医疗保障基金监督工作情况报告范例通用3篇

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医疗保障基金监督工作情况报告1

一、20xx年基金监管工作总结

(一)多措并举做好监管检查工作。我局自成立以来，连续三年开展全覆盖检查，以切实加强医保基金安全监管为己任，守好老百姓的“救命钱”。一是深入开展医保定点医疗机构违法违规行为专项治理工作，今年以来，对全县263家定点医药机构开展了全覆盖检查，采取“四不两直”方式开展夜间突击检查8次，结合医保结算大数据，分析筛查县内医保结算量大、排名靠前的定点医疗机构。截止目前，已查处曝光11家定点医药机构的违规行为，追回医保基金120万余元。二是开展“双随机一公开”部门联查。6月中旬，组织联合县市场局、县卫健委开展联查抽查，重点查处村卫生室、定点零售药店的进销存管理不规范问题。11月下旬，组织开展本部门“双随机一公开”抽查，在全覆盖专项治理基础上，继续强化医保基金安全监管。三是做好移交线索核实处理工作。9月下旬，在市医保局牵头指导下开展县级互查，抽调业务骨干、专家库成员，组成集医学、药学、信息、财务等多领域专家的检查组前往邻县开展交叉互查。同时对互查移交至我县的违规线索，及时开展核查，目前移交至我局的三家定点医疗机构已完成相关核查工作，涉及违规使用的医保基金万元，将于近期追回到位。四是开展行政执法检查。严格落实上级医保部门关于规范开展医保领域行政执法检查工作要求，坚持以事实为根据，以《条例》为准绳，坚守公平、公开、公正原则。截止12月底，共对1家定点医疗机构违法违规行为作出行政处罚，追回医保基金万元，罚款人民币万元，并将线索移交县卫健部门。

(二)聚焦问题落实“回头看”工作。2020年12月，媒体报道了太和县多家医院涉嫌欺诈骗取医疗保障基金问题，国家、省、市、县高度重视，立即组织开展定点医疗机构专项治理“回头看”，我局迅速行动，全力做好“回头看”工作。一是动员部署到位。制定工作方案，抽调业务骨干开展针对“虚假住院”和“诱导住院”的全面排查。定期召开月调度会，通报“回头看”排查情况，研究和制定处置方案，聘请县人民医院和八六医院的专家参与检查，重点做好低保户、五保户、优抚对象及住院频次较高人群的排查。二是警示宣传到位。召开警示教育会，组织全县各定点医疗机构集中观看媒体曝光视频资料，邀请派驻纪检监察组负责同志作警示教育讲话，使医保基金“不能骗、不敢骗、不想骗”的意识深入人心。三是检查治理到位。开展定点医疗机构专项治理“回头看”检查，配合市医保局、市卫健委开展县级互查，与县卫健委加强对接，开展联合检查和夜间突击检查，形成“检查联查常态化、日间夜间相结合”的工作机制，持续强化监管力度，坚决打击和震慑欺诈骗保违法行为。“回头看”期间，对全县22家有住院床位的定点医疗机构进行检查，其中：对2家定点医疗机构不合理收费、重复收费等问题作出相应处理，约谈相关负责人，追回医保基金万元。

(三)真抓实改做好审计整改工作。2021年1-3月，市审计局对全市2020年度医保基金收支情况开展了审计，针对审计反馈我县存在的三大类18项问题，县医保局照单全收，从严从实抓好整改工作。一是强化组织领导，明确审计发现问题整改主体责任。制定整改工作实施方案，成立由局主要领导任组长的审计整改工作领导小组，逐条梳理审计反馈问题，对照自查，将整改的具体责任明确到股室、中心和责任人，坚持高标准、严要求，确保整改工作落到实处。二是对照问题清单，做好发现问题立行立改。全面梳理《全市2020年度基本医疗保障基金审计报告》中反馈的我县特殊群体未参保、定点医药机构违规使用医保基金等问题，制定问题清单明细，找准问题切入点，做到重点突破，精准整改。我县2020年度未参保的25名特殊对象，目前均已在第二年度参加医疗保险，定点医药机构违规问题均已核实并追回医保基金万元。

