生产事故调查报告4篇
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生产事故调查报告1
1.工程名称:于家务乡乡中心A01地块
2.事故发生时间:20xx年08月27日9:00
3.事故类别:物体打击
4.事故级别:轻微伤害
5.事故详细经过:装容器平稳着陆后,木工摘钩将保险卡环挂在容器下方目的是能够将容器内的扣件倒放出来,信号工在未观查清楚挂钩木工是否在安全距离,就指挥塔吊司机起吊从而造成将倒出来的扣件放倒在木工身体上,后送医院拍片检查,医生诊断,没有造成过大伤害。
6.事故原因分析:信号工操作时注意力不集中,思想麻痹,安全意识不强
7.事故的处理和预防事故重复发生的措施:识差,本项目部根据本次
8.事故,提出整改措施
1)加强工人的安全教育
2)整改各项安全防护设施
3)加强安全防护巡查工作
4)当日在次集中对塔吊司机及信号工人员进行专业的安全教育及培训
5)经公司决定对本项目部相关人员进行处罚,决定对项目经理吴宝成处罚500元,对生产经理李志起处罚500元,对现场安全员侯友茹处罚500元,对劳务施工单位处罚5000元,对劳务队长处罚1000元,违章指挥的信号工给予清场处理并给予处罚500元。对施工班组违章作业,给予处罚500元。
6)对施工队全体施工人员进行一次有针对性并且根据本案例再结合其他案例进行一次安全教育培训,绝对不能再发生类似不安全事故及时消除安全隐患
7)项目部全体管理人员进行自检,谁的责任谁承担,加强安全意识及安全管理,把安全问题提高到议事日程上来确保本工程项目无安全事故。
9.参加调查人员:东兴建设有限责任公司于家务项目部
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生产事故调查报告2
1、事故经过:
事故前吉林热电厂运行方式,1-11号机、1、2、4-15号炉运行,3号炉备用。其中,1-9号炉和1-7号机为母管制,10、11、14、15号炉分别对应8、9、10、11号机为单元制。全厂蒸发量3970吨,发电量837MW。
2007年1月10日,按定期工作规定电气运行与检修人员配合进行厂用6kV和系统工、备电源联动试验(电气主接线一次系统见附图1)。上午9时40分,进行到除尘2段母线工、备电源联动试验时,发现2号除尘变高压侧开关跳闸后低压侧开关不联跳。10时30分运行人员将2号除尘变停电,除尘2段母线倒由备用电源运行(6kV和系统见附图2),由检修人员检查2号除尘变低压侧开关不联跳的原因,试验暂停。11时50分,2号除尘变低压侧开关不联动缺陷处理结束,决定下午继续进行试验。
12时38分,值长电话通知11号机副单元长,主盘电缆中间头测温装置报警:“除尘2段备用电源电缆(380伏低压电缆)温度高59℃,地点在除尘2段配电室下”(此电缆中间头为1987年火电原始安装,电缆型号为VLV22-3×185+1×95,4根并联,可载流266×4=1064A。1997年增设电缆中间头测温装置)。当时除尘2段母线负荷电流988A。副单元长通知电气检修人员后去现场进行检查。
12时50分将2号除尘变压器投入运行,除尘2段备用电源开关(低压)断开。之后10号机电气值班员去现场检查除尘2段备用电源电缆中间头。当打开电缆沟井盖时,有大量烟雾,无法进入沟内,立即通知有关人员。13时00分,值长再次告知11号机单控室值班员:“除尘2段备用电源电缆(380伏低压,此时本电缆已与除尘2段断开无电流)温度高79℃”。11号机单控室值班员电话告知10号机单控室值班员,13时28分,2号除尘变压器跳闸,速断和高压侧接地保护动作,13时55分,将除尘1、2段母线工、备电源停电。
