护理查房记录范本精编5篇

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护理查房记录模版1

护理业务（教学）查房记录模版

时间：2013-01-22 地点：xxx科会议室 主持人：xxx 记录人： xxx 参加人员：

查房内容：脑出血的护理 护士长或主持人：今天我们查房是一位脑出血患者，本次查房的目的：

1、通过护理查房复习脑出血的相关知识，要求大家掌握脑出血病人各期的护理要点。

2、检查指导责任护士对病人的健康教育及护理措施的落实情况。

3、解决护理疑难问题，进一步完善、修订护理计划。

主持人：请xxx 介绍该病的流行病学、病因及发病机理、治疗原则、临床表现等。

主持人：现在请责任护士介绍病人病情：

责任护士xxx：病人的基本情况:姓名、性别、年龄、床号、诊断，入院时间，发病诱因，症状体征，病人的阳性化验结果，病人的特殊检查结果，病人的手术情况、主要用药、特殊治疗、病人存在的护理问题、重要的护理措施，需要查房解决的问题。 床边查体：（病人的现在具体情况）

护士xxx：我认为患者存在的护理问题：xxx，

护理措施：1.

2、 护师xxx：我认为患者存在的护理问题：xxx，

护理措施：1.

2、 主管护师xxx：我认为患者存在的护理问题：xxx，

护理措施：1. 讨论或补充： 科护士长： 护理部副主任： 护理部主任： 护士长xxx总结：

要求：

1、各层级护士提出护理问题时一定要先提出现存的、首要解决的重要护理问题，再提出可能或潜在的一般护理问题。

2、查房时现场查看病人。

3、教学查房要事先通知实习护生，熟悉病历、患者情况、等相关知识。查房过程中要以实习护生发言为主，带教老师作补充，护士长或主带教老师做总结。

4、护理人员发言时要注明职称。

5、主管护师、护士长以上管理人员发言要有前瞻性，体现专科前沿水平，并有具体指导性意见。

业务学习要求：

1、病区备业务学习本一本，记录业务学习及新入科护士培训内容，记录时体现分层培训，与科室分层培训计划一致，参加人员有个人亲笔签名。

2、病区护理人员备业务学习本一本，记录病区内业务学习和入科培训内容。

3、医务人员学习培训记录本记录院级培训内容，包括科护士长、控感办、护理部等讲课内容。

护理查房记录2

护理查房记录

日期：2015-09-28

时间 ：12：15

地点：精神三科会议室 病区：精神3、4科

住院号： XXXXXX 床号：1床

姓名：XXX 诊断： 1.抑郁症 2. 室性早搏

主 查 人：A护士（N4） 指 导 者：科护士长 记录人：B护士

参加人员:N1-N4护士：见附表 查房目的：

1、掌握抑郁症相关基本知识点，包括护理常规、病情观察、急救等 2.熟悉焦虑的护理 3.熟悉室性早搏的护理

4、了解抑郁症护理最新的动态及发展

查房内容：

主查人：各位护理同仁大家中午好！今天我们进行护理查房，选择了抑郁症伴发室性早搏的个案，下面我们请管床护士介绍该病例的主要病情及护理措施。 简要病史： C护士（N2）: 患者 男 28岁 已婚 江苏人 大专 住院号：XXXXXX。因“情绪低1月，疑患重病半月”首次住院，患者7月末因上腹部不适行胃镜检查，提示“中度浅表性胃炎，幽门螺杆菌阳性”给予抗幽门螺杆菌治疗，后患者总觉得浑身不适，乏力，话少，整天躺在床上，担心自己得了重病，并怀疑自己感染艾滋病至医院检查未见异常，患者仍然不放心，认为自己得了不孕不育症至男科检查，近一周来病情明显加重，整夜不眠，饮食差，怀疑自己得了肠癌，快要不行了，吃饭时突然扇自己耳光，称对不起妻子，两天前突然半边身子发软倒地（无肢体抽搐口吐白沫），家人与其讲话患者不理睬，至外院检查无异常，未做特殊处理，回到家中称自己得了不治之症只能活一个星期，要求妻子保管好自己的银行卡，家人觉其异常于2015年X月X日送住院。健康史：既往史、个人史、家族史：无特殊。

入院查体：意识清，生命体征正常，身高：183cm 体重90kg。心肺（-），腹部平软，无压痛，无包块，肝脾肋下未及，神经系统查体未见阳性体征。 物理检查：频发性心室性期前收缩。

精神检查：意识清晰，定时定向正确，对答切题，语速慢，声音低沉，感到自己什么都不如意，无兴趣，自知力缺如。风险评估：暴力风险评估5分，自杀风险评估8分。 诊断：1.抑郁症2. 室性早搏。

目前主要病情：病人住院后因胃部不适，医嘱给予法莫替丁20mg口服后好转。心脏科医生会诊，予美西律150mg po q8h，查动态心电图，总心搏109487次，平均78次/分，全程窦性心率，房性早搏1次，室性早搏10756次。病人住院两周时完成一次MECT治疗，因频发室早停MECT治疗。近来觉得双上肢时有发胀的感觉，不再担心自己会患肠癌这些事情，开始担心心脏问题。焦虑情绪明显。血压波动在100-140mmg/60-90mmg。心率波动在60-92次/分。暴力风险评估5分，自杀风险评估4分。 主要护理诊断：

