铁路事故调查报告汇聚精彩8篇
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铁路事故调查报告【第一篇】
一、 事故发生的经过：20xx年5月8日上午在福泉高速公路扩建工程莆田pa2合同段木兰溪高架桥右侧11#-1桩基(k311+)钻机冲孔，在施工中发现配电箱控制柜面板按钮脱落，桩机操作人员余晓刚在未停电的状态下私自打开配电箱维修按钮，造成触电事故。 事故发生后，现场人员及时报“120急救中心”并迅速送往涵江医院，中途“120急救车”边抢救边送往医院抢救，于中午时分经全力抢救无效死亡。项目部及时派员做好了现场保护工作，并及时上报了三江口边防派出所和涵江区安全生产监督管理局。
三、事故责任划分及处理意见： 1、事故全部责任为死者余晓刚私自打开电源箱引起的，应负全部责任。 2、事故发生后，项目部领导高度重视及时召开各有关部门紧急会议，将事故善后工作有条不紊的进行分工布置处理善后有关事宜。 (1)、向有关部门报告。 (2)、项目部立即成立事故调查处理小组和善后处理小组。 (3)、工地停工整顿，对全员进行安全培训教育。 (4)、组织有关部门对工地施工用电整顿排查。
四、预防事故重复发生的主要技术措施和组织措施和下一步的要求：
1、通过本事故的调查分析，项目部领导高度重视，认真总结分析项目部在安全生产管理工作方面存在的问题，认真吸取事故的教训，进行“举一反三”，落实“四不放过”的原则找差距，在全标段内开展安全专项教育活动以提高全体员工的安全生产意识，杜绝类似事件再次发生。
2、开展安全专项整治排查工作，组织各有关部门对工地全线的施工用电进行整改排查。(1)、对全线布设电杆、电源线路进行排查。(2)、对工地全线所有的配电箱、开关箱按规范整治。(3)、对工地所有机械设备进行整治排查。(4)、在整治排查中发现不安全隐患立即整改更换，做到横向到边，竖向到底，坚决不留死角。
3、加强各施工段、施工班组负责人安全生产管理工作，坚持管生产必须管安全“谁主管谁负责”的原则，将安全生产管理工作摆在议事日程，经常组织全体员工进行安全教育，全面提高员工的安全意识。
4、现场施工技术负责人布置生产任务的同时，一定要有针对性的布置安全技术措施，对施工班组人员进行安全技术交底，在施工过程中，施工技术人员、安全管理人员以及班组长经常检查，督促发现安全隐患及时消除。
5、加强从业人员的安全操作教育，认真遵守安全生产规章制度和安全操作规程。服从管理，正确佩戴和使用劳保用品，特种作业人员应持证上岗，严禁无证上岗作业。应该说在各级领导的关心及有关部门的大力支持下,现已处理 完毕，做到不拖延、不扩大。
铁路事故调查报告【第二篇】
x年1月14日14时40分左右，位于台州温岭市城北街道杨家渭村的台州大东鞋业有限公司发生火灾，火灾过火面积约1080平方米，事故共造成16人死亡，5人受伤。
事故发生后，国务院领导和省委、省政府主要领导高度关注，先后作出重要批示，要求全力做好伤员救治和死者家属抚慰工作，尽快查明事故原因，严肃追究相关人员的责任，全面排查安全隐患，坚决防范重特大事故的发生。台州市和温岭市接到事故报警后，迅速启动应急预案，调集人员和装备，全力开展抢险救援。副省长毛光烈连夜赶至现场指导救治善后及事故调查等工作，并赴医院看望慰问伤员。国家安全监管总局、公安部有关领导也先后抵浙对事故调查相关工作进行指导督办。1月15日下午，李强省长和全省11个市的市长集中参加全国安全生产电视电话会议。会议结束后，李强省长专门对“”事故伤员医治、善后处理、事故原因调查以及立即深入开展安全生产大排查大整治专项行动等工作提出了具体要求。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规规定，经省政府领导同意，1月14日，省政府成立了由省安监局牵头，省公安厅、省监察厅、省总工会、省消防总队、省人民检察院和台州市相关职能部门组成的事故调查组，并邀请公安部火灾事故调查专家参与，依法对事故原因开展调查、取证、分析、认定等工作。
事故调查组通过开展事故现场勘查、走访调查取证、考察对比同类企业生产现状、组织专家分析论证、查阅相关部门工作台帐资料等工作，经过认真分析和讨论，查明了“”火灾事故发生的经过和原因，认定了事故的性质，分清了事故责任，并根据事故责任，提出了对相关人员的处理意见，以及下一步加强事故防范工作的建议。现将事故调查情况报告如下：
（一）企业概况。
台州大东鞋业有限公司（以下简称“大东鞋厂”）位于台州温岭市城北街道杨家渭村，系个体私营企业，法人代表林剑锋，股东为林剑锋和林真剑兄弟两人，各持股份50%。大东鞋厂于x年6月10日通过温岭市工商行政管理局登记注册，工商注册号：331081100158634，注册资本108万元，经营范围为鞋制造、销售，营业执照在有效期内。x年6月14日，通过温岭市工商行政管理局营业执照变更登记审核，核准通知文书号：（温工商）登记内变字[x]第2737号。
大东鞋厂雇有员工83名（均未签订劳动合同），主要生产布鞋、休闲鞋和保暖鞋等，x年产值499万元。
（二）厂房租赁情况。
x年7月，大东鞋厂租用温岭市城北街道杨家渭村的老村部办公楼作为生产厂房，并经村委会同意使用村部办公楼周边用地亩搭建铁棚（约400平方米）用于生产。
（三）厂房建筑布局情况。
厂房主体为砖混结构，坐东朝西，地上共有三层。其中，一层是成品鞋生产车间；二层为半成品加工车间和鞋料仓库。三层南半部为鞋帮加工车间，北半部为卫生间、厨房和休息室。主体厂房建筑中部设有一部连通各层的敞开式楼梯，主体建筑北侧外墙设有一部从二层通往一层的钢质疏散楼梯，二层通往该楼梯的疏散门为卷帘门。主厂房只在首层和二层室内楼梯处各设置1个室内消火栓，但室内消火栓未接入市政消防管网，也未设屋顶水箱，故消火栓处于无水状态。
租赁之初，大东鞋厂未经审批擅自在主体建筑东、南、北三面加建了由单层铁皮棚和砖墙围成的不规则形状违章建筑用作生产，并使用至今。铁皮棚高2米，建筑面积400余平方米。
（四）企业安全监管情况。
经查，温岭市城北街道于x年4月与大东鞋厂签订了年度安全生产综合目标管理责任书。驻村干部每月对该企业的消防安全等情况进行检查。记录显示，最近一次检查是x年12月31日，当时检查未发现大东鞋厂存在重大消防安全问题。据调查，大东鞋厂建立以来，当地消防、派出所、安监等相关职能部门均未对该企业进行过消防和安全生产检查，城市管理部门也未对其搭建的违章铁棚采取过任何处罚和责令拆除的措施。
1月14日，大东鞋厂正常生产。当日下午，在企业车间内上班的员工共有75人（其中，一楼35人、二楼8人、三楼32人），由于学校放假，有6名小孩被员工带至车间。其时厂房内总计有81人。事故发生前，员工王谋文和吴昌玉正在厂房一层东侧铁棚内进行包装作业，吴昌玉负责打小包（即将成品鞋放入鞋盒），王谋文负责打大包（即将鞋盒装入大箱）。当时，在铁棚东北角离空压机约2米远处，共放有打包好的鞋子约600箱。在空压机南侧转角的平台处及废弃流水线西侧，共堆放有打包好待运至仓库的鞋箱300余箱，鞋箱堆高距铁棚顶约1米。14时40分许，面对堆放鞋箱方向作业的吴昌玉突然闻到一股焦味，随即发现靠近东北角流水线处堆放的一排鞋箱着火，便告知王谋文，并随即呼喊附近员工拿灭火器进行灭火。发现火情后，一层成品车间管理负责人余金标闻讯立即拉下配电箱总电闸，正在一层办公室的业主林真剑听到有人喊起火后跑出办公室，随即指挥员工用灭火器进行扑救和抢搬物品。因当日东北风强劲，通过东面砖墙上排风机孔洞进入铁棚，风助火势，浓烟与火焰窜入一楼主厂房迅速蔓延。正在扑救的员工见火势无法控制，便相继逃离，并在厂房外呼喊楼上员工逃生。14时52分，逃离厂房的大东鞋厂员工陈云刚拨通119电话报警。随后，二层和三层部分员工通过二层外侧疏散楼梯或直接跳到一层铁棚顶进行逃生自救，也有部分员工躲在三层房间内等待救援，一些从三层逃至二层的员工因浓烟太大被困二楼不幸遇难。
