门诊病历书写指南（精选8篇）

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门诊病历书写指南【第一篇】

姓名：

xxx。

居住地：

电话：

139********（手机）。

e-mail：

xxxxxxxxxx。

最近工作[1年]。

公司：北京xx医院。

行业：医疗/护理/保健/卫生。

职位：中医科医生。

学历：硕士。

专业：临床医学与医学技术。

学校：上海中医药大学。

开朗、热情、有团队精神。

到岗时间：三个月后。

工作性质：全职。

希望行业：医疗/护理/保健/卫生医|学术/科研，政府，教育/培训，美容/保健。

目标地点：上海。

目标职能：中医科医生，针灸、推拿，医院管理人员，职业技术教师，专业顾问。

20xx/6——20xx/6：上海xx医院（500人以上）[1年]。

所属行业：医疗/护理/保健/卫生。

1、参与xx医院针灸门诊夏季进行的“冬病夏治”，穴位敷贴治咳嗽、哮喘的治疗实践和临床病例观察。

2、参与xx医院针灸门诊冬季进行的“保健灸”疗法，对脾肾虚寒、手足寒冷等症状治疗实践并进行临床病例观察。

3、参与xx医院针灸门诊进行的。“针灸治疗面瘫”的病例收集和临床疗效观察。

4、作为技术指导参与xx医院肝病病房进行的“腕踝针对减轻tace术后反应”的临床疗效观察。

20xx/9——20xx/6上海中医药大学临床医学与医学技术硕士。

证书2008/12医师资格证书。

英语（熟练）听说（熟练），读写（熟练）。

门诊病历书写指南【第二篇】

一、名词解释（10分）。

1。病历。

3。处方。

二、填空题（30分）。

1。病历书写应当（）、（）、（）、（）、（）。

2。病历书写应当使用（）和（）的医学术语。

3。因抢救急危病人，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。

4。病历书写一律使用（）书写日期和时光，采用（）小时制记录。

5。首次病程记录，由（）书写的第一次病程记录，应当在病人入院（）小时内完成。

6。病历摘要的资料包括（）、（）、（）、（）、（），必要时（）。邀请院外会诊时，应（）。

7。处方分为（）、（）、（）、（）四类。

8。保存病历的目的是（）、（）、（）、（）、（）、（）、（）。

三、选取题(20分)。

1。病历书写应当使用（）钢笔书写。

a蓝黑墨水、碳素墨水；b黑墨水；c蓝墨水；d红墨水。

2。入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在病人入院后（）小时内完成。

a8；b12；c24；d36；

3。普通处方用纸颜色正确的是（）。

a黄色；b白色；c绿色；d红色。

4处方量，普通用药一般为（）日量，不得超过7日量。

a1b2c3d4。

四、简答题（40分）。

1。疑难病历讨论是指什么，资料包括哪些？

2。简述电子病历的优缺点。

门诊病历书写指南【第三篇】

一年来，卫生院在市卫生局以及镇党委政府的正确领导和大力支持下，全国中药先进单位创建工作顺利验收达标，整体中医工作取得了较为满意的成绩。目前我镇的中医药工作呈现着良好的局面，不论从认识上还是从具体工作上都有一个全面的提高。在突出抓好中医工作硬件设施的同时，不断和完善中药工作的软件质量建设，为迎接乡镇示范中医科的创建，进一步作出了不懈的努力。

惠及千家万户，更好地满足广大群众对中医药服务的需求。

积极推进中医药机构特色文化建设，在环境、建筑、服务和管理等方面体现了中医药文化特征，逐步实现院有文化、科有特色、医有专长。通过多种形式，广泛开展中医药科学文化普及教育，注重舆论引导，营造了全社会尊重、保护中医药传统知识和关心、支持中医药事业发展的良好氛围。

医院定期进行中医药基础理论知识学习，安排专业人员讲课，并使之规范化、制度化，各科医生均参加了听课。利用村卫生室人员召开例会之际，安排了一些适当的中医知识培训，从而不断提高中医理论水平。

选送一批中医药人员外出进修学习，积极组织中医药学术讲座，多渠道提升中医药人员业务水平。积极开展师带徒活动，传承好祖国医学珍贵精粹。以提升自主创新能力、提高临床疗效为目标。派出部分西医医师出去进修中医，回院后就开设中西医结合门诊。切实调动了中医药人员工作积极性，推动中医药事业发展。

对独立的标准化中药房，配备相应的中医药专业技术人员，并推广和使用适宜中医药技术。实现将中医药规范建设向村卫生室延伸的计划，积极开展中医药预防保健知识宣传和上门服务，充分发挥中医药在家庭卫生、老年保健、疾病预防等服务工作中的作用。