1、有自伤自杀的危险 与严重抑郁悲观情绪有关 2.生命体征的改变

与室性早搏有关 3.睡眠型态紊乱 与睡眠差有关 4.应对无效 与疾病知识缺乏有关 主要护理措施：

1、病情观察：与病人建立良好的治疗性人际关系，密切观察自杀的先兆症状。 2.改善睡眠：鼓励患者白天活动，创造舒适的入睡环境，做好睡前护理。

3、饮食护理：少量多餐，观察病人的进食量。

4、改善焦虑抑郁情绪：鼓励患者抒发自己的想法，帮助患者回顾自己的优点、长处、成就的机会来增加正向的看法。 主查人（N4）：

1、病人方面：各项护理措施落实到位，达到查房的目的，病人对护理工作满意。

2、护士方面：责任护士对病人评估不全面，如室性早搏出现前的临床表现；护理措施没有针对性，病人既往有早搏，没有相应的护理措施；病人焦虑情绪明显，少焦虑症状的观察；心理护理少具体措施；患者室性早搏服用美西律药物，美西律在我们精神科很少使用，对其药物的疗效和副作用及注意事项，我们了解的较少，应加该药物相关知识的内容；患者对本疾病的知识比较缺乏，如出现焦虑时如何应对等，少相关健康教育内容。评估加上病人家庭的支持情况。 讨

论：

主查人：病人是抑郁症伴有患者室性早搏，今天查房既要主复习抑郁症相关基本知识点，和焦虑的护理，还要讨论室性早搏的护理，先相关知识的复习。请问抑郁症护理观察有哪些？ D护士（N0）：

1、观察情绪低落程度，有无悲观厌世、自杀意念等。 2.观察有无异常言语、哭泣行为。 3.观察伴随的躯体症状。

主查人：抑郁症病人自杀风险比较高，请讲一下自杀应急预案。

E护士（N0）：1.发现患者自杀/自伤，立即呼救，制止自杀/自伤行为，评估病情，汇报医生、护士长 2.根据自杀/自伤方式现场急救 3.配合医生抢救 4.家属不在场，联系患者家属 5.记录、交班、上报。

主查人：病人住院期间包括刚刚接触病人来看，焦虑情绪仍比较明显，请F护士复习一下焦虑的护理措施。 F护士（N1）：

1、提供安静舒适的环境，减少焦虑患者之间的接触，避免焦虑情绪相互影响。

2、建立良好的护患关系，倾听患者主诉，鼓励患者表达内心感受，并给予安慰、指导。 3.帮助患者发现自己的优点和长处，提高自信心，消除不安全感。 4.协作患者学习和训练新的应对技巧。 5.焦虑发作时陪伴患者，说话平缓，使用简短语言。

主查人：病人焦虑症状一直存在，室性早搏也比较明显，有文献显示，室性早搏与焦虑有相关性，焦虑症状出现时，室性早搏并会发作，针对这位病人，应采取哪些有效的护理措施改善病人的焦虑，减少室性早搏的发作，请大家进行讨论。

G护士(N3)：1.焦虑病人需要陪伴和倾听，出现焦虑症状时教会病人缓解的方法，如放松训练、深呼吸等 2.观察病人焦虑前的先兆症状，采取针对性措施 3.健康教育

护士长（N4）：焦虑与早搏也有关系，焦虑情绪会加重早搏的次数，因此缓解焦虑情绪很重要，病人家庭情况很特殊，父亲因病去世，紧接着遭遇离婚，所以病人很需要陪伴。

主查人：焦虑症状与早搏有一定的关系，该患者由于有躯体疾病室性早搏，工作中要重视病人的不适主诉，如何区别是精神症状还是躯体疾病，就要我们了解室性早搏相关知识，

下面请H护士为我们讲一下早搏相关知识

H护士（N0）：室性早搏（premature beat）简称早搏，是指异位起搏点发出的过早冲动引起的心脏搏动，为最常见的心律失常。可发生在窦性或异位性（如心房颤动）心律的基础上。可偶发或频发，可以不规则或规则地在每一个或每数个正常搏动后发生，形成二联律或联律性过早搏动。 临床表现:室性早搏最常见的症状是心悸。这主要由于早搏后的心搏增强和早搏后的代偿间歇引起。有时患者会有心前区重击感及头晕等感觉。心悸往往使患者产生焦虑，而焦虑又可使儿茶酚胺增加，使室性早搏更为频繁，这就产生了恶性循环。如果室性早搏触发其它快速性心律失常则可出现黑蒙及晕厥症状。

早搏预防：首先要保持规律的生活及适当的体育锻炼，不要过度熬夜，不要长时间看电视或长时间坐在电脑前；散步、打太极拳，利用一些健身器械进行健身训练会带来长久的益处。

第二，要戒烟及避免大量饮酒，因为吸烟及饮酒是引起冠心病的主要诱发因素。第三，要保持情绪稳定，要摆正工作、生活和学习的关系，情绪高度紧张及大起大落是引起功能性“早搏”的主要诱因。第四，要定期到医院体检，一旦发现心悸、漏跳等情况要及时到医院就诊。