（一）直接原因。
位于鞋厂东侧钢棚北半间的电气线路故障，引燃周围鞋盒等可燃物引发火灾。
（二）间接原因。
1、大东鞋厂主体厂房未经消防审批，厂房内消火栓形同虚设，各层楼梯未经封闭，疏散楼梯门未采用平开门，存在严重消防安全隐患。厂房内电气线路及用电设备没有专业电工维修保养，线路陈旧、敷设不规范，部分线路未采取穿管等防火保护措施，直接经过存放大量纸箱、成品鞋及可燃杂物等可燃易燃物品的包装车间，导致电气线路起火后迅速蔓延。同时，违规擅自搭建的铁棚更增加了火灾负荷，影响了人员疏散和火灾扑救。
2、大东鞋厂内部安全管理混乱，安全生产主体责任不落实，消防安全无人具体负责，并因计件工资及员工流动性大等原因，企业内部组织管理松散，安全生产责任制、安全生产规章制度均得不到有效执行和落实。
3、温岭市城北街道杨家渭村委会以包代管、放纵违章，未尽安全管理基本职责。杨家渭村委会未履行房屋出租方安全生产管理职责和基层消防安全检查责任，放纵大东鞋厂违章搭建行为，对大东鞋厂长期存在的严重消防安全隐患没有及时劝阻并向上级政府和有关部门报告。
4、温岭市城北街道以及辖区派出所消防安全“网格化”管理工作制度在实际工作中没有很好落实，日常消防和安全生产监督检查不到位。大东鞋厂开办十年来街道有关部门和派出所没有对其进行安全专项检查，仅以驻村干部例行检查代替安全检查，基层政府和相关部门安全管理存在死角盲区，致使大东鞋厂严重消防安全隐患长期没有得到有效整治。
5、温岭市相关部门消防安全监管工作不落实、不到位。大东鞋厂违章搭建行为及企业内部严重消防安全隐患长期没有得到重视和整治，反映出当地消防安全大检查大排查没有真正做到“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”，打非治违和隐患排查治理工作仍不彻底，消防、城管、安监等部门在执法、监管和指导城北街道工作上存在疏漏。
6、温岭市委、市政府对消防安全重视不够，履职不到位。在全省上下认真开展消防安全大排查大整治期间发生重大火灾事故，暴露出当地党委、政府对有关部门和基层街道政府开展消防安全打非治违和隐患排查治理工作督促、指导、检查力度不大、落实不够，基层安全监管仍浮在表面、存在漏洞，隐患排查整治仍不彻底。
（三）事故性质。
台州大东鞋业有限公司“”重大火灾事故是一起重大责任事故。
（一）追究刑事责任的人员。
1、林剑锋，大东鞋厂法人代表、执行董事、经理，企业安全生产第一责任人。对事故发生负有直接责任。
2、林真剑，大东鞋厂股东、监事。对事故发生负有直接责任。
目前上述两人已被公安机关刑事拘留，正在立案侦查阶段。建议依法追究刑事责任，并承担相应的民事赔偿责任。
（二）给予党纪或政纪处理的人员。
1、决定给予温岭市市长李斌行政记过处分。
2、决定给予温岭市委常委、常务副市长张永兵行政记过处分。
3、决定给予温岭市副市长陈刚行政警告处分。
4、决定给予温岭市副市长张文洋行政记过处分。
5、决定给予温岭市城北街道党工委书记余海波党内严重警告处分。
6、决定给予温岭市城北街道主任连永明行政记大过处分。
7、决定给予温岭市城北街道常务副主任、消防安全工作站站长、安全生产工作站站长俞抒明行政撤职处分。
8、决定给予温岭市城北街道办事处副主任徐道德行政记大过处分。
9、决定给予温岭市公安消防大队大队长余昌锋记大过处分。
10、决定给予温岭市城市管理行政执法局局长罗新军行政记过处分。
11、决定给予温岭市城市管理行政执法大队城区二中队中队长（原温岭市管理行政执法大队城北中队副中队长）陈云军行政记大过处分。
12、决定给予温岭市安监局局长金良明行政记过处分。
13、决定给予温岭市滨海交警中队指导员（原温岭市城北派出所副所长）徐华军行政记过处分。
14、决定给予温岭市城北街道杨家渭村党支部书记林云辉留党察看一年处分。
15、决定给予温岭市城北街道杨家渭村原村委会主任林德正党内严重警告处分。
（三）对相关单位的行政处罚建议。
1、依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，由台州市安全生产监督管理局对大东鞋厂处以规定上限的罚款。
2、由台州市政府责成有关部门依据相关法律法规规定，对大东鞋厂依法予以取缔。
3、台州市人民政府向省人民政府作出深刻检查，并抄报省监察厅、省安监局。
为防范类似事故再次发生，建议温岭市党委、政府抓紧做好以下工作：
（一）搞好安全生产“大教育”，增强全社会防范事故意识。
当地政府和相关部门要充分利用各类媒体大力开展全员、全方位、全过程的安全法规和知识的宣传，运用事故案例血的教训搞好安全警示教育，提高企业管理人员、生产人员以及社会民众的安全防范意识和避险能力，引导企业自觉加强安全管理，整改安全隐患，筑牢预防事故的思想防线。同时，要畅通群众对安全隐患、非法违法行为及事故的举报渠道，充分调动广大群众主动参与监督的积极性，将安全隐患和违法行为有效地置于全社会的监督之下。
（二）开展安全隐患“大整治”，进一步改善安全生产环境。
当地政府要结合当前正在进行的党的群众路线教育实践活动，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，持续深入地开展安全生产大排查大整治，严格整改标准，严肃整治责任，真正做到不打折扣、不走过场、不留死角，确保彻底排查整治到位。重点针对本地区小作坊、小企业、出租房、违章建筑等场所设备设施陈旧落后、火灾隐患多、违规违章现象严重等突出问题，借助当前正在开展的“三改一拆”（旧住宅区、旧厂区、城中村改造和拆除违法建筑）、“四边三化”（在公路边、铁路边、河边、山边等区域开展洁化、绿化、美化行动）等工作，搞好整治规划，建立安全隐患台帐，重点治理企业违章违法搭建、安全生产责任制和规章制度不落实、火灾隐患严重、员工安全培训和逃生演练不落实、现场安全管理混乱等问题，坚决清除非法违规生产经营和滋生事故隐患的土壤。
（三）抓好安全责任“大落实”，确保安全监管措施到位。
当地党委政府要正确处理好安全与发展的关系，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条不可逾越的红线，坚决不要带血的gdp。要建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，真正将安全生产责任逐级落实到政府、部门、镇街、村居、企业和房东，形成纵向到底、横向到边的安全责任网络，并通过将责任落实情况与诚信体系挂钩，加大企业违法成本等措施，督促辖区各类企业落实安全生产主体责任，保证安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、事故防范到位。要探索实施行政村安全生产两委负责制，建立出租房承租方安全监管和事故连带赔偿承诺制度。
