医疗保险稽核工作方案3篇

网友发表时间 2023-12-04 00:02:10 811567

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医疗保险稽核工作方案1

从本质上来说，作为医疗保险基金的一个重要环节，抓好医疗保险稽核工作，不仅能够确保参保人员的基本医疗权益，又能有效地控制不合理医疗费用的支出，保证医疗保险基金安全、良性运行，同时也能引导医疗机构规范医疗行为，遏制违规欺诈行为的发生，防范医疗保险基金的支付风险。

一、医疗保险稽核工作的问题分析

1.定点机构稽核存在难度

就针对于该问题而言，主要还是存在过度治疗的现象，其临床表现为:有的过度检查、治疗、过度用药、诱导消费等现象，虽然临沂市当前公立医院已经进行了改革，实行了基本目录用药，药品取消了加成，执行零差价，但在参保人员就诊时，医疗机构为了增加收入以补贴取消药品加成减少的利润，过度检验、检查等现象比较普遍。同时降低入院标准，小病大治，且入院后动辄做一些不必要的高、新、精项目检查，以增加经济收入。

2.技术创新导致费用上升

随着医学不断发展，新技术、新仪器、新设备和新药品进入医院，绝大多数享受医保的患者对医生开出的检查单，特别是一些专业性很强的检查项目，医生推荐的许多治疗药物包括贵重药品和新特药，其是否合理与必需，根本无法判断，一般能用拍片的建议用CT，简单的头痛就建议做化验、做CT检查，一点不舒服就建议核磁共振等现象，提高检查层次，导致医保患者的总住院费用不断上升。

3.医疗保险稽核力量相对有限

对医院无法实施全面稽核。由于缺乏更加主动有效的监管机制，直接影响着监管的效力和运作效能。随着医改的不断深入，监管工作面临的矛盾更加突出，目前，医疗保险实行全覆盖，而医疗保险稽核人员配备非常有限；而临床实践中的病种较多，面对定点医疗机构不断变换的违规方式，医疗审核的难度越来越大，对监管人员的专业技术水平提出了挑战。医疗保险欺诈行为查处难。随着医疗保险业务的深入拓展和科学技术的发展，医疗保险欺诈行为越加复杂和隐蔽，管理和查处难度也随之越来越大。

二、加强医疗保险稽核工作的基本思路

1.与定点医疗机构签订协议

要想有效的强化医疗保险的稽核工作，首先就要求我们全力抓好与定点医疗机构、定点门诊、定点药店服务协议的签订，做到每个定点单位由主要负责人签字，从行政管理转变为协议管理，把“两个两定”引入竞争机制，统一制定明确的医疗保险服务内容、服务要求等各项指标的准入和退出标准，将社会信誉好诚实守信的医疗机构纳入“定点”范围，严重违反医疗保险政策的取消定点资格。通过制度建设，让定点医疗机构的准入和退出均接受参保人员的监督和社会监督，形成良性的进入和退出机制。

2.建立健全协作稽核机制

建立各地医保经办机构之间协查、违规处理反馈机制。随着省内联网结算业务的开展，要明确参保地与就医地经办机构各自的职责，要实行医疗机构属地管理的原则:参保地负责转诊手续的审核备案管理，就医地要负责住院患者的身份核实以及医疗费用的监管，杜绝医疗机构对非参保地就医患者一样政策两样对待。

3.强力推进对服务协议的管理

对审定的定点医疗服务机构要全部签订协议，实行协议管理，加强定点医疗机构的分级管理。协议要细化服务内容、质量等指标，要明确双方责任、权利和义务，对不按照协议提供医疗服务的“两定”机构，实行退出机制，取消定点资格。制定“两定”医疗机构年度考核办法，严格按照考核办法考核，对考核不合格的定点医疗机构进行通报批评，并责令限期整改，对服务优秀的医疗机构，应予以表彰奖励。在审定定点医疗机构时，要严格定点条件，充分考虑备药率、服务能力、规模条件等，按照“方便参保人员就近就医、购药和促进充分竞争”的原则，将达到条件的各类医疗机构逐步纳入定点范围，增加参保患者选择空间。

4.加强医保稽查的队伍建设

加强稽核经办人员的业务学习，提高医学专业素质，提高识别医保欺诈行为的敏锐度和洞察能力，树立管理就是提供服务的思想，不断增强服务意识，完善服务内容和手段。通过各种形式的培训，促使工作人员提高整体素质，建成一批能胜任医疗保险工作，可独当一面的高素质医疗保险稽查队伍。

总而言之，新医改的不断推进以及农村合作医疗的兴起，人们充分感受到了国家医保政策带来的好处。因此，医疗保险的工作任务不断加大，同时也出现了一些违规操作的现象，这些违规现象极大地阻碍了新医改政策的健康推行同时也极大的浪费了国家资源。这就要求我们必须建立相应的医疗保险专项稽核工作以约束各医疗机构和工作人员，减少违规现象的产生，确保国家的医疗保险基金真正用到参保人的身上，减轻参保人的负担。

医疗保险稽核工作方案2

医疗保险稽核工作主要就是指对缴费个人以及缴费团体缴纳医疗保险的具体情况进行审核，判断其是否符合国家的参保要求。医疗保险稽核工作主要是通过网络稽核、实地稽核、书面稽核等形式开展的，网络稽核就是指对医疗单位的后台数据进行清查，基于现代信息技术形成大数据分析平台，将参保人员及单位的就医数据进行审查，重点核查异常的医保信息[1-3]。目前，在医疗保险稽核工作中运用最为广泛的是网络稽核方法，网络稽核具有快速、高效、安全、准确等的优点，还能够借助医疗单位的数据平台对医保工作进行全面的分析[4]。医疗保险稽核工作是保证医保事业健康发展的关键，因此，医院要重视医疗保险的稽核工作，将稽核工作作为提升医院管理水平的重要途径。