主查人：抑郁症在临床中很常见，大家也很熟悉，下面请C护士为我们讲一下本病国内外护理研究新进展、新动态。

C护士：我查阅有关文献，现在对抑郁症有最新的护理方法

1、激励护理：激励护理是持续激发动机的心理过程，是指管理者通过设计适当的奖励措施，调动被管理者的积极性和创造性，激发其参与正确行为的动机，激励水平与工作效能成正比，激励水平越高，完成任务的努力程度和满意度越强，工作效能就越大。激励护理主要是指护理人员阶段性的为患者布置任务，检查任务的落实情况，给予适当的奖励措施，激发患者参与的主动性，诱导患者积极融入社交人群，提高生活适应能力，发现生活的乐趣。

2、阅读疗法：指导患者自主阅读精选的阅读材料，并作为内科学和精神病学上的一种辅助治疗方法，亦指通过有目的的阅读帮助解决个人问题，可为精神障碍或行为有偏差的患者选定适宜读物，并指导其阅读的心理辅助疗法，阅读疗法作为目前最新开展的疾病康复干预方法，备受国内外有关专家的关注。阅读疗法作为一种新的有效治疗抑郁症的辅助手段，在我国正处于起步阶段。

3、延续性护理服务：延续性护理是将医院服务延伸至患者家庭的一种护理模式，有利于解决患者出院后的健康问题，对于改善抑郁症患者出院后的生活质量，减少患者的复发率意义重大。 总结：

主查人：通过本次查房我们复习有关抑郁症相关知识，熟悉焦虑的护理和室性早搏相关知识，如何做好抑郁症的护理，除了上述的护理措施，文献中还有其它的护理方法，如：1.自我管理教育方法：从服药、疾病、社会支持、目标设置、行动计划设置，发挥自我性效能的作用。2.时间护理方法：指护理人员利用机体本身存在的生理节律，对患者心理因素、用药时间、生理病理等方面进行护理的一门新兴学科，强调健康教育在合适时间进行，使患者容易掌握健康教育的内容，有助于改善焦虑、抑郁情绪，达到最佳的健康教育作用。3.患者教育程序方法：它是以医学为基础，以患者、家属为对象，通过有计划，有目的、有评价的教育过程，使患者了解健康知识，改变不健康的行为和认知问题，是持续、循环、动态的观察，首先评估患者学习需求，确定学习目标，制订教育计划，实施教育计划，评价教育效果，使得健康教育规范化、程序化、科学化，从而调动抑郁症患者维护自身健康的潜能，调整患者的心理状态，提高患者的社会适应、生活自理等能力，在今后护理类似病人时可以借鉴以上方法。

护理查房记录3

惠爱医院护理部 护理行政查房记录

查房时间：2014年12月 查房科室：内科病区 参加人员：护理部、本科室人员。

检查项目：护士长行政管理、病区各室管理、抢救药品管理、应急预案、各种登记本、输液质量管理、护理规章制度及护理常规

内科护士长：首先对各位护士长来我科行政查房检查指导工作表示欢迎！ 我们都要求护士认真热情接待病人，加强健康教育知识宣教，科室护理质量管理成立了质控小组，将检查结果随时记录，每月护士长例会后科室护士例会上反馈，提出整改措施，为每位患者提供优质服务，不断提高患者满意度。 查房者：（护理部主任）

我们今天对内科病区的护理管理及护理质量进行行政查房，希望在了解护理质量的同时，发现管理缺陷，提出解决问题的方法，以提高护士长管理水平。

检查结果反馈：

检查护士长管理部分：科室有业务学习，查房记录，，有业务学习和培训记录，护理质控等管理记录。护士长合理安排人力，弹性排班。不足之处：护士长对护士工作考核有护理问题记录、有整改措施，但没有动态效果评价。

检查护理质量管理：经检查护士仪表端庄、优雅，着装符合要求。护理站、治疗室、干净整洁、无杂物，物品摆放有序，科内环境整洁、安静、床单元舒适，被套、床单枕套清洁无污迹。

检查护理规章制度、职责、流程、应急预案：科室护理常规实用、流畅，对 3 名护士提问青霉素过敏性休克急救应急预案，办公护士职责、护理核心制度，回答较完整。

检查护理质量，输液卡管理。医嘱执行日期、时间、签名正规。输液卡二次核对签名落实到位。抢救药品基数与卡相符，摆放有序，无过期、变质。不足处：发现个别护士输液卡签字潦草，不易辨认，希望及时整改。

检查护理常规，抽查两名护士提问脑梗塞、输液反应护士回答完整。不足之处：护士心理素质差，回答问题非常紧张，希望护士长应加强对年轻护士心理素质培养，平时多提问考试，强化训练，提高业务素质和心理素质。随机抽查两个输液病人健康教育到位。

检查各种物品消毒、灭菌、存放符合要求，各种登记本记录正规，一次性医疗用品毁形、消毒、处理、登记符合要求。急救药品基数与卡相符，摆放有序。无过期、变质药品，护士每天检查有登记、药品管理者、护士长每周星期

