道感染者，应取深部咯出之痰，或以环甲膜穿刺取分泌物作培养。一般抗菌治疗不易奏效者，还应作厌氧培养及真菌培养。在有条件的单位，除痰培养外，均应同时作血培养。痰、血培养应反复多次，尤其是痰培养应3次以上，并应注意挑选脓性部分培养，无痰时可行超声雾化后取痰。年轻人的肺部疾患应注意除外结核，反复多次痰找耐酸杆菌。老年人，尤其是痰中带血者，应除外肺癌，应反复多次痰查癌细胞，必要时应作纤维支气管镜检查，对长期咯棕黄色痰者，勿忘记取痰找肺吸虫卵。其他，如血沉，肝、肾功能测定，在某些肺部疾患时也可能有一定程度的改变，应酌情检查。血清学检查对肺炎病例而有支原体、钩体或病毒感染可疑者，酌情送检冷凝集试验、钩体凝溶试验、流感及腺病毒等血清学检查对诊断是很有帮助的。胸部x线检查是必不可少的，可行胸部透视或胸部后前位摄片，必要时可拍摄侧位片、ct片和体层片等。

肺部疾患时可同时影响或并发其他脏器病变，或引起身体其他部位的损害；肺部疾患也可能为全身疾患的一部分，或其他脏器的病变累及肺部，因此在询问病史、体格检查、检验及器械检查时，均应开阔思路，综合分析、判断，而不能仅局限于胸部疾患。