今年加大了对中医工作经费的投入，20xx年以来市卫生局分批相继对我镇中医药扶持补助经费专项拨款共计元（其中村级中医补助元）。除对各卫生室的中医设备器材购置投入分配外，根据我院实际需要，先后用于中医小区、中医病房建设的投入，添置更新了中药厨2个、多功能理疗机1台、多功能腰椎牵引床1台、科室空调等硬件设施，以及中医药适宜技术推广、中医预防保健、健康教育及科普宣传等。坚持统一标准、规范建设、突出中医特色的原则，加快基础设施改造。从而改善了我院中医药基础服务条件，保持中医药工作的连续性和可持续性发展。

在原有设施的基础上，年初增添、更新了小型粉碎机、切片机等医疗设备，各村卫生室配备一定数量的中医器材，所有卫生室配齐了针灸、挂图、火罐等用品。争取在下一年度进一步加大对中医小区的投入。

专科建设。为使医院的整体中医药工作开展得更好，特聘请了知名中医医师来我院常年开设中医专科门诊，不但提高了医院的知名度，同时带动全院的整体水平。

督促和指导村卫生室的中医药工作，充分发挥对村级医务人员的业务指导与技术支持作用，使各村卫生室均能运用中医基本知识对常见病，多发病正确诊治，并能开展针灸、拔火罐等技术。并每月按时出一期中医药方面的黑板报，并及时更新。

加强中医门诊病历、住院病历的质量管理，中医管理科人员经常深入科室，对中医门诊病历、住院病历、门诊登记及处方书写不定期进行检查督促、指导，发现问题及时解决，从而达到中医病历和处方书写符合规范化要求，中医科诊断率和好转率、治愈率较以前有较大的提高。中医加工炮制已步入正常轨道，达到规范化要求，中药饮片达360多种，中西药、中草药摆放整齐、收类有序，无霉变、虫蛀。各村卫生室均配备100中以上中草药、50种以上中成药，并能利用中医或针灸理论为患者服务，同时还能积极开展中医药进行防病治病工作。

医科创建工作为契机，采取积极有效的措施，不懈努力，更新观念、开拓创新，不断加强理论学习、增强实践技能、开展新技术、注意人才培养与引进、合理分配中医药专业技术人力资源、引进先进诊疗设备、提高医德医风修养，为每一位伤病员服务，我院的中医药事业必将迎来新的发展机遇、技术层面必将更上一个新的台阶、为患者提供的中医药医疗服务必将更为优质而全面。

门诊病历书写指南【第四篇】

2015年即将结束，我诊所在上级主管部门的领导下，认真做到依法执业，为群众提供优良的医疗服务。现将诊所年度工作总结如下：

一、我诊所《医疗机构执业许可*》核准的执业科目是科，在开展诊疗活动中，能够严格按照核准的诊疗科目执业，没有超范围行医，没有违法开展静脉用*。

二、诊所现有执业医师人，执业护士人，已经办理执业注册手续，取得相应的执业*书。

三、诊所各项管理规章制度完善，并按照要求上墙公布。制定有医师和护士岗位职责，制定有诊疗、护理技术规范。

四、热情周到为病人服务，关心病人疾苦，耐心细致询问病情，认真进行检查、诊断和治疗。全年诊疗患者人次，没有发生医疗差错和医疗事故。

五、能够按照规定使用医疗文书，配备有门诊日志、处方、门诊病历、转诊登记本、传染病登记本、消毒登记本、一次*使用医疗器械毁形登记本和收费*等，对就诊病人进行登记，书写门诊病历，用*开具有处方。

六、加强自身*品采购和保管工作，使用的*品全部从具有*品经营资质的企业购进，购进*品有*。不向非法企业和个人购买*品，不使用假冒伪劣*品和过期、变质*品，确保临床医疗用*安全。

门诊病历书写指南【第五篇】

在今年的眼科护理工作中，我学到了很多东西，现将我一年来的工作总结如下：

认真做好眼科医生手术的协助工作，做好环境、器械消毒，积极准备手术所需物品并做好术后清理工作，保障手术的顺利开展实施。全年无感染病例发生。基本掌握了眼科一些常见病的护理以及一些基本操作，认识到临床工作的特殊性与必要性。

患者对眼科处置和手术有很大的恐惧心里，针对这一点做好患者心理护理，积极与患者沟通，可能的消除患者心里紧张，真正的把人性化护理体现到工作之中，同时提高注射技术，减轻患者疼痛，增强其治疗信心。对待病人和蔼可亲，态度良好，努力将所学理论知识和基本技能应用于实践。在此过程中我不断学习方法和临床经验，尽力提高独立思考、独立解决问题、独立工作的能力，不断培养自己全心全意为人民服务的崇高思想和良好的职业道德。

在实际临床工作中，我深知开展眼科处置业务的必要性，将眼科处置室的业务由原来单一的取结石扩展到颞浅注射，半球后注射，沙眼滤泡打磨术，取异物，并通过自己的努力和虚心学习新增“泪道冲洗、泪道探通术、电睫倒睫、睑板腺按摩”填补我院的空白，增加了本科室的业务收入，得到了良好的社会声誉。今年仅新增项目开展一千余例，得到了患者及临床医生的好评。