一、星期五查对登记，符合急救药品管理规范。抽查一名护士操作输液，护士操作熟练。

检查护理人员三基质量。抽查两名护士护理技术操作。一人青霉素皮试液配置技术操作，两名护士操作熟练，与患者沟通有效。

查房者：请内科护士长谈谈目前你们科的困难及需要解决的问题。 护士长：今年科室病人一直较多，保洁人员不到位，保洁成了大问题。希望护理部向主管领导反映，尽快解决。 查房者:下面谁还有补充？

内科护士长：科室有些流程太复杂，建议重新修改，应简单、流畅。

马利丽：:今天我们对内科病区进行了护理行政查房，虽然科室病人多，大家工作量很大，但护理人员都精神饱满，工作认真，各项护理工作做得比较好，希望护士长做好年轻护士传、帮、带工作，不断提高护理质量，保洁问题我将会向主管领导反映，尽快解决。

内科护士长：感谢各位护士长对我科工作提出宝贵意见，不足之处，我们及时改进。

惠爱医院护理部 脑梗塞病人护理查房记录

时 间：2014年11月8日 地 点：内科办公室 参加人员：内科护理人员 主 持 人：马利里

今天由护理部组织到内科对脑梗塞病人进行护理业务查房，下边请值班护士介绍一下病人病情。

亢景：

患者男性，张胜华，60岁。因吐词不清，右侧肢体运动障碍，反应迟钝3+小时入院于2014年11月1日13:00。患者入院前在家休息时，无明显诱因，出现吐词不清，右侧肢体运动障碍，站立不稳，反映迟钝。无呕吐，不伴发热，畏寒，咳嗽，腹痛，腹泻等。门诊以“ 脑血管意外 ”收入我科。入院时轮椅送入病房， ，P74次/分，R20次/分，BP150/100mg。神志模糊，双侧瞳孔等大等圆约，对光反射灵敏。全身皮肤无黄染，头颈部无畸形，口唇无发绀，颈软，胸廓无畸形。双肺呼吸音粗未闻及干湿啰音。律齐。神经系统查体：口角无歪斜，吐词不清，双侧瞳孔等大能圆约，对光反射灵敏，四肢肌张力不高，右侧肌力0级，左侧肌力4级。右下肢巴氏征（+）头颅CT：脑梗塞。 马丽里：下边我谈一下脑梗塞的病因及发病机制

脑动脉粥样硬化 脑血栓形成最常见的病因是脑动脉粥样硬化，它多与主动脉弓，冠状动脉，肾动脉及其他外周动脉硬化同时发生。但脑动脉硬化的严重程度并不与其他部位血管硬化完全一致。高血压常与脑动脉硬化并存，两者相互影响，使病情加重。高脂血症，糖尿病等则往往加速脑动脉硬化的进展。脑动脉炎 如钩端螺旋体感染引起的脑动脉炎。 胶原系统疾病，先天性血管畸形，巨细胞动脉炎，肿瘤，真性红细胞增多症，血液高凝状态等。 颈动脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞称为血栓-栓塞。 发病机制

在颅内血管壁病变的基础上，如动脉内膜损害破裂或形成溃疡，在睡眠，失水，心力衰竭，心律失常等情况时，出现血压下降，血流缓慢，胆固醇易于沉积在内膜下层，引起血管壁脂肪透明变性，纤维增生，动脉变硬，迂曲，管壁厚薄不匀，血小板及纤维素等血液中有形成分黏附，聚集，沉着，形成血栓。血栓逐渐扩大，使动脉管腔变狭窄，最终引起动脉完全闭塞。缺血区脑组织因血管闭塞的快慢，部位及侧支循环等提供代偿的程度，而出现不同范围，不同程度的梗死。 脑部任何血管都可发生血栓形成，但以颈内动脉，大脑中动脉多见。血栓形成后，血流受阻或完全中断，若侧支循环不能代偿供血，受累血管供应区的脑组织则缺血，水肿，坏死。经数周后坏死的脑组织被吸收，胶质纤维增生或瘢痕形成，大病灶可形成中风囊。

亢景：此病人 初步诊断：1）脑梗塞 2）高血压2级

治疗方面：1）一般治疗及卧床休息，低盐饮食。 2）活血化瘀护脑对症支持治疗。 辅助检查：头颅CT示左侧基底节区小片状稍低密度影，血常规，大小便常规，电解质，肝肾功，血脂均正常，随机血糖/L。

根据患者入院情况所收集的资料，提出了如下护理问题： 1）自理缺陷：与肢体无力有关； 2）躯体移动障碍：与肢体活动障碍有关；

3）有皮肤受损的危险：与长期卧床有关； 4）感知改变：与感知觉障碍有关； 5）潜在并发症：消化道出血； 6）缺乏知识：与对病情及治疗不了解有关。 根据患者病情，采取了如下护理措施：

1）密切观察病情变化及每小时测量生命体征情况，予每1/2小时巡视病房1次，发现异常，及时告知医生。

2）保持呼吸道通畅，呕吐时头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物。 3）病人的一切生活护理由护士协助家属给予完成。 4）准确记录24小时出入量。