（四）努力构筑安全“大监管”网络，实施安全隐患综合治理。
当地消防、城管、工商、安监等部门要发挥好政府部门安全监管的主导作用，加强源头管控。凡不符合安全生产条件的不得核发相关证照；对于未经过审批擅自投入使用、营业的，一经查实，坚决予以关闭、查封。同时，要根据辖区内“低、小、散”企业量大面广的特点，进一步健全乡镇（街道）安全（消防）网格管理组织，明确职责任务，健全工作机制，通过发挥信息化平台作用，依靠基层网格管理力量搞好动态巡查，真正实现安全隐患和问题的早发现、早处置。
（五）落实安全事故“大防控”措施，建立安全管理长效机制。
当地政府要认真分析当前安全生产形势，全面推进老旧住宅、老旧厂区和城中村安全生产综合整治，借助腾笼换鸟、机器换人等举措施，加快淘汰危及安全生产的高风险产业、工艺和装备，倒逼落后产业转型升级。要综合运用法律、经济、行政等手段和教育、协商、调解等方法，在建设规划、证照核准、消防验收、供电安全、出租房和外来人口管理等方面积极探索常态化管理措施，建立各部门执法联动、管理联抓、问题联治、信息联通的安全生产联合执法机制，着力小企业、小单位、小作坊内部管理松散、非法违规现象普遍等安全生产难点问题，从源头上防控重特大生产安全事故发生。同时，当地安监部门要强化安全生产事故责任追究，对因安全生产工作责任不落实、事故防控措施不到位，发生人员伤亡火灾事故的，要按照“四不放过”的原则，从严追究单位负责人、责任人的法律责任。”
铁路事故调查报告【第三篇】
上海静安火灾是20xx年来发生的最为严重的火灾事故。其人员伤亡，财产损失以及所造成的社会影响都是近期舆论讨论的焦点。静安火灾已经过去，但是这件事故却没有真正完结，紧接着而来的是对死者的悼念，对生者的安慰和对人们和政府的警示，责任重于泰山。
调查的目的：将以互联网为主要资源，完成一轮整体的报告，将整个静安事故的前后因果展示给家，并提出我们小组成员对于这次事故的意见。
调查的意义：锻炼我们小组成员搜集资料，整合资料以及分析资料的能力，体验分工合作带来的好处，并且通过互联网的调查，体会对资料的筛选过程，了解调查的基本事项以及书写调查报告书的格式。
2名电焊工违规实施作业。
经过初步分析，起火楼在装修作业施工中，有2名电焊工违规实施作业，在短时间内形成密集火灾。
这起事故还暴露出5个方面的问题：电焊工无特种作业人员资格证，严重违操作规程，引发火后逃离现场；装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致火迅速蔓延；有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。
政府：
1、下午2时5分左右楼层发生火灾。
2、14时16分，接到火警报警电话。
3、火警之后的第18分钟，有消防车辆出现在火灾现场进行救援。紧接着救护车赶到，消防车利用水救火，并冲入楼救人。
4、14时40分许，警用直升机也已经赶赴现场。
5、15时30分利用高架云梯和高压水开始控制火势。
6、15时50分三架警用直升机已经飞抵着火楼的顶部，实施索降救援被困在楼顶的居民。
7、16时，警用直升机飞离顶楼。
8、18时30分，火势基本扑灭后，消防人员及时进入火灾现场，逐层收拾残火，仔细搜救各楼层的居民，200官兵挨家挨户搜救；45个消防中队122辆消防车出动，救出100余人。
居民自救：
1、理智的受灾人果断关闭电源和煤气，用湿毛巾掩面。
2、不少人都是发现火情后直接跑到楼外脚手架上以求逃生。
3、有人从楼上跳下去。
4、跑到楼顶呼救。
5、在原地等待救援。
伤员救治：
上海市卫生系统第一时间全力以赴救治伤员，120市医疗急救中心调集30辆救护车抢救、转运伤员和投入应急保障工作。九家接治伤员医院的医务人员彻夜未眠，全力救治火灾受伤者。
灾民安置：
紧急安排16家宾馆的700余个房间，将发生火灾楼以及同小区另外两栋楼的居民800余人紧急安置到宾馆中。对于当晚有30多户找不到亲人的受灾户，静安区安排专人陪同他们到医院、接待点和各安置点寻找亲人，开展心理疏导等工作。16日上午，静安区安排寻亲者到殡逸认领遇难者。与此同时，静安区已经将第一批临时救助款送到居民手上，并在全区募捐首批240余万元善款。
赔偿事项：
静安区“1115”善后工作小组公布了每位遇难者96万元赔偿和救助金的具体构成。除去政府综合扶和社会爱心捐助资金31万元以外，事故责任单位将承担65万元的一次性死亡赔偿金。据介绍，包括火灾中遇难死亡的赔偿金在内，受伤人员的伤残赔偿、失火房屋和财产损失赔偿金都将全部由事故单位进行赔偿。平安保险上海分公司成立了重应急小组，统计事故伤亡人员名单，并及时提供理赔服务。该公司人员已经前往相关医院，确认客户信息，可提供现场理赔。另外，该公司还在3个居民安置点设立了理赔临时受理小组。太平人寿上海分公司也成立应对小组，由客户部门核实客户信息并负责理赔。
1、静安火灾带给了社会巨的损失，影响了人民正常的日常生活。
人员伤亡：上海”1115”特别重火灾确认遇难人数为58名。其中男性为22人，女性为36人。
经济损失：根据官方统计数据，火灾造成的物质损失同样非常巨。记者初步估算，仅房产一项，这场火造成的损失就将接近5亿。
交通影响：来自静安区交警监控中心消息，目前胶州路余姚路、胶州路常德路、胶州路昌平路通行都受到影响。采取的交通管制是：从安源路到西康路然后到康定路再到延平路最后再到安源路。
2、静安火灾的发证证明了某一些部门的监督力度不够，影响政府在人民群众的权威。
事故调查证明电焊工无特种作业人员资格证，严重违操作规程，引发火后逃离现场；装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致火迅速蔓延是因为有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。这样的话会影响政府在人民群众心中的权威，致使政府的影响力下降，从而影响到其他法律法规的实施。
3、静安火灾还影响了社会的安定。
事故调查表明这起事故的责任人是其引起事故的几位无证电工。其犯罪嫌疑人也被机关拘留了。但是就是因为这样有着更多的人越来越不相信政府。以下引用网友的一段话：这就是中国式的资本主义经济体系，工程层层分包，赚的最多的是老板，其次是项目经理，再次是包工头，包工头也分几层，工资待遇最低，干活最辛苦，人最多的就是我们的农民工，我的父母包括很多亲戚就是全国两亿多农民工中的一员，他们的生活条件最艰苦，但他们从没有说过苦，朴素乐观勤劳的工作态度，从源头保证了工程的质量，也正是因为他们无数辛勤汗水的付出，才有中国现在城市化的迅速发展，才有中国开放的伟胜利，社会就是这么现实，包工头项目经理以最婪的压榨方式，剥削农民工的基本权益，出了事故就将抓我们可怜的工人。这样的言论可能会引起家的共鸣，从而扰乱我们的社会安定，引起民众对政府机关的普遍不满。
铁路事故调查报告【第四篇】