总的来说，通过上面的眼科工作，我也认识到自己的不足，把眼科护理工作规范化，做到细致入微。加强业务学习，在原有开展项目基础上进一步向上级医院虚心学习泪道激光术，这样可以解决因泪道完全堵塞后探通术无法解决的难题，使这样的病例得以有效治疗，大幅度增加科室经济收入，希望以后在事业上更上一层楼。

门诊病历书写指南【第六篇】

为了庆祝国际护士节，积极响应卫生局组织的护理技能竞赛，把优质护理服务落到实处，同时也为了提高我院的护理质量，使患者得到更好的更满意的服务，特制订本方案如下：

颊，可用发卡固定，发长不过衣领。

长发：盘于枕后，距衣领上约10厘米左右，头花固定，前刘海不遮盖前额。

床、床头柜、被褥带套、中单、桌椅、血压计、听诊器、体温计、治疗车。

治疗盘、生活用具、住院病人一览表、住院卡、病员服、病历夹、病历一份、红、兰笔各一支、暖壶、水杯、指甲刀、门诊病历袋、电话、多普勒、耦合剂、洗手液、床尾、计时表。

一队参赛队病人：诊断：产妇。

二队参赛队病人：诊断：脑梗。

病人在入场时根据诊断做出与诊断相符的表情、步态，可与护士对话或者提出问题。

领队到位——队员到位——仪表符合要求——队员准备整理用物（床为备用床，床尾放椅子，床尾放于病床的尾部）——主持人宣布比赛项目——领队抽签——队员准备出场——（自我介绍：报告单位、科室、姓名）——举手报告操作开始——护士入护办室——接住院处电话——戴口罩——拿暖壶、生活用具、水杯、中单、病员服到病房——暖壶、水杯放于床头柜上，生活用具、中单、病员服放在床尾的椅子上——把备用床铺暂空床——铺中单——病员服放于枕头旁——生活用具放于床下尾部——护士回到护办室——病人出场(门诊护士和家属陪同)——门诊护士把病人及病历袋交给病房护士——病房护士接待病人（与病人交流：你好感谢你选择我院就诊）——扶病人到病房——测量体重——为病人更换病员服——盖好被子——修剪指甲——与病人沟通顺便倒一杯水（您稍休息，我马上为您做入院常规）——护士回到护办室——填写床头卡、腕带、入院病历、住院卡，住院卡插于一览表上——拿血压计、体温计、听诊器、多普勒、病历、耦合剂、洗手液放于治疗车上——推车到病房——测量体温、脉搏、呼吸、血压、胎心（与病人沟通）——收体温计——血压计、体温计放于治疗车下层——洗手——介绍责任护士、管床大夫、医院环境——解读告知书并让病人签字——填写评估表——病历夹放于治疗车上层——与病人沟通（您稍休息，有什么不舒服按床头的呼叫器，我马上通知您的管床大夫为你诊疗，感谢您的合作）——护士回到护办室——画t、p、r、bp、胎心——拿病历夹通知大夫——报告完毕。

门诊病历书写指南【第七篇】

1、科室应有一名副高以上医生分工负责领导门诊工作。

2、参门诊工作的医务人员，应在眼科门诊部统一领导下进行工作，人员调换时，应与住院总及门诊部共同商量。

3、门诊医护人员应按医院要求派有一定经验的医师、护士担任。

4、对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师会诊。

5、科室主任医师、副主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。

6、对某些疑难病或需要*组会诊的疾病，应根据情况转相应*组门诊。

7、对*人、残疾人、重病人及有老年*的病人，应提前安排门诊。

8、对病员要进行认真检查，简明扼要准确的记载病历。科室质控组应定期检查门诊病历质量。

9、门诊应及时与病房联系，以便根据病床使用有计划的收治病人。

10、加强检查做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。

11、门诊工作人员要做到关心体贴病人、态度和蔼，有礼貌，耐心的解答问题。尽量简化手续，有计划的安排病人就诊。

12、门诊应经常保持清洁整齐、改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。

13、门诊医师应采用疗效可靠、经济便宜的治疗方法，科学用*、合理用*，尽可能减轻病原的负担。

门诊病历书写指南【第八篇】

2.负责器械的消毒和开诊前的准备工作。

3.协助医生完成有关工作，按医嘱给患者进行处置。

4.经常观察候诊患者的病情变化，对较重的患者应提前诊治或送急诊室处置。

5.负责诊疗室的整洁、安静、维持就诊秩序，做好等待服务。

6.实施候诊教育和健康教育工作。

7.做好消毒隔离工作，医，学，全，在，线，提，防止交叉感染。

8.认真执行各项规章制度和技术操作规程，严格查对制度，防止差错事故的发生，做好交接班工作。

9.按照分工，负责领取、保管药品、器材和其它物品。

10.认真学习业务，提高理论水平，向患者做耐心、科学的解释工作，提高服务质量。