5）协助并指导家属做好患者患肢功能锻炼。

6）做好病人的皮肤护理，给予每2小时翻身拍背防褥疮护理。

7）做好病人的心理护理，消除紧张情绪，使其增强战胜疾病的信心。

马利丽：以上是该患者具体的病情介绍及制定的护理计划。下边请郭护士长讲一下该病人使用了阿斯匹林，请问在用药期间应如何观察及注意事项？

郭丽：①我们应观察病人是否有胃肠道反应，如：恶心、呕吐，便血情况；②注意观察是否有皮肤出血情况；③注重观察是否有过敏反应，如荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克或哮喘。④长期服用定期查肾功能；⑤年老体弱老年病，应尽量避免使用。

马利丽：很好，请付青彦护师谈一下脑梗塞可分为几种类型及常见的梗塞部位？

付青彦护师：可分为四种类型：①大面积脑梗塞；②分水岭脑梗塞；③出血性脑梗塞；④多发性脑梗塞。最常见的部位：①颈内动脉系统；②大脑中动脉。

马利丽：根据患者的病情及辅助检查，该病人合并有脑出血，应该如何做好脑梗塞合并脑出血病人的护理及病情观察？ 谁回答一下？

王聪聪护士：脑梗塞为缺血性脑血管疾病，脑出血为出血性脑血管疾病，脑梗塞合并脑出血时给治疗和护理带来了新的问题：①做好急性期的基础护理，有效减少和预防并发症的发生，病人取平卧位，抬高床头15度以利于减轻脑水肿，持续吸氧，流量3升/分，每天更换湿化瓶，每班更换吸氧管，每小时监测生命体征，做好口腔护理。②做好家属的解释工作，脑梗塞与脑出血是两个相对立的疾病，当脑梗塞合并脑出血时，病程会延长很多，应与家属做好解释工作，帮助病人及家属建立战胜疾病的信心。③脑梗塞合并脑出血后在治疗上就只能是脱水，营养脑细胞，能量合剂以增强机体的反抗力来促进疾病的恢复，而不能采取止血或者抗凝具有针对性的治疗，故而疾病的恢复与病人的意志状态有很大的关系。④恢复期的护理，加强肢体功能锻炼。 郭护士长：脑梗塞患者一般都有肢体偏瘫现象，那么我们应该如何做好脑梗塞患者在急性期、恢复期的肢体功能锻炼？

陈海存护士：①急性期：预防关节弯缩，变形及废用性肌萎缩。Ⅰ保持各关节功能位置。如：肩关节，肘关节，手指各关节等的屈、伸、外展、旋内及环绕活动，不可用力过大，防止扭伤或骨折。Ⅱ经常翻身变动体位。指导病人每2小时翻身一次。Ⅲ床上被动运动。如：教会病人以健手为着力点，健肢为支点在床上进行上下移行。②恢复期：Ⅰ指导患者进行自我运动练习。如：捡豆子、拨算珠、书法等。Ⅱ指导患者站立练习：如教病人收腹，挺胸，抬头，放松肩，颈部肌肉。Ⅲ指导患者行走练习。如：伸髋曲膝，上下楼梯练习，重心转移练习等。 问、健康指导是一项很重要的内容，针对此病人的情况，我们该如何做好健康教育？

郝丽娟护士：从三方面做健康教育。①心理护理：Ⅰ多与病人接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视；Ⅱ向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的，消除紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心。②饮食指导：Ⅰ指导病人低盐、低胆固醇、适量碳水化合物，丰富维生素饮食。Ⅱ控制总热量，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。③休息活动指导：Ⅰ急性期卧床休息，应取平卧位，注意保持瘫痪肢体功能位置并适当被动运动患肢与关节。Ⅱ病情稳定后，应尽早进行床上，床边及下床活动，主动运动患肢。 李檬檬：现在患者病情好转，预备出院，该如何做好脑梗塞患者的出院指导？

亢景护师：①指导患者出院后注重休息，逸事，增加营养，增强体质。②出院后继续坚持肢体功能锻炼及语言沟通。③坚持按时服药，巩固疗效。④注意保持皮肤清洁。⑤定时监测血压，定期复诊。

马利丽总结：通过对此病人的病情讨论，大家对脑血管疾病的理论知识掌握的还可以，这种形式不但能够对原来自己掌握的知识得到巩固，通过大家发言和交流也把疾病护理常规进一部提高对知识进行互补，希望大家继续努力，通过不断学习，提高我们的服务质量和护理质量。

惠爱医院护理部

慢性阻塞性肺病的护理查房记录

时间：2014年12月24日 地点：内科办公室

参加人员：护理部内科全体护士 主持人：内科护士长 内容：21床 王辉 慢性阻塞性肺病，矽肺

王聪聪汇报病史：患者王辉，男性，46岁，因4年前无明诱因出现咳嗽、咳白色泡沫痰、喘气，活动后呼吸困难，伴心累、气促，能平卧入睡，无畏寒发热，盗汗，无胸痛、咯血及咯浓痰，无夜间阵发性呼吸困难，未引起重视，1月前，咳喘加重，在我科住院。查胸部CT示双肺弥漫分布细结节状影，提示矽肺可能、肺气肿征； 诊断：1慢性阻塞性肺病：2矽肺、治疗后咳喘症状缓解出院。10天前上述症状加重，稍活动后及出现心累、喘气，呈持续性，伴咳嗽、乏力、纳差，在我院门诊行相关检查（具体不详），考虑为：矽肺？在当地医院治疗，病情无好转，为进一步诊治，于2014年12月12日入我科治疗。