20xx年8月21日,航城街道深圳机场码头货运区发生一起起重伤害事故,造成1人死亡。事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的要求,由区应急管理局牵头,机场公安分局、市交通运输局宝安管理局、宝安市场监管局、区总工会等部门有关人员参与,组成事故调查组,并邀请区监委派人参加,展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕,具体情况如下:。
(一)事故发生单位概况。
深圳前海龙海物流供应链管理有限公司(以下简称龙海物流公司),该公司成立于20xx年12月11日,法代表人:林锦涛,公司统一社会信用代码:91440300326702248j,公司类型:有限责任公司,住所:深圳市前海深港合作区前湾一路1号a栋201室,公司经营范围:码头仓储、货物装卸。
(二)事故相关单位概况。
深圳市机场港务有限公司(以下简称机场港务公司),该公司成立于1991年12月23日,法代表人:王威,公司总经理:曾庆艺,公司统一社会信用代码:914403001922041467,公司类型:有限责任公司,住所:深圳市宝安区福永街道机场南路机场码头候船楼三层,公司经营范围:码头管理等(客运、货运、游艇)。
(三)事故相关概况。
年6月20日,机场港务公司通过招投标方式引进龙海物流公司,由龙海物流公司包干深圳机场码头建材、木材类堆场堆存业务,双方签有《码头堆场堆存作业包干协议》及《业务合作安全协议》,协议包干使用范围包括:堆场20000平方米、现有码头泊位1#一个、临时两层办公场地350平方米、配备非专属使用的码头40吨门座式吊机一台及装卸服务所需的10吨叉车两台。
2.涉事设备概况:涉事设备为mq型港口门座式起重机,20xx年1月5日制造,设备编号:47104403002010000471,设备额定起重量40t、起升高度20m、起升速度35m/min、最大幅度25m、回转速度1rpm、大车运行速度25m/min,设备登记单位为深圳市机场(集团)有限公司,该设备使用地点为深圳市机场码头,目前按照《码头堆场堆存作业包干协议》配备给龙海物流公司使用。
(一)事故发生经过。
经查:。
1.涉事钢卷直径1880mm、宽度1166mm,重量21070kg。
2.深圳市特种设备安全检验研究院提供的《门座式起重机定期检验报告》、《宝安机场码头起重伤害事故技术分析报告》结论:(1)涉事门座式起重机检验结论为合格;(2)涉事门座式起重机未见损坏。
3.事发时涉事工人的工作区域位于起重机吊臂半径范围内。
4.事发时贺苏堂站立位置位于(船头方向)船舱右上角,发生事故时贺苏堂面向涉事钢卷(相隔约米),背后与右侧紧贴舱壁,左侧紧邻另一钢卷,当涉事钢卷转动撞向贺苏堂时,因所站立位置空间狭小导致其未能躲避。
5.工人韦海勇未取得特种设备起重机械指挥证(项目代号q3),不具备涉事吊装作业信号指挥知识及技能。
6.涉事起重机司机陈军(具备门座式起重机司机证q6)在驾驶室能清楚看到下方作业人员(韦海勇、林炳军、贺苏堂)活动状况,但仍在贺苏堂未撤离到安全位置就起吊涉事钢卷,不符合《起重机械安全规程-第1部分:总则》()第条“起重机械安全操作一般要求如下:d)司机应对自己直接控制的操作负责。无论何时,当怀疑有不安全情况时,司机在起吊物品前应和管理人员协商”的规定。
7.龙海物流公司未安排专门人员对事故吊装作业现场进行现场安全管理;事发时死者是第二天上班,公司仅在口头上跟死者交代做事要注意安全,没有培训记录和考核记录。
8.龙海物流公司主管张云韬安排未取得特种设备起重机械指挥证工人韦海勇及未经过吊装作业安全教育培训的贺苏堂从事涉事吊装工作。
9.机场港务公司对龙海物流公司安全生产工作统一协调管理不到位,其员工龙雄仔未认真巡检,公司也未督促龙海物流公司派专门人员对涉事吊装作业现场进行监管。
(二)事故救援情况。
事故发生后,陈军立即将涉事卷钢吊开,贺苏堂随即倒在船舱内并大声呼救。张云韬赶到后立即报了120和110,约过了20分钟,120赶到将贺苏堂送医院抢救,后其经抢救无效死亡。广东省深圳市公安司法鉴定中心出具的《鉴定文书》(深公(司)鉴法病字[20xx]08003号)证明贺苏堂的死亡原因为:符合胸部受巨大外力作用造成胸廓严重变形,心肺挫伤导致死亡。
(一)事故造成人员伤亡情况。
事故共造成1人死亡。死者贺苏堂,男,49岁,山西省乡宁县人。
(二)事故造成直接经济损失情况。
事故共造成直接经济损失人民币117万元。
(一)直接原因。
1.龙海物流公司工人贺苏堂安全意识淡薄,在涉事钢卷被吊起后仍停留在船舱角落位置(与被吊物距离仅约米),导致被突然发生摆动的钢卷撞击至胸部受伤死亡。
2.起重机司机陈军明知工人贺苏堂未撤离到安全位置的情况下起吊涉事钢卷,因吊钩前端碰触到相邻钢卷,导致涉事钢卷突然发生摆动,摆动的钢卷撞向贺苏堂,将贺苏堂挤压在钢卷与船舱壁之间,导致其胸部受伤死亡。
3.龙海物流公司工人韦海勇未取得特种设备起重机械指挥证、无证上岗,明知工人贺苏堂未撤离到安全位置的情况下起指挥起吊涉事钢卷,导致贺苏堂被钢卷撞击受伤死亡。
(二)间接原因。
1.龙海物流公司对员工安全教育培训不到位,在进行涉事吊装作业时未安排专门人员对作业现场进行现场安全管理。
2.龙海物流公司主要负责人林锦涛履行安全生产管理职责不到位,未认真落实本单位安全生产教育和培训工作,未认真督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除员工违章作业存在的生产安全事故隐患。
3.龙海物流公司主管张云韬安排未取得特种设备起重机械指挥证工人韦海勇及未经过吊装作业安全教育培训的贺苏堂从事涉事吊装工作。
4.机场港务公司对龙海物流公司安全生产工作统一协调管理不到位,公司员工未认真巡检,公司也未督促龙海物流公司派专门人员对涉事吊装作业现场进行监管。
(三)事故性质。
调查组认为,本起事故是一起因作业人员违章冒险作业、公司及其负责人安全管理不到位而引发的生产安全责任事故。
根据事故调查情况,调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见。
(一)事故责任单位。
1.龙海物流公司对员工安全教育培训不到位,在进行涉事吊装作业时未安排专门人员对作业现场进行现场安全管理,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十条的规定,应对本起事故负主要责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
2.机场港务公司对龙海物流公司安全生产工作统一协调管理不到位,机场港务公司员工未认真巡检,公司也未督促龙海物流公司派专门人员对涉事吊装作业现场进行监管,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定,应对本起事故负有责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
(二)事故责任人。