(四)举一反三建立监管长效机制。结合上级部门对医保基金使用监管长效机制建设的工作要求，以国家审计署对全国2020年度社会保险基金审计发现问题的整改工作为契机，建立了一系列配套制度和长效机制。一是成立了由分管副县长任组长的县维护医保基金安全领导小组，明确各成员单位工作职责，推动部门协同配合、联动协查、信息共享，研究解决医保基金使用监管工作重大问题，高规格推进全县医保基金安全监管工作。二是建立医疗保障社会监督员制度，协调县人大、政协等部门，经推荐、审核后确定了10名县级监督员，推进发挥社会监督作用。三是组建医保基金监管专家库，采取网络征集、部门推荐等方式，组建了由医保监管、临床、审计、财务等26名专家组成的县级医保基金监管专家库，进一步加强县级医保综合监管力量。

(五)宣贯结合推动《条例》生根落地。以深入宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》为契机，掀起加强医保监管热潮。一是营造宣传氛围。结合“我为群众办实事”主题，组织开展政策宣传进社区、下基层活动，同时将集中宣传与日常学习有效结合，统筹推进党史学习教育和集中宣传月活动，实现多种形式、全方位宣传。宣传月期间，共开展集中培训1次，户外宣传3次，印制发放宣传折页1000余份、宣传海报900余份、宣传手册500余份。二是推动《条例》贯彻执行。在开展宣传月活动的同时，全方位、深层次、高频率检查定点医药机构履行协议情况，并将定点医药机构对《条例》的宣传贯彻情况纳入检查范围。检查期间，严格对照《条例》，切实做到依法依规办事。

二、存在问题

一是监管力量尚需加强。目前，医保基金监管主要靠经办机构依据医保服务协议予以管理和监督，涉及医药、财务、审计和信息化等多个专业，人员数量不足，专业性不强，缺乏系统有效的培训，而定点医药机构特别是民营医院逐利行为进一步增多，违规手段不断更新变化，监管执法难度较大。二是检查执法亟需规范。在开展现场检查和行政执法时，还不够严谨和规范，依法依规监管意识还不够强，检查执法标准还不够统一，办案程序尚不够规范，监督检查的规范性和有效性需要进一步提升。

医疗保障基金监督工作情况报告2

今年以来，为了强化定点医疗机构和参保人员法制意识，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围，进一步加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为。区医保局在区委区政府的正确领导和市医保局的关心指导下，广泛宣传打击欺诈骗保专项行动，曝光典型案例,对全区所有定点医疗机构进行监督检查全覆盖，欺诈骗保现象得到有效遏制，医疗费用不合理增长有效控制。

一、南浔区城乡医保基金运行情况

2019年全区城乡居民医保共参保万人,参保率为%，筹资总额亿元。2019年1-3季度享受城乡医保政策报销万人，占参保人数的%;累计报销万人次，人均就诊次;合计报销29547万元，较去年同期增加2687万元，增幅10%，占全年医保基金可支配收入的%，实际补偿比例%。其中：普通门诊基金支出7111万元，较去年同期增加523万元，增幅%;普通住院基金支出20721万元，较去年同期增加1845万元，增幅%;特病门诊基金支出1715万元，较去年同期增加320万元，增幅%。在我区城乡医保参保人数逐年下降情况下医疗费用仍较快增长，全年基金平衡压力大。

二、今年主要工作开展情况

1.开展定点医疗机构医保专项检查全覆盖。医保基金是人民群众的救命钱，维护医保基金安全是医保部门、定点医疗机构和全体参保人员的共同责任。为切实加强医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，进一步加强和规范医保定点医疗机构的医保管理，查处医保违法违规行为，区医保局制定现场检查方案开展日常巡查。同时设立有奖举报电话，鼓励群众举报各类欺诈骗保行为。截至目前为止，累计检查市区定点医疗机构47家(其中区内40家，市三级医院6家，其他1家)，追回医保基金万元,奖励举报1人次，对相关医保医师扣分处理23人。

2.开展打击欺诈骗保主题宣传月活动。根据市局统一部署，今年4月，区医保局组织开展了“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动。通过解读医保政策，宣传《举报奖励实施办法》，号召广大民众积极参与，共同维护基金安全，并邀请多位专家现场开展义诊服务，普及健康知识。活动共解答政策咨询280余人次，义诊100余人次，发放宣传材料600余份。

3.开展打击欺诈骗保专项约谈。区医保局联合派驻纪检组、区卫健局和区政协民主监督小组对定点医药机构主要负责人开展了“打击欺诈骗保”专题约谈。重点传达学习《湖州市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》(湖医保发〔2019〕12号)违规处理条款，近期各县区定点医院医保违规典型案例通报，落实医保结算领域的“十个严禁”，共同形成医保基金监管“不敢骗、不能骗、也不愿骗”的高压态势。