护士陈海存查体：入院时T Ｐ120次/分 R24次/分 BP110/60mmhg 皮肤色泽正常，弹性好，无血管蛛及肝掌。浅表淋巴结不肿大，头颅无畸形，巩膜无黄染，睑结膜无充血。耳、鼻正常，唇欠红润，无发绀，扁桃体部肿大，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中，甲状腺部肿大。胸廓呈桶状，两侧对称，肋间增宽，叩呈过清音，肺下界正常，双肺呼吸动度一致。心率100次/分，无腹痛腹胀，双下肢无水肿。诊断：1 慢性注射性肺病 2矽肺。

亢景根据病史提出护理诊断： 气体交换受损： 与气道阻塞，通气不足，肺泡呼吸面积减少有关 清理呼吸道无效：与痰液粘稠，咳嗽无力，支气管痉挛，咳嗽无效有关 3 活动无耐力： 与疲劳、呼吸困难、氧供、肺功能受损有关 4 焦虑：与健康的改变，病情危重有关

谢宏制定护理措施：1休息和活动 咳嗽时应卧床休息，视病情安排适当的活动量，以感到不疲劳，不加重症状为宜。2给予低流量。低浓度持续吸氧1—2L/min,每天保持吸15小时以上，保持病室的温度在20—22度，湿度在50%--70%。3 指导呼吸技巧，如腹式或缩唇呼吸，鼓励有效排痰，如体位引流，空心掌拍背，雾化吸入等技巧。4 饮食护理，给予高热量、高蛋白、易消化的食物，少吃引起便秘的食物，如油煎食物、干果、坚果等。5 讲解疾病的相关知识，使患者以积极的心态对待病情，培养生活兴趣，分散其注意力，缓解紧张、焦虑的精神状态。6 密切观察病情，发现病情变化及时报告医生，并做好抢救准备。

郝丽娟做出效果评价：病人在住院间症状的到很好的控制，病员及家属能描述慢阻肺和矽肺的症状及一般治疗方案，对疾病有一定的认识，住院期间患者无院内感染的发生，无并发症。 周寒行健康教育：1使病人了解慢阻肺的相关知识，识别病情恶化的相关因素，戒烟，避免粉尘和刺激性气体的吸入，要注意保暖，避免和呼吸道感染的人接触，根据气候变化增减衣物，避免感冒受凉。2要锻炼，选择空气新鲜、安静的环境，进行步行、慢跑、气功等锻炼。遇到潮湿、大风、严寒的气候时，不要外出活动。教会病人及家属能判断呼吸困难的严重程度，以便合理的安排工作和生活。3 饮食选择高蛋白、高维生素、高热量、易消化的食物。

付青彦给予出院指导：要戒烟，避免粉尘和刺激性气体吸入，指导腹式和缩唇呼吸，家庭氧疗的必要性，外出散步、听音乐、或培养养花种草等爱好，指导病人及家属了解本病的发生发展过程和治疗知识，引导病人以积极的心态对待疾病。门诊随访。

护士长总结：针对该病员，护理问题明确，护理措施得力，病情控制好，住院期间无院内感染发生，病员及家属对医疗护理工作满意。

护理查房记录4

教学查房记录

科室：透析中心 主讲人：梁亚燕 主持人：兰丽君 记录人员：陈剑敏

参加人员：陶惠琴、兰丽君、梁洁玲、陈剑敏、刘清宏、梁亚燕

内容

兰丽君老师：现在进行护理教学查房，你们可以开始了。

梁亚燕：各位老师、同学好，我是汇报人梁亚燕。我的查房患者是杨亚进。 1.病史介绍 姓名：杨亚进 性别：男 年龄：39岁

干体重： 职业：个体 文化程度：大学 籍贯：广东广州 费别：广州医保 经济状况：良好

住址：广州白云区沙太路

患者于2010年3月30日行肾穿刺活检，病理示：弥漫硬化型IGA肾病。2013年6月8日于广东省人民医院开始首次血液透析治疗。同年6月15日行左前臂动、静脉内瘘成形术。2014年7月19日行肾移植术+输尿管膀胱再植术，因7月27日突然移植肾穿孔，遂急诊行移植肾切除术+右股动脉人工血管搭桥术。2016年7月22日患者规律性血液透析3年，因畏寒发热伴左前臂内瘘处红肿半月余入院肾内科。7月27日于血管外科在臂丛麻醉下行左前臂动静脉内瘘术+假性动脉瘤修补术。于8月3日出院。 2.临床诊断 ★慢性肾脏病（CKD5期） ★肾性高血压3级（极高危组） ★维持性血液透析 ★肾性贫血