1.龙海物流公司主要负责人林锦涛履行安全生产管理职责不到位,未认真落实本单位安全生产教育和培训工作,未认真督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除员工违章作业存在的生产安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(三)项、第(五)项的规定,应对本起事故负管理责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
2.龙海物流公司工人韦海勇未取得特种设备起重机械指挥证、无证上岗,明知工人贺苏堂未撤离到安全位置的情况下起指挥起吊涉事钢卷,导致贺苏堂被钢卷撞击受伤死亡。其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定,涉嫌重大责任事故罪,建议由深圳市公安局机场分局依法对其进行处理。
3.涉事起重机司机陈军明知工人贺苏堂未撤离到安全位置的情况下起吊涉事钢卷,导致贺苏堂受伤死亡。其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定,涉嫌重大责任事故罪,建议由深圳市公安局机场分局依法对其进行处理。
4.龙海物流公司主管张云韬安排未取得特种设备起重机械指挥证工人韦海勇及未经过吊装作业安全教育培训的贺苏堂从事涉事吊装工作。其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定,涉嫌重大责任事故罪,建议由深圳市公安局机场分局依法对其进行处理。
5.龙海物流公司工人贺苏堂安全意识淡薄,在涉事钢卷被吊起后仍停留在船舱角落位置,导致被摆动的钢卷撞伤死亡,其行为违反了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定,应对本起事故负直接责任。鉴于其已经死亡,建议免予追究其责任。
6.机场港务公司员工龙雄仔对涉事吊装作业现场未认真巡检。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定,应对本起事故负有责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
(一)龙海物流公司应认真吸取本起事故的深刻教训,加强安全生产管理工作,防止类似事故再次发生,并做到如下要求:。
1.要进一步落实安全生产责任制,建立健全安全生产各项规章制度,制定和完善安全生产应急救援预案,并及时进行演练。
2.召开事故警示教育会,加强对员工安全教育和培训,提高员工安全防范意识和安全操作技能,严格督促员工认真遵守安全生产规章制度与操作规程,杜绝违章指挥、强令冒险作业及违反操作规程的行为。
3.加大对作业现场的安全隐患排查力度,对查出的安全隐患要及时整改,并督促教育作业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。
4.公司主要负责人要认真履行安全管理职责,严格督促、检查公司的安全生产工作,及时消除公司的生产安全隐患。
(二)机场港务公司应吸取本起事故的深刻教训,进一步落实企业安全生产主体责任,防止类似事故再次发生,做到如下要求:。
1.加强对生产经营活动的安全管理,严格审查承包人资质,不得将工程发包给不具备安全生产条件的公司或个人。
2.加强对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调和管理,并签订专门的安全生产管理协议。
3.加大对作业现场的安全隐患排查力度,对查出的安全隐患要及时整改,加强对施工单位管理,督促其严格遵守安全操作规程作业。
铁路事故调查报告【第五篇】
周口铁路精细建材城简介：
周口市铁路精细建材城兴建于2002年，位于大庆路南段，为周口专业建材批发市场。主要经营：瓷砖、洁具、木材、油漆、五金等，建筑结构为两层复式砖混房，占地面积约在100亩左右，市场运作模式以出租为主，单体租金平均为10000元/年。
经营模式：
周口铁路精细建材城，采用整体出售的销售方法，最早的运营人为现在河南漯阜铁路实业有限公司前身.在周口整体运营多个与铁路地皮相关的产业建材市场。此建材城无任何统一经营规范都是商家与商家交易转租的传统模式。
具体布局调查：
周口铁路精细建材城，城倒三角形的布局，内部布局总共为七栋，14-（杠），每栋均为双面开间的传统形式房屋结构。
总房间数为：400间，其中，一号，二号，底商为17间一-开间，上下共34间一杠。一栋为68间。三号，四号，底商为16间一-开间，上下共32开间一杠，一栋为64间。五号，底商为13间一-开间，上下共26间一杠，一栋为：52间。六号，底商为11间一-开间，上下共22间一杠，一栋为44间。
外侧：底商36间，均为个人购买对外出租。房租不同意且混乱。
租金价格：
外侧，单体年租金在20000元/年，内侧租金为1000元/月。
入驻率：
七栋商业楼层只有临主干道一号楼正面两层都已经全部无空房，其于，后期2,3,4,底商入驻率高无空置房，二层基本无开业门面，5,6,7基本闲于空置率高达百分之55.总体周口铁路精细建材城的入驻率在75%.项目总结：
周口铁路精细建材城也成东建材，是目前周口建材市场最集中的地方，指的是在交通路以南到车站路这段区域，周口的建材市场管理混乱，且周口铁路精细建材城并无专业运营化团队，处于商业地产的早起运营模式，无统一经营管理，就是简单的建设出售，然后个人转租给商家的运营模式，租金价格升值慢，没有统一升值潜力。
铁路事故调查报告【第六篇】
在行进至105#高锍坑时，杜耶抄近路沿刚浇铸的105#高锍坑一侧行走时，右脚不慎滑入105#高锍坑拐角内，并将左脚带入坑内，造成杜耶双下肢烧伤。
二、生产经营单位基本情况
1.生产经营单位的由来：镍冶炼厂是集火法与湿法生产为一体的公司镍产品的最终生产单位，全厂现有职工3580人;安全专职管理人员54人，其中全国注册安全工程师5人，全厂包括10个职能管理室，9个车间，全厂现有62个班组。
全厂现有各类设备a类设备35台;b类设备341台;c类设备3881台(除ab类以外的槽、罐、釜、泵等)。
其中：大型冶金炉窑16座，中频电炉2台;电解槽1162个。
拥有特种设备通用起重机械221台，冶金起重机9台，电梯3台;压力容器210台，其中加压釜7台;余热锅炉11台。
2、生产经营单位经济性质：镍冶炼厂是金川集团股份有限公司下属的二级单位。
3、经营管理方式：镍冶炼厂在金川集团股份有限公司统一领导下组织火法和湿法冶金作业，顶吹炉车间是镍冶炼厂下属的生产车间。
4、持证情况：厂长和主要安全生产管理人员均持有《安全生产资格证书》。
5、安全生产管理情况：镍冶炼厂按照国家关于安全生产的法律法规和金川集团股份有限公司安全管理制度，设置了安全管理机构，配备了专职安全管理人员，负责全厂日常的安全生产管理工作。
安全生产责任制等安全管理制度和安全操作规程健全。
6、事故发生前政府和部门管理情况：金昌市安全生产监督管理局每年都有安全工作的布置和监督检查，集团公司安全环保部每月定期或不定期进行综合检查、专化检查和督查管理。
7、发生事故时生产经营单位的状态：发生事故时，顶吹炉车间正常组织生产。
三、事故简要经过与抢救过程
20xx年3月14日5时19分，顶吹炉车间生产丁班(大夜班)1#转炉吹炼至终点，停风开始进行出炉作业。
转炉缓冷区域指吊工杜耶指挥3#吊车，将1#转炉的`第一包高镍锍浇铸到本班西端的76#坑内。