1医疗保险稽核工作的重要性分析

有利于促进医院管理水平的提升。医疗单位进行后台网络稽核工作近2年中，对规范医疗行为，提升医疗质量发挥了重要作用。随着我国医疗保险工作的深入推进，不断深化医疗保险机制改革，发挥了医疗保险稳定和改善民生的作用。有利于加强医院内部基金管理。医疗保险作为重要的社会保障制度，在人们的看病就医、报销等方面发挥了重要作用。大力开展医疗保险稽核工作能够对医疗单位的工作进行指导，发现医保单位工作中的漏洞，审查医保基金的使用状况，减少参保人员在报销中不规范不合理的情况，使每一笔医保金都有据可查，加强了医院的资金管理水平。有利于保障参保人员的合法权益。医疗保险作为一项人民自愿参与的基本社会保障制度，需要通过稽核手段对参保工作进行干预，保证参保人群的合法权益，以防出现医保服务不透明，套用医保资金，降低医保公平性的情况。医疗保险稽核工作的开展就体现了国家层面对医疗保险工作的重视，出台《社会保险稽核办法》，运用法律的手段对稽核工作作出指导，对医疗保险工作起到监督、规范作用，充分保障了参保个人和参保单位的合法权益[5]。

2当前医院医保稽核工作中存在的问题

对定点医疗机构审查不严格。定点医疗机构主要是指经医保经办机构认定的，为参保人员提供医疗服务的医疗机构，能享受到更好的医疗服务。近几年来挂牌成立了很多定点医疗机构，这些定点机构与公立医院相比较来说，存在价格虚高、重复收费、不合理治疗等问题，不仅阻碍了我国医疗保险事业的发展，还会影响参保人员的合法权益，究其原因是对定点医疗机构的审核不严格，需要进行重点稽查。缺乏对参保人员的管理教育。参保人数的增多也使得参保人员的素质参差不齐，在通过开展医院医保的稽核工作中，可以发现很多参保人员存在不合规的利用医保资格的行为。首先是表现在参保人员开假的就医证明进行骗保，骗取单位的医保金，影响医保工作的公平性；其次表现在很多单位的医保卡持有者将卡给家人使用，影响了医保工作的有序性；最后还表现在有些参保人员利用对药品的报销，过量使用报销药物，影响了医保基金的正常使用[6-7]。缺乏有效的医保管理制度。当前医院在开展医保工作时，对医保工作的监督审查力度不够，缺乏全面有效的管理，包括人员管理与方法管理。首先是对稽核工作人员的管理，存在稽核人员工作能力不足，不能全面快速的发现医院医保工作中存在的漏洞与医保基金使用异常的情况；其次是对网络稽查的方法运用不足，不能很好的利用计算机数据平台对医疗保险进行准确的核查。

3提升医疗保险稽核工作水平的策略

加强对定点医疗机构的稽核工作。首先，医疗单位要重视自查，通过对单位内部医保工作的情况进行总结，发现医保工作中存在的问题和不足，尤其是乡镇定点医疗单位，需要将用药情况、医疗费用等进行公示，方便后续稽查工作的开展。其次，稽核工作要重点针对定点医疗机构开展，对医保报销的单据进行详细的检查，重点整治药品价格虚高与不合理诊疗的情况，必要时可以对参保人员进行回访，了解他们对医疗保险使用的满意程度。最后，要对参保人员的病历，开具的发票等进行审查，将收费项目与用药情况进行严格的比对，对医院医保工作的收支进行计算，保证医保基金的收支保持在一个稳定的范围之内[8-9]。加强医疗保险稽核工作队伍建设。医疗单位要想提升管理水平，就要保证医保稽核工作人员的专业素质与业务能力，打造一支专业的稽核工作队伍，保证医院医保工作的顺利进行。首先，要对稽核工作的人员进行培训，将医保工作中容易出现的问题列举出来，提升稽核工作人员的业务能力。其次，要充分运用后台网络稽核的工作方法，提升稽核工作的效率，进一步提升稽核工作人员对计算机数据平台的运用能力，保证医疗保险信息的真实准确[10]。强化对参保人员的稽核。要想从根本上提升医院的综合管理水平，除了要加强对医疗单位的稽核管理之外，还要对参保人员进行稽核。通过强化对参保人员的稽核工作，减少医疗保险报销中的违规行为，能够促进医疗保险稽核工作的顺利开展，并最大限度的减少医疗纠纷，这对于促进医院管理水平提升具有重要意义。建立健全稽核协作机制。各地医保办的经办机构之间应当加强协作，建立违规处理的反馈机制，以便于处理稽核工作。对于所审定的医疗定点机构，应当签订稽核工作协议，实施协议管理模式，以强化对于医疗定点机构的分级管理。在所签订的协议中，要明确定点医疗机构的服务内容、要达到的服务质量、所承担的义务与责任等，对于不能够按照协议开展稽核工作的机构，应当退出机制，并取消定点资格。通过实施严格的稽核协作机制，促使医疗定点机构按照规范开展医疗保险的稽核工作，不仅是提升稽核工作水平的重要举措，更是推动医疗改革的有效途径[11-12]。

4结语

医疗保险稽核工作的顺利开展能够保证医疗单位的稳定运行，因此，应当杜绝医疗单位基金使用不合理的情况，保障参保人员的合法权益，全面提升医疗单位的管理水平。在未来的发展过程中，医院应当充分认识到开展医疗保险稽核工作的重要性，并积极针对其中存在的问题进行分析，采取相应的处理措施，以建立健全医疗保险的稽核工作机制，提高医院针对医疗保险工作的管理水平，从而更好的满足医院发展需求。