14时25分,14号炉1、2号引风机跳闸,14号炉灭火保护动作。汇报省调,10号发电机组解列停机,6kV14A、B段母线停电,8号、9号循环水泵失电。
14时25分,6kV15A段母线工作电源开关跳闸,速断、接地保护动作,备用电源开关联动后跳闸,分支过流保护动作,6kV15A段母线失压。同时10号循
环水泵跳闸、15号炉1、2排粉机、1号送风机跳闸,15号炉灭火保护动作。由于8-11号循环水泵跳闸,循环水中断,汇报省调,11号发电机解列停机。
2、事故处理情况:
13时40分,按照“紧急事故应急预案”要求,有关部门人员陆续到达现场,迅速调集人员、物资。13时46分消防队赶到现场,与在场的厂领导及有关部门分析确定灭火方案。13时55分,除尘1、2段母线工备电源停电。为防止火势蔓延影响其它机组运行,决定对除尘2段电缆沟进行隔离,分别对相连通的5个电缆竖井进行封堵,同时组织人员分段检查灭火。15时30分,电缆沟火势得到控制,16时20分,余火被彻底扑灭。
经过抢修,11号机于2007年1月12日22时28分并网,10号机于16日00时00分并网。
3、事故原因分析
(1)直接原因
事后调阅2号除尘变、3号厂用备用变等电气设备运行参数历史曲线,分析造成电缆着火的直接原因是:除尘2段低压备用电源有4棵电缆,其中一棵有中间接头,由于温度升高,造成中间接头本身绝缘损坏起火,引燃附近电缆。
(2)间接原因
A、除尘2段备用电源电缆中间接头发生放电短路,按目前3号厂用备用变继电保护配置,没有达到动作条件跳开3号厂用备用变高压侧开关,是导致中间接头绝缘损坏着火的主要原因之一。
B、运行值班员当得知除尘2段备用电源电缆中间头温度高报警后,处理不果断。虽然切换至工作电源运行,但是对电缆发热点充电可能进一步引起电缆损坏的后果估计不足,而没有及时断开3号厂用备用变高压侧开关,是导致备用分支电缆放电损坏的另一个主要原因。
C、从安全管理上分析,没有严格按照29项反措要求增加对电缆沟防火设施的投入,电缆沟防火门不规范,过火电缆沟内没有灭火设施以及起火报警装置;着火时不能有效地隔离火源,是引起火势蔓延扩大的主要原因。
D、班组检查工作不实、不细,过于依赖电缆中间头测温装置。
4、事故暴露问题
(1)消防管理方面,对电缆着火重点反措执行以及监督检查不实、不细,消防设施不完善,防火应急预案可操作性不强,职责不清,培训、演练工作不到位。
(2)设备管理方面有漏洞,没有认真吸取系统内电缆着火的事故教训,防火防爆专项检查不实,电缆沟防火措施整改落实不到位,防范措施缺乏针对性,没有做到有布置、有检查的安全工作闭环管理。
(3)安全管理方面,落实29项反措和安全性评价不够认真细致,检查不力。对危险点的预防没有引起足够重视,危险点缺少必要的控制措施,安全管理上存在盲区和死角,缺乏工作的主动性和具体专业指导。
(4)设备重点部位预防性工作缺乏必要的方法,手段单一,过分依赖电缆测温报警装置。定期巡视检查不认真,设备责任制没能真正落实,存在漏洞。对电缆设备重视不够,电缆专责人员配备薄弱,疏于管理。
5、预防事故重复发生的防范措施:
(1)举一反三,吸取教训,全面抓好安全生产管理,按照29项反措的要求,进一步完善有关管理制度,规范电缆的敷设层次,适当分段并设置层间耐火隔板和阻燃槽盒,涂刷防火涂料。
(2)抓普查,加强电缆的运行、检修维护管理,对电缆沟及夹层等进行一次全面检查,不符合29项反措要求的限期整改。
(3)进一步完善电缆沟分段防火隔离措施,更换防火能力不强的防火门。
(4)进一步升级完善现有电缆中间头测温装置,使其功能更加科学合理。完善有关规程和管理制度,并认真执行。
(5)有计划地增加电缆沟自动报警灭火装置。
(6)对全厂电缆进行普查,逐步取消回路的电缆中间头。