随后，又指挥2#吊车，将1#转炉的第二包高镍锍浇铸到本班东南角105#高锍坑内,之后，2#吊车朝东开到电炉区域工作。
杜耶继续指挥3#吊车将1#转炉的高镍锍分别浇铸到本班西端75#、102#、103#高锍坑内(75#为上个班的一个半坑，此次又接着注满)。
浇铸至6时10分左右，1#转炉的最后一包高镍锍还有三分之一没有浇铸完，杜耶随即指挥3#吊车到缓冷区域最东侧，打算将剩余的高镍锍浇铸到本班107#坑内，杜耶从缓冷厂房南侧通道自西向东行走至东南角105#高锍坑附近时，没有继续走人行通道，而是从东南角105#高锍坑西侧抄近路行走，注意力不集中右脚滑入刚刚浇铸的105#高锍坑拐角内，身体失去平衡后将左脚带入坑内，自己本能爬起，跑到坑边。
将劳保鞋甩掉，同时用手不停扑打引燃的裤腿，随后跑到距事发现场15米左右的岗位休息室内，用饮用纯净水冲洗双腿和双脚。
此时3#吊车上的吊车工谢军呼喊在缓冷区域的另一位岗位工赵长友，去现场休息室看杜耶怎么样了?并打电话告诉转炉炉长王春祥，王春祥到达现场后一方面查看情况，另一方面组织人员到其他岗位继续找来纯净水，冲洗杜耶烫伤部位。
同时,汇报了车间调度和当班班长李刚，并告诉调度伤情严重，赶快叫救护车。
6时20分左右，车间调度接到通知后立即汇报厂调、安全环保室和厂领导。
同时,调度拔打了公司“120”救护车, 6时45分急诊救护车到达现场后,将杜耶送往公司医院救治。
医院诊断证明显示：双下肢热灼伤
四、事故发生时间：20xx年3月14日6时15分左右
五、事故发生地点：转炉高镍锍缓冷区105#高锍坑
六、事故类别：灼烫事故
七、事故伤亡人员情况：杜耶，男，19xx年5月出生，大专文化，吊车岗位，本工种工龄3年，20xx年12月参加工作，受过三级安全教育。
八、直接经济损失：
九、事故性质：责任事故
十、事故原因：
事故发生后，厂主管领导、安全环保室、顶吹炉车间相关人员立即赶赴事故现场进行勘察和取证，当日上午厂主管领导、安全环保室、顶吹炉车间主任及相关人员对事故进行了初步分析，次日上午由厂长组织机动能源室、安全环保室、生产室、党委工作室、工会、顶吹炉车间主任及相关人员召开了事故分析会，查明造成本次事故的原因如下：
1.杜耶在指挥吊车准备将剩余高镍锍浇铸到107#高锍坑时，没有走人行通道，而是抄近路行走，注意力不集中右脚滑入105#高锍坑，是造成本次事故的直接原因。
2.杜耶违反高镍缓冷岗位安全操作程序、动作标准，在指挥吊车浇铸完105#高锍坑后，没有按照操作规程指挥吊车将105#高锍坑保温盖及时盖上，是造成事故的主要原因。
3.事故间接原因有以下四方面原因：
(1)班长班前安全教育不到位。
班长临时安排主厂房炉窑区1#吊车工杜耶到缓冷区进行指吊，作业内容及现场环境发生变化后，班长未针对缓冷区危险因素和安全注意事项进行安全交待。
(2)主厂房三台吊车在日常生产中协调作业，当1#吊车故障停用后，原本属于1#吊车的工作任务全部转移到2#吊车上，造成协同3#吊车出炉作业的工作秩序需要调整(原工作秩序是一台浇铸，一台盖保温盖)。
车间在安排1#吊车夜间停运时，没有同步安排2#、3#吊车非常规作业的具体要求，工作安排不细致、不到位。
(3)顶吹炉车间为配合闪速炉冷修，缓冷区域新增高锍坑20个，新增高锍坑占用了北侧堆放场地、西侧部分检修场地，以及东侧部分安全工作空间，随着高负荷生产的结束，车间没有及时填平东侧四个高锍坑，影响该区域的检修和安全通道空间。
(4)顶吹炉车间对缓冷厂房最西端16个高锍坑在作业过程中，只能用3#吊车浇铸和盖保温盖，中间需要更换包梁，针对此问题，车间未采取有效措施加以解决，实际作业过程中未严格执行浇铸一个坑就及时盖上保温盖的操作程序。
十一、事故责任及处理决定
根据《镍冶炼厂安全、环保、消防专项考核办法》第四十三条之规定，经厂务例会研究决定，考核顶吹炉车间78144元，其中对事故相关责任人作出如下处理：
1.杜耶违反《顶吹炉车间员工安全生产手册》高镍缓冷岗位安全操作程序、动作标准第三项出炉操作3-1-4 之规定：“高镍锍铸满后，及时盖好保温盖，盖保温盖时，要看清周围环境，以防被保温盖挤伤”。
杜耶对本次事故负有主要责任，依据《镍冶炼厂安全、环保、消防专项考核办法》第四十三条规定，扣罚杜耶12000元。
2.班长李刚、转炉炉长王春祥未严格执行《镍冶炼厂安全教育培训管理办法》第十七条第五款之规定，班前安全教育不到位。
当班安排炉窑区吊车工杜耶到缓冷区进行指吊作业，未交待安全注意事项及存在的危险危害因素;对当班人员及生产组织变化后存在的危险因素分析不足;班长李刚、转炉炉长王春祥对本次事故负有间接责任，依据《镍冶炼厂安全、环保、消防专项考核办法》第四十三条规定，考核班长李刚、转炉炉长王春祥各2000元。
同时，生产丁班20xx年3月10日发生2#转炉喷炉工艺事故，从这两起事故反映出生产丁班日常安全管理工作不扎实，免去生产丁班李刚班长职务。
3.顶吹炉车间生产组织不合理，安排工作不细致，制度规定存在缺陷，管理上存在漏洞，负有一定管理责任。
根据《镍冶炼厂安全、环保、消防专项考核办法》第四十三条规定，考核车间行政主任王涛2000元，车间责任区主任于英东2000元，专业化管理主任张国成1500元，车间支部书记张青山1500元，副主任杨想军、刘伟各1000元，安全组500元。
4.车间责任区管理人员、生产丁班相关人员日常安全监管不到位，安全互保、联保不到位，由车间对责任区管理人员及生产丁班人员以及车间其它人员进行考核。
并将考核结果上报安全环保室备案。
十二、防范措施
1.立即组织顶吹炉车间、闪速炉车间、熔铸车间集中排查缓冷作业区域设备设施、人员行为、管理制度、现场环境等方面的隐患，对查出的隐患或问题要制定整改措施，积极组织整改。
2.各车间要高度重视同一岗位作业人员调整后，若作业内容、作业环境、危险有害因素发生变化的，必须进行班组级安全教育后方可上岗作业，车间要在安全教育培训制度中予以明确。
3.顶吹炉车间在缓冷区域东侧安全通道上方3米高，架设浇铸指吊通道，指吊工在该区域作业只允许在指吊通道上指吊工作，禁止进入高锍缓冷红区。
4.顶吹炉车间对高锍坑重新集中划分，缓冷工只能在本区域高锍坑边沿通道上行走，禁止在高锍上行走，禁止到其他班组缓冷作业区域行走。
5.顶吹炉车间将影响检修和安全通行空间的东、西两端的14个高锍坑填平，增加检修和安全通道空间。
6.顶吹炉车间进一步修订缓冷作业操作规程和动作标准，明确正常作业时，两台吊车协同作业的程序和吊车故障时，单台吊车出炉时的特殊作业程序。
7.顶吹炉车间日常要加强对缓冷区的检查力度，尤其是“浇铸一个坑，盖一个保温盖”和职工出炉时执行特殊作业程序的检查，教育职工需要摘包梁等作业时，不要怕麻烦，要严格执行员工安全生产手册中高镍缓冷岗位的规定。
20xx年6月17日8时20分左右，镍电解三车间电调班机组操作工(上午班)兰建凯在2#始极片加工机组前端处理对辊压纹卡片故障时，不慎将左手反向带进对辊压纹机，造成兰建凯左手2—5指末节毁损伤。
二、生产经营单位基本情况
1.生产经营单位的由来：镍冶炼厂是集火法与湿法生产为一体的公司镍产品的最终生产单位，全厂现有职工3580人;安全专职管理人员54人，其中全国注册安全工程师5人，全厂包括9个职能管理室，9个车间，全厂现有62个班组。