4.开展阳光医保网上监管工作。截至目前为止，网上监管人工复核信息75613条，查实违规问题21319次，追回医保基金万元;稽核外伤 57人，查明第三方责任12例，涉及医疗金额计万元。

5.开展医保第三方专项审计。在2018年完成4家定点医疗机构专项审计的基础上，区医保局邀请湖州正诚联合会计师事务所开展医保财务第三方审计，目前已完成对双林人民医院、菱湖人民医院、练市人民医院、千金镇卫生院等8家单位的审计工作，发现问题线索十余个，目前业务科室正在调查核实中。下一步区医保局将根据违规事实给予相应处理。

6.统筹推进医共体医保支付方式改革。按照“以收定支、收支平衡”的原则，发挥医保支付方式在规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长方面的积极作用。稳步做好区内医共体医疗费用谈判核定工作，制定出台了《南浔区城乡居民基本医疗保险医共体医疗费用结算管理暂行办法》和《南浔区城乡居民基本医疗保险区内非医共体医疗机构医疗费用管理办法(试行)》实现区内所有医疗机构医保费用管理全覆盖，确保全年医保基金运行平稳可控。

三、目前存在的主要困难

1.医保定点单位数量迅猛增长。目前南浔区城乡居民市域内医保定点医疗机构422家，三级医疗机构10家，二级医疗机构33家，一级医疗机构379家。统筹区内有二级医疗机构5家，乡镇卫生院10家，社区卫生服务站147家，民营医疗机构36家。近年来，随着国家鼓励民营医疗机构发展政策的实施，民营医疗机构发展迅速，仅今年下半年，又将新增医保定点医疗机构70余家。

2.基金监管人员严重不足。面对众多的监管对象，区医保局工作人员偏少，日常负责医保基金监管兼职人员仅两名，执法力量薄弱，极大的制约了基金监管日常巡查工作的开展。

四、下一步工作思路

1.持续开展医保基金监管整治行动。继续开展打击欺诈骗保专项行动，对违法违规行为发现一起、查处一起，高悬监督执法利剑，打好“歼灭战”，曝光典型案例，加大对欺诈骗取医疗保障基金行为举报投诉渠道及举报奖励办法的宣传力度，通过网络、电视等媒体着重宣传，提高影响面和覆盖率。

2.充分利用好医保基金第三方专项审计。充分发挥第三方审计的专业优势，计划完成对区内定点医疗机构审计全覆盖。医保基金第三方审计是借助社会资源参与医保基金监督的重要措施，提高医保基金监督的规范性和专业性，有利于进一步完善立法监督、行政监督和社会监督“三位一体”的监督体系，提升医保基金监督的公信力。

3.积极利用专业力量加强基金监管。根据《南浔区城乡居民基本医疗保险区内非医共体医疗机构医疗费用管理办法(试行)》(浔医保〔2019〕7号)文件，南浔区医疗保障局联合南浔区医疗集团组建医疗费用评审专家组，由区医保局组织评审专家组定期对各民营医疗机构的医疗服务行为开展检查。同时在市局的指导下，积极参加杭嘉湖绍四地基金监管合作交流，进一步规范医疗服务行为，强化医保基金监督管理、控制医疗费用不合理增长，确保医保基金合理支付、安全运行。

区医保局将继续把打击医保反欺诈，维护基金安全作为医保工作的头等大事，绝不让医保基金成为新的“唐僧肉”，要让监管制度“长出牙齿带上电”。一要继续加大打击力度，继续开展专项治理，突出重点，精准打击;二要加大检查力度，提高抽检、飞检的频率;三要加大曝光力度;四是用好举报奖励制度，鼓励人民群众积极参与;五是用好现代信息技术，特别是大数据;六是用好第三方力量。健全完善医保基金监管长效机制，持续出重拳、出硬招、打硬仗，不断增强人民群众的幸福感、获得感。

医疗保障基金监督工作情况报告3

2019年罗庄区医疗保障局挂牌成立伊始，局党组就把医保基金监管工作列入重要工作对待，配齐人员，加强领导。工作中严格执行上级要求，采取多种监管方式，加大医保基金监管工作力度，对各类欺诈骗保行为零容忍，给予坚决打击，尽快建立全区健康有序的医保基金使用规范，全力守好群众“救命钱”。

一、2019年基金监管工作情况

(一)扎实宣传，严厉打击

根据省、市医保局要求，2019年4月份全区扎实开展了“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动，全区各街镇共悬挂医保宣传标语200余幅、发放宣传单5000余份、张贴宣传画1200余张，在城区两处大型电子宣传屏滚动播出医保动画宣传片一个月，各定点医药机构制作医保宣传易拉宝100余个，营造了良好的医保基金监管氛围。