(7)加强对继电保护装置的校验维护工作,重新核定厂用变保护配置方案。完善送、吸风机跳闸低速联高速功能。
(8)进一步修订细化防火方面的紧急事故应急预案,使其更有可操作性,添加电缆沟走向分布图,同时标出电缆走向分布,通过培训、演练,达到准确掌握。
(9)加强安全与技术培训,结合现场实际制定有针对性培训计划,熟悉生产系统,掌握电缆及各种管路的走向。专业管理人员要熟练掌握有关生产现场基础设施情况,为决策者指挥提供依据。
(10)由公安保卫部组织对生产系统人员进行消防知识以及灭火设施正确使用方法的培训,真正做到“三懂三会”消防知识和技能。策划进行一次防火方面的预案演练。
生产事故调查报告3
一、事故基本情况
1、企业详细名称:xx单位地址:xx市xx区
2、经济类型:股份有限公司国民经济行业:机械制造
3、隶属关系:xx
4、事故发生时间:x年x月x日x时x分
5、事故地点:xx厂房内
6、事故类别:
7、事故原因:x年x月x日x时x分xx单位维修xxx在厂房内,违章企业,造成xxx坠落地面重伤。
8、事故严重级别:重伤
9、本次事故损失工作日总数:250010、本次事故经济损失:5万元其中:直接经济损失:3万元
二、事故详细经过
x月x日8时30分,xx机械有限公司结构工场维修班维修钳工崔xx、王xx,按工场下达的工作票要求,来到工场结构厂房东门,维修“掉道”的总高约7米的铝合金卷帘门。2人先搭起一个长米、宽米、高米的金属支架,在其上部固定三块金属跳板,并将一长约5米的竹梯子搭在东门北侧加上,竹梯子的最下面的“横称”与跳板固定,竹梯搭在东门北侧加固墙上。9时许,王xx未配戴安全带登上竹梯,手持撬棍和方木,从上往下修理铝合金卷帘门滑道,崔xx刚站在地面手扶金属支架监护。
大约10时30分,王xx从上往下维修到米高度时,下部金属支架失稳、向南侧倾倒,王xx随竹梯一起落下砸金属支架后附至地面,造成重症颅脑损伤、脑挫裂伤等伤害,急送至市中心医院,于次日凌晨2时死亡;崔xx被倒塌的金属支架和竹梯砸在下面,幸好没有受伤。
三、事故原因分析
(一)直接原因:崔xx、王xx违章将竹梯立在易失稳的金属支架上,王xx登高作业不系安全带,冒险作业,在维修滑道时用力较大,导致金属支加侧倾,垮架,王xx从高处坠落,是造成这起事故的直接原因。
(二)间接原因:
1、xx有限公司结构工场,对这类危险性较大的没有制定切实可行的,而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架,为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架,作业票也没有注明安全事项,是发生这起事故的间接原因之一。
2、安全不健全。制定的制度尚未贯彻实施,没有高空作业安全操作规程,是发生这起事故的间接原因之二。
3、混乱。该维修班未设班长,没有明确负责人,职责不清,责任不明,是发生这起事故的间接原因之三。
4、对职工的不到位,职工安全意识不强,缺乏安全知,冒险,是发生这起事故的间接原因之四。
四、对事故责任者的处理意见
1、xxx,xx有限公司、董事长,未切实履行监督,对此起事故的发生负主要领导责任,建议对其给予x万元罚款。
2、xxx,xx有限公司经理,未切实履行安全生产监督管理职责,对此起事故的发生负重要领导责任,建议对其给予x万元罚款。
3、xxx,xx有限公司结构工场场长,未切实履行安全生产监督管理职责,建议对其给予x仟元罚款。
4、xx有限公司,安全管理不到位,安全管理制度、安全操作规程不健全,安全管理混乱,职工缺乏安全教育,导致此起事故发生,建议对xx有限公司给予x万元罚款。