★假性动脉瘤修补术后 3.辅助检查 4.透析处方 透析方式：HD 透析时间： 3次/周，4小时/次 抗凝剂：克赛 IV 血管通路：左上肢内瘘（2013年8月开始使用） 口服药医嘱：

降压药：可多华1#Qd 拜新同1#Bid 阿尔马尔1#Bid 降磷药：醋酸钙碳酸钠1#Tid 胜普乐注射液5ugIV 1次/周 5.查体 生命体征： T:℃ P:68次/分 R:20次/分 BP:149/86mmHg 一般状况：

发育：正常体位：自动体位 神志：清楚精神状态：良好 右下腹处可见2×13cm的疤痕。

内瘘：左前臂处可见一长约2×12cm的手术疤痕，皮温正常，无红肿热痛，可触及明显震颤，血管杂音清晰。 6.护理诊断及护理措施

一、有心衰的风险：与患者体液过多、贫血、尿素症毒素的作用有关 ①严密观察生命体征，避免诱因，规律透析。 ②饮食：低盐，少于3g/d，每日饮水量等于前1日尿量+500ml。 ③体重控制目标：透析期间体重增长在干体重的3-5%。 ④自测体重。 ⑤制定食谱。

二、有脑血管意外的风险：与高血压有关 ①告知患者高血压的危害性。 ②防跌倒。 ③下调干体重。

④保证合理的休息及睡眠，避免劳累，选择适合活动。 ⑤低钠饮食。 ⑥按时服用降压药。 ⑦动态监测血压。

三、活动无耐力：与贫血引起全身组织缺氧有关

①饮食调护：要加强营养，给予高热量，高维生素，优质白蛋白饮食。 ②遵医嘱用药：EPO、庶糖铁。

③向病人进行有关疾病知识介绍，主要诊疗方法，教会病人自我监测病情，有无头晕、头痛、心悸气促、生命体征，如有不适，及时就医。

四、电解质紊乱：血钾、血磷高 ①饮食宣教：低钾、低磷饮食。 ②指导烹饪食物的正确方法。 ③定期复查血钾、血磷。 ④服用降磷药

五、营养不良：低于机体需要量 ①均衡饮食。 ②制定食谱。

六、假性动脉瘤行成的风险

1、内瘘穿刺方法：（1）定人扣眼穿刺，增加成功率。（2）透析后有效的压迫。

2、控制高血压。

3 老师点评：

兰丽君：同学们，你们自己还有补充吗？没有的话，我们让陈剑敏老师说说自己的看法。

陈剑敏老师：关于心衰这部分，我认为除了与体液过多、贫血、尿素症毒素的作用有关外，尿素症引起心衰的原因还有可能是因为患者免疫力低下所引起的，在免疫力低下的时候，患者很容易会出现感染，并且在感染后引起的心包炎或者心肌炎，从而导致心力衰竭。

