医院感染管理制度【精彩4篇】

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医院感染控制方案及管理制度【第一篇】

一、指导思想

按照以病人为中心，以医疗质量为核心，紧紧围绕创建优质医院及二级医院评审标准，结合我院实际情况，制定本方案。

二、医院感染控制目标

1、医院感染总发生率≤8%

2、医院感染漏报率≤20%

3、住院患者抗菌药物使用率＜60%

4、门诊患者抗菌药物处方比例＜20%

5、治疗使用抗菌药物患者微生物送检率＞30%，尽量提高血培养送检样本比例。

6、无菌切口感染率≤%

7、医疗器械消毒灭菌合格率100%

8、环境卫生学监测总合格率≥95%

9、加强手卫生，逐步提高手卫生依从性，洗手方法正确率≥95%.10、