为织就医保基金防护网，区医疗保障局采取智能监控、专项检查和突击检查等方式对全区定点医药机构进行全覆盖监管，严厉打击各类欺诈骗保行为。特别是5月23日“问政山东”及6月11日开展打击欺诈骗保“风暴行动”以来，全区进一步加大打击力度，提升打击精准度，彻底整治医疗乱象，保障医保基金安全。2019年我区共检查定点医疗机构284家、零售药店125家，暂停药店医保定点资格40家，暂停村卫生室医保定点资格22家，解除1家药店医保定点资格，追回医保基金135万元。

(二)引入强援，加强稽查

为有效弥补区医保局基金监管人员不足现状，加强对医药机构的监督力度，区医保局拓展思路，积极引进第三方机构协助开展稽核工作。2019年外伤病例巡查6010余件，拒赔1298件，涉及医疗总费用约万元，拒赔医保基金约万元，大病保险资金约万元。

为有效打击有三方责任的外伤案件骗保现象，区医保局委托第三方机构针对有疑问的意外伤害案件进行调查。2019年共查访案件316起，查实骗保虚假案例57件。案件涉及总住院医疗费用约万元，医保基金约万元，大病保险可报销金额约万元。

二、2020年基金监管工作情况

(一)健全制度，规范管理

1、为加强定点医疗机构管理，全面规范医疗服务行为，保障医保基金合理合规使用，罗庄区出台了《2020年度全区医保定点医疗机构信用指标管理办法》，逐步建立全区定点医疗机构信用评价管理机制，客观公正的评价定点单位医保基金使用情况，发挥联合惩戒作用，保障医保基金运行安全。

2、为贯彻落实全省医保基金监管视频会议精神，进一步加强对定点医疗机构的监管，提高医保服务水平，保障医保基金安全，促进医保制度健康有序发展。罗庄区决定在全区定点医疗机构实行医保基金监管巡查派驻制度。巡查实行局领导干部分工包抓和交叉轮换责任制，分5个工作组对全区28家定点医疗机构实行全覆盖巡查,每季度进行一次交叉轮换。

(二)创新形式，全力宣传

罗庄区医保局积极创新宣传形式，以新颖直观的多种方式开展宣传活动。一是联系区电视台，全天候9次滚动播出打击欺诈骗保宣传片，以群众喜闻乐见的形式开展宣传活动，保证宣传的实效性和覆盖面;二是在区政府网站开辟打击欺诈骗保专栏，通过设置政策法规、典型案例、学习资料等栏目，持续宣传打击欺诈骗保知识，曝光违法违规行为，为宣传活动建立长期阵地;三是各医药机构通过集中培训和宣传，将国家的政策法规传达到每位工作人员，逐步在医药机构工作人员心中树立法律意识和守规意识，避免出现违法违规行为;四是畅通举报投诉渠道，建立快速反应机制。罗庄区充分发挥社会监督的作用，全面畅通“网、电、信、微”等举报投诉渠道，鼓励社会各界举报欺诈骗保线索。局里建立快速反应机制，对反映问题实施快速准确的处理，以高效打击欺诈骗保行为;五是以查促宣，震慑欺诈骗保行为。在开展宣传的同时，我局迅速制定了对全区定点医疗机构城镇职工居民参保人员住院病案的审查计划，对辖区内28家一级及以上医疗机构2019年度城镇居民参保人员住院病案进行全面审查，坚决遏制欺诈骗保现象发生。

(三)持续高压，精准打击

2020年，面对突发的疫情，在做好疫情防控的同时，基金监管工作按照分类施策，精准打击的原则，有序开展。一是对各级各类定点医疗机构进行专项检查，重点通过病历、医药价格检查等手段，查处挂床住院、分解住院和无指征住院以及过度检查、用药，重复收费、超标准收费，串换药品、耗材、诊疗项目，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据等行为。二是对全区定点零售药店进行全覆盖检查，重点查处聚敛盗刷医保卡、诱导参保人员购买药品以外的化妆品、食品、生活用品以及冒名就医、过度诊疗等行为。三是对参保人员存在伪造虚假票据报销、冒名就医、使用医保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖和隐瞒外伤原因等行为进行重点查处。截至目前，检查定点医药机构512家次，暂停医保服务27家，追回医保基金万元。