5、其他有关责任人,由企业按其所应承担的责任另行处理。
五、预防事故重复发生的措施
1、xx有限公司,要认真学习安全生产法律、法规,加强本公司工作,建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程,配备满足安全工作需要的安全管理人员,夯实安全基础工作,提高安全管理水平。
2、xx有限公司,要加强各工场、班组的安全建设和安全管理,明确责任,加强对全体员工的安全教育,提高全体员工的安全意识和安全知识水平。
3、xx有限公司,要认真吸取此起事故血的教训,举一反三,在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动,防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识,完善各项制度和措施,防止种类事故发生。
附件:
1、调查人员名单(签字)
2、事故有关材料
3、现场照片
生产事故调查报告4
20xx年8月6日2时40分,xx市xx商住综合楼工地,施工人员在清理工地围墙外的碎石过程中,围墙突然倒塌,造成3人死亡,直接经济损失万元。
事故发生后,省政府领导非常重视,xx副省长和xx副省长分别作出重要批示,要求迅速查明事故原因,总结经验教训,同时做好遇难者善后工作。当日,省、市有关部门同志相继赶到事故现场,成立了由省安全生产监督管理局、建设厅、监察厅、总工会和xx市有关部门组成的省市联合事故调查处理领导小组。领导小组下设事故责任调查组、技术鉴定组、综合协调组和善后处理组等四个小组。通过现场勘察、技术鉴定和调查取证,查清了事故原因,明确了事故责任,确认这是一起重大围墙坍塌生产安全责任事故,现将事故调查情况报告如下:
一、工程概况
xx市xx商住综合楼工程位于xx市经九街和纬九路交汇处,该工程于20xx年3月15日开工建设,计划当年10月中旬竣工,总建筑面积万平方米,十八层框架结构(含地下一层)。建设单位是xx伟业房地产开发有限公司;工程施工单位是黑龙江省七建建筑工程有限责任公司;工程监理单位是xx市科信工程监理有限公司。
二、事故发生及救援经过
20xx年8月6日2时40分,黑龙江省七建建筑工程有限责任公司4名施工人员,在xx市xx商住综合楼工地清理堆放在工地围墙外侧的碎石过程中,围墙突然倒塌,将3名施工人员砸伤,伤者被送到医院后,经抢救无效,相继死亡。
事故发生后,xx市沈宏宇副市长和王洪恩副市长率领xx市有关部门同志及时赶到事故现场,省安全监管局副局长杨宝田第一时间赶到事故现场,对事故调查处理和善后安抚工作提出了明确要求。xx伟业房地产开发有限公司和省七建建筑工程公司按照省市联合事故调查组的要求,积极组织善后处理和家属安抚工作。截至8月13日,遇难者尸体已经火化,依据国家有关规定,对遇难者家属分别给予经济赔偿,事故善后处理工作顺利结束。
三、事故类别和性质
根据现场勘察和调查取证,认定这是一起重大围墙坍塌生产安全责任事故。
四、事故发生的原因
(一)直接原因
施工现场用来围挡的围墙因无砖垛、端头无稳定构造,倒塌前墙体已有倾斜,围墙内堆放的碎石对围墙产生向外的侧推力,并且外侧碎石在用铲车清除过程中,对围墙地基产生了一定程度的扰动,是造成这起重大坍塌事故发生的直接原因。
(二)间接原因
1、xx市xx工程项目经理部,违反有关规章制度,在工地围墙下堆放碎石,拒不执行公司和有关部门提出的隐患整改要求,导致围墙倒塌事故隐患长期存在。在围墙倾斜的情况下,强令工人违章冒险作业清理碎石。xxxx项目经理部没有按照有关规定对所有从业人员进行安全教育培训。
2、黑龙江省七建建筑有限责任公司,安全生产意识淡薄,安全生产责任制不落实,在xxxx工地围墙已经倾斜的情况下,没有认真监督其整改,及时跟踪问效,事故隐患整改工作不力。