陶惠琴护长：其实你们这个查房做得一般，对我们科的疾病、护理都有了一个大致的了解。PPT做得字体大小还有些不一致，色彩搭配不协调，还需继续努力改进。

一、就像陈剑敏老师说的，引起心衰的原因不单只是体液过多，贫血，还会因为免疫力低下引起的，所以分析原因要有针对性、充分。

二、他的高血压在健康宣教、下调干体重及调整降压药后，血压下降得比较好。

三、肾性贫血在饮食调护及遵医嘱用药后，贫血是有所改善的，是有效的

四、提出的护理问题：原因分析、护理计划、措施要针对该病人的情况而做出相应的计划、措施。

五、假性动脉瘤形成的原因不是内瘘部位，而是运动增加局部压力，抗凝剂不是护理能干预的。

六、患者近期的情况介绍的不是特别详细。

医院护理查房记录5

仪陇县第二人民医院

护理业务查房

内 科

2021年07月21日

护理业务查房

科 别

内科

日 期

2021年7月21日

主持人

马剑兰

责任护士

邓福蓉

主查人员

考核人员

患者姓名

邬泽礼

床 号

2床

查房病例

慢性阻塞性肺疾病

参加

人员

查 房 内 容

病例汇报：患者，男，91岁。因“慢性咳嗽、气促20年，加重伴头昏、心累、心跳5天”于

10：38分入院，患者于入院前20年受凉后开始出现咳嗽，咯白色泡沫痰，气促，无发烧，胸痛，

患者于入院前20年受凉后开始出现咳嗽，咯白色泡沫痰，气促，无发烧，胸痛，在当地乡村医

生处诊断为支气管炎，口服不详中医药物治疗，症状缓解，以后每因受凉、冬春季节咳嗽气促又

复发加重，每年咳嗽气促在2月以上，曾经以慢性阻塞性肺疾病在我院住院治疗，病情缓解，入

院前5天再次受凉感冒出现咳嗽，咯浓痰，气促，不能平卧，病情缓解，精神差，头昏、身软、

乏力，在外治疗无好转，于今日来我院求医经过门诊收入住院治疗。患病来二便无明显异常。

查体：℃ P 107次/分 R21次/分BP 117/79 mmHg 发育正常，自动体位，神志意识

清楚，查体合作。

专科情况：受凉感冒出现咳嗽、咳脓痰，气促、心累心跳，痛苦面容，呼吸急促，

桶状胸，双侧肺部叩诊过清音，可闻及干湿啰音，腹部软，，肝脾未扪及，四肢无

明显水肿。

入院诊断：慢性阻塞性肺疾病

主要护理问题：

1、气体交换受损

2、营养失调：低于机体需要量

3、焦虑

4、自理能力缺陷

5、患者及家属知识缺乏

目前主要的治疗措施：

1、、鼓励病人咳嗽，排痰，深呼吸，促进痰液排出。

2、保持床单清洁无褶皱，保持皮肤清洁干燥，指导患者定时翻身，密切观察皮肤情况。

3、静脉补充营养，和电解质，维持正常体液平衡，指导患者少食多餐，进食高蛋白，高

热量，富含多种维生素易消化的饮食。

4、评估患者自理能力的程度，常用物放置在患者的易取之处，指导家属24小时留陪伴。

5、用药护理：护理人员应耐心解释各类药物作用、不良反应及使用注意事项，指导患者

遵医嘱正确用药。

6、心理护理：向患者做好入院宣教，疾病相关知识宣教，配合治疗及护理的必要性，多

与患者交流，进行心理护理，鼓励家属多与患者沟通，建立信心，以减轻患者焦虑情

绪，合理安排护理操作时间，以减少对病人的打扰。

护士长提问：

1、慢性阻塞性肺疾病有哪些临床表现？

答：1、早期患者会出现偶尔咳嗽和有少量痰液的现象。

2、当疾病加重以后，会出现咳嗽、咳痰现象加重，并且还会伴有呼吸道梗阻和呼

吸不畅的现象。

3、病情比较严重的患者，痰液也会发生一些改变，患者所咳出的痰液多为浓痰，

患上此种疾病不治疗，不仅会导致患者的呼吸功能严重受损，还会影响患者健康，

甚至可能危及生命。

2、慢性阻塞性肺疾病的治疗原则是什么？

答：尽量减少或消除临床症状，提高患者活动耐力，尽量减少发作次数，还有就是

延缓病程进展。

3、慢性阻塞性肺疾病有哪些并发症？如何有效预防？

答:1、呼吸衰竭：注意体位排痰，保持气道湿化，脑血管病后遗症的患者注意避免

误吸，适当抬高床头，避免呛咳，冬春季节避免受凉，室内通风，避免上呼吸道感

染，加强营养，增强体质。

2、自发性气胸：避免有用力的动作，避免屏气的动作，也和天气有很大的关系，

注意减少感冒的发生，戒烟戒酒，不要长期停留在污染的环境里

3、慢性肺源性心脏病：多吃富含蛋白质和维生素的食物，防寒保暖，注意口腔卫

生。

4、慢性阻塞性肺疾病护理有哪些？

答：（1）术前禁烟酒及辛辣刺激的食物，术前晚安静休息，保证充足睡眠。

（2）做好心理护理，减轻患者顾虑，使其积极配合治疗。

（3）术前30分钟遵医嘱给予血凝酶、阿托品等肌肉注射。

5、作为责任护士应该给患者提供怎样心理护理？

答：1）帮助患者认识疾病，消除对疾病的顾虑，主动介绍怎样预防慢性阻塞性

肺疾病有关知识，针对不同的对象树立疾病可以治愈的信心。

2）耐心倾听患者的诉说，了解患者的疑虑。

3）护士应鼓励患者表达其内心感受，向患者解释病情及提供相关信息，

帮助患者澄清问题，解除思想顾虑，摆脱焦虑。

6、怎样对患者做好出院健康宣教？

遵医嘱正确服用降压等药物，定期门诊检查。宜进食高蛋白、高热量、的清淡饮食，改变不良饮

食习惯，多吃新鲜蔬菜水果、谷类、鱼类和豆类，使能量的摄入和需要达到平衡。

护理查房总结：

慢性阻塞性肺疾病是由慢支炎、肺气肿等引起的一种以气流阻塞呈缓慢进行性。其

特点为慢性反复咳嗽、咳痰、呼吸困难呈进行性并发肺心病和呼吸衰竭，影响生活

质量，甚至威胁生命。通过此次护理查房，让护理人员对慢性阻塞性肺疾病的病因、

疾病的发展、转归有了更进一步的认识，同时还应重点做好以下工作 第一、医护

人员，应熟悉并掌握慢性阻塞性肺疾病的相关知识 第二、严密监测预防及减少各

种并发症的发生第三、要建立良好的护患关系，取得患者的信任与配合。

时 间

项 目

内 容

主查人

2021年07月21日

护理查房

慢性阻塞性肺疾病

参加人员

内科护士长、内科护士

效果评价：慢性阻塞性肺疾病是一种可导致呼吸困难的肺部疾病，吃饭运动后更加困难，严重可危及生命。

持续改进： 通过此次护理查房，让护理人员对慢性阻塞性肺疾病的病因、疾病的发展、转归有了进一步的认识，同时还应重点做好以下工作 第一、医护人员，应熟悉并掌握慢性阻塞性肺疾病的相关知识 第二、严密监测预防及减少各种并发症 第三、要建立良好的护患关系，取得患者的信任与配合。

2021年07月21日

内科护理查房效果评价及持续改进