全厂现有各类设备：a类设备35台;b类设备341台;c类设备3881台(除ab类以外的槽、罐、釜、泵等)。
其中：大型冶金炉窑16座，中频电炉2台;电解槽1162个。
拥有特种设备通用起重机械221台，冶金起重机9台，电梯3台;压力容器210台，其中加压釜7台;余热锅炉11台。
2.生产经营单位经济性质：镍冶炼厂是金川集团股份有限公司下属的二级单位。
3.经营管理方式：镍冶炼厂在金川集团股份有限公司统一领导下组织火法和湿法冶金作业，镍电解三车间是镍冶炼厂下属的生产车间。
4.持证情况：厂长和主要安全生产管理人员均持有《安全生产资格证书》。
5.安全生产管理情况：镍冶炼厂按照国家关于安全生产的法律法规和金川集团股份有限公司安全管理制度，设置了安全管理机构，配备了专职安全管理人员，负责全厂日常的安全生产管理工作。
安全生产责任制等安全管理制度和安全操作规程健全。
6.事故发生前政府和部门管理情况：金昌市安全生产监督管理局每年都有安全工作的布置和监督检查，集团公司安全环保部每月定期或不定期进行综合检查、专化检查和督查管理。
7.发生事故时生产经营单位的状态：发生事故时，镍电解三车间正常组织生产。
三、事故简要经过与抢救过程
铁路事故调查报告【第七篇】
xx年6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一齐安全事故，检修工王海林左手除拇指外的四个手指严重受伤。事故发生后，王见立即向公司领导打电话汇报状况，公司立即派车送王海林去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院推荐转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院推荐转北京积水潭医院，立刻送王海林赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。
xx年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一齐安全事故，根据当事人辅助车间主任王见所写事故经过，事故受伤者王海林同马振海协助王见在起吊圆锥内吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王海林四个手指剪断。事故发生后，王见立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。
事故发生后赵锡波、尚烨、于勇、郝义坤到现场了解状况。还原现场状况同王见所写经过一样，王见站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王海林在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马振海这端低，王海林这端已经超过短头上沿有150毫米，王海林拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触构成剪子，档料斗圈脱落王海林的左手手指被剪切，结果出现这一齐安全事故。
事故分析如下：
1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。
2、对挡料斗圈磨损状况决定不准，没有充分思考到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。
3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。
4、检修前没有进行详细的方案论证。
5、王海林为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。
6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。
7、在本次事故中生产副总经理赵锡波、生产部经理尚烨、技术部经理于勇、机电维修车间主任王见负有不可推卸的职责。
本次事故的教训是惨痛的，透过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训：
1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。
2、在安全三级教育过程当中，必须要做好职工的安全素质和安全技能的培训。
3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工过程当中所使用的工具、器具必须要选取正规厂家的合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。
5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。
6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。
1、针对特种作业人员招聘和录用务必持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员务必经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员务必经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后透过考试和技能测试合格后，方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。
2、每次施工作业之前务必制定详细的工作计划，安全措施，保护措施，构成文字材料上报领导批准后，传到达每一个参与施工的人，所有人严格执行。每班工作务必进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。
3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的预案和规避办法。
4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查，合格后方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急状况时阻碍人员撤离。起重工具的采购务必有安检标志、合格证。
5、施工过程指挥人员务必观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。
6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。
7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。
8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。
9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。
铁路事故调查报告【第八篇】