3、xx市建设行政主管部门对xxxx工程存在的事故隐患以及围墙外长期堆放碎石等问题,监督管理不到位。
五、对事故相关责任人的处理建议
1、杨文东,黑龙江省七建建筑工程有限公司xxxx项目部项目经理。作为本项目安全生产的第一责任人,未认真履行安全生产管理职责,在围墙倾斜的情况下,未能组织人员进行加固处理,致使工人冒险作业,对事故的发生负有主要责任。建议移交司法机关处理。
2、孙华维,黑龙江省七建建筑工程有限公司xxxx项目部工长。在组织施工过程中对围墙存在的安全隐患未能予以重视,对事故发生负有主要管理责任。建议由发证部门吊销其工长岗位证书。
3、张士华,黑龙江省七建建筑工程有限公司xxxx项目部安全员。对施工现场围墙存在的安全隐患监督整改不力,未能真正履行安全员的监督职责,对事故发生负有管理责任。建议由发证部门吊销其安全员岗位证书和安全生产考核证书。
4、张福,黑龙江省七建建筑工程有限公司安全科科长。对施工现场监督检查不到位,对工人安全教育培训检查不到位,建议给予行政记大过处分。
5、赵明俊,黑龙江省七建建筑工程有限公司副经理。作为公司分管安全和生产的主要领导,在对xxxx项目安全检查过程中发现的问题监督整改不力,对事故发生负有领导责任。建议给予行政记过处分。
6、孙晓维,黑龙江省七建建筑工程有限公司总经理。负责本企业的全面工作,是企业安全生产的主要负责人,对在外地施工的企业监督管理不力,对事故发生负有主要领导责任。建议给予行政记过处分。
()7、陈连生,黑龙江省七建建筑工程有限责任公司董事长、法人代表,是公司安全生产第一责任人,对事故发生负有重要领导责任,建议由省安全监管部门依法给予10万元罚款。
8、唐晓光,黑龙江省七建建筑工程有限责任公司工会主席,在事故发生后,通过欺骗手段补签了检查记录,干扰事故调查工作的顺利进行,建议给予行政记大过处分。
9、于华,xx市萨尔图区规划建设局建工办科员。对xxxx工程在未取得施工许可证的情况下先行施工,对该工地安全隐患和文明施工等方面问题,未及时提出整改意见,工作不认真,监管不到位,建议给予行政记过处分。
10、李长福,xx市萨尔图区规划建设局建工办主任。负责建设工程的施工安全,施工许可证、企业资质的审查和文明施工等工作。对xxxx工程在未取得施工许可证的情况下先行施工,对该工地安全隐患和文明施工等方面问题,跟踪问效不够,监管不到位,建议给予行政记大过处分。
11、赵俊山,xx市萨尔图区规划建设局副局长。负责建设施工安全及文明施工等工作,对xxxx工程存在的安全隐患和文明施工等问题未及时整改,负有领导责任,建议给予行政警告处分。
六、事故教训及防范措施
这起事故暴露出施工单位安全意识淡薄,法制观念不强,施工现场管理混乱等安全生产问题。为吸取事故教训,防止类似事故发生,提出以下建议:
(一)黑龙江省七建建筑工程有限责任公司要认真贯彻执行有关安全生产的法律法规、作业标准和操作规程,不折不扣地落实各项安全生产责任制,进一步建立和完善各项安全生产规章制度,加强施工现场安全管理,特别是要加强对临时设施的安全管理,及时发现存在的问题和隐患,认真进行整改,确保施工安全。切实加强安全宣传教育和培训工作,增强从业人员安全防护和自我保护意识,自觉抵制违章指挥、违章作业行为,防止重特大事故的发生。
(二)加强对在建工程施工安全的监督检查。xx市建设行政主管部门和城市管理部门要加强对在建工程的监督检查,尤其是对临时围挡设施的检查,对存在的安全隐患要采取有效措施,限期整改,对不具备安全生产条件的在建工程,该停的停、该关的关,决不姑息迁就。对违章占用机动车道的工程要进行严格清理,彻底解决在建工程违章占道问题。