为了进一步规范各分厂、各部门未遂事故、轻微事故信息的报告程序，确保未遂事故、事故快报信息的时效性，以便及时掌握情况和分析查找原因，采取预防控制措施，认真吸取教训，防止类似事故发生，保证正常安全生产经营秩序。
本程序适用于各分厂、各部门未遂事故、轻微事故信息的报告程序。本程序不适用于《安全生产综合管理制度汇编》，（a版）“事故管理制度-根据国家相关要求，事故分类”中的事故。
《安全生产法》主席令第70号；《生产安全事故报告和调查处理条例》国务院令第493号；国发《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》20xx23号；《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》省政府令第236号；《生产安全事故信息报告和处置办法》安监总局令第21号；《民用爆破器材企业安全管理规程》wj9049-20xx。
安全环保处负责未遂事故、轻微事故的统计、存档，并协调或监督各类事故的调查报告和处理工作，确保该程序的有效运行。
事故所在单位管理人员要迅速、逐级上报，并简要说明现场情况。
事故调查的任务：查明事故发生的原因和性质，分清事故的责任，提出防范类似事故的措施。
事故处理的任务：根据事故调查的结论，对照国家有关法律、法规，对事故责任人进行处理，落实防范重复事故发生的措施，实现贯彻“四不放过”的原则要求。
事故发生后，事故所在岗位人员或最先发现事故者直接或逐级报告本单位负责人或安全管理人员，单位负责人或安全管理人员接到报告后，须及时、准确、完整地报告安全环保处，发生严重未遂事故或微伤事故，还应同时报告生产部分管经理。不得迟报、漏报、谎报或者瞒报事故。
事故报告应当包括以下内容：
a事故发生的单位、时间、地点及事故现场情况；
b事故发生原因的初步判断；c事故发生后采取的措施及事故控制情况。
事故发生单位，应根据事故调查分析结果认真填写《未遂事故报告》或《事故报告》，按规定的时间上报安全环保处，上交时间自发生事故之日起不得超过3天。
安全部门按规定每月对公司人员伤亡事故情况进行统计，月初按要求向企业主管部门和地方有关部门报出事故月报表，年初报出上年事故年报表。
一般未遂事故由事故部门负责组织有关人员进行调查，并于三日内将未遂事故报告报安全部门。
严重未遂事故和轻微伤事故由安全环保处或公司指定人员组织有关人员参加的事故调查组进行调查。
a查明事故发生的原因、过程和损害情况；
b确定事故责任者；
c提出事故处理意见和防范措施建议；
事故发生后，有关部门和人员应当妥善保护事故现场以及相关证据，任何单位和个人不得破坏事故现场、毁灭相关证据。
事故调查组向有关部门和个人了解与事故有关的情况，并要求其提供相关文件、资料，有关部门和个人不得拒绝。事故发生单位的负责人和有关人员在事故调查期间不得擅离职守，并应当随时接受事故调查组的询问，如实提供有关情况。
事故处理要求：
事故处理必须坚持“四不放过”的原则，即事故原因分析不清不放过、事故责任者和群众没有受到教育不放过、没有防范措施不放过，事故责任者没有受到教育不放过。
在处理事故时，按各级安全生产责任制的规定，分清事故的直接责任者，主要责任者和领导责任者。1事故的主要责任者，是指对事故的发生起主要作用的人。2事故的领导责任者，是指对事故的发生负有领导责任的人。
整理和阅读调查材料.从以下七项内容进行分析：受伤部位、受伤性质、起因物、致害物、伤害方式、不安全状态、不安全行为。
确定事故的直接原因。机械、物质或环境的不安全状态和人的不安全行为是事故的直接原因。
确定事故的间接原因。事故间接原因有以下七种：
教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识；
劳动组织不合理；
对现场工作缺乏检查或指导错误；
没有安全操作规程或不健全；
没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力；
其他。
在分析事故时，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因；
确定事故的直接责任者和领导责任者，然后再根据其在事故发生过程中的作用，确定事故的主要责任者，有关部门应根据事故后果和事故责任者应负的责任提出处理意见。
事故的直接责任者，是指某行为与事故的发生有直接关系的人。
事故调查要实事求是，尊重科学，走群众路线，详细了解与事故有关的各方面情况，尽可能全面掌握事故的全过程，为事故分析提供依据。
凡因违章指挥、违章作业、玩忽职守、违反劳动纪律或发现危急情况而不采取应有的措施，以致造成事故恶化的，应当追究主要责任者的责任。
凡因违章指挥，缺乏安全生产规章制度使职工无章可循，不按规定对职工进行安全技术教育，设施不按时检修或知设施有隐患不及时消除，劳动环境不安全又不采取措施，以致造成伤亡事故的应当追究有关领导人的责任。
事故调查组根据事故调查分析结果，制定出全面的整改落实措施，明确整改责任部门，规定整改期限，并对整改落实情况进行审查验收。
整改责任单位要严格按照调查报告整改要求，对事故隐患认真整改，并于规定的时限内，向安全环保处报告整改情况。整改期限内，要采取有效的防范措施，进行专人监控，明确责任，坚决杜绝各类事故的发生。整改工作结束后，整改单位要按要求写出验收报告，由安全环保处组织检查验收。审查验收合格的，整改单位向安全环保处报告全部整改资料，检查验收不合格的重新整改，直到合格为止。
一般未遂事故由事故单位负责调查处理，提出事故处理意见和防范措施，由经安全环保处审查。
严重未遂事故、轻微事故由生产部分管领导或其指定部门负责处理，事故调查报告提出的事故处理意见和防范措施，经公司领导批准后落实整改。
事故单位填写未遂事故、轻微事故报告，报安全环保处统计、存档。
在事故应急工作中有下列表现之一的部门和个人，应当依据有关规定给予奖励：
（1）对事故苗头发现及时，及时报告或采取有效的，避免事态扩大的；
（3）对事故正确处理提出重要建议，实施效果显著的；
（4）有其它特殊贡献的。
凡因违章指挥、违章作业、玩忽职守、违反劳动纪律或发现危急情况而不采取应有的措施，以致造成事故恶化的，取消主要责任者当月abc证。
有关管理人员凡因违章指挥，缺乏安全生产规章制度使职工无章可循，不按规定对职工进行安全技术教育，设施不按时检修或知设施有隐患不及时消除，劳动环境不安全又不采取措施，以致造成事故的，根据有关领导人员责任大小对其当月abc证进行相应分值扣除。
事故发生单位及其有关人员未履行事故信息报告和处置职责有下列行为之一的，对事故发生单位负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员当月取消abc证：
（1）迟报、漏报、谎报或者瞒报事故的；
（2）伪造或者故意破坏事故现场或者销毁有关证据、资料的；
（3）拒绝接受调查或者拒绝提供有关情况和资料的；
（4）在事故调查中作伪证或者指使他人作伪证的；
（5）阻碍、干涉事故调查工作的或者事故发生后擅离职守的；
（6）包庇、袒护负有事故责任的人员或者借机打击报复的；
（7）对事故调查工作不负责任，致使事故调查信息有重大疏漏的；
（8）《事故报告》或《未遂事故报告》报告时间超过规定时限的；
（9）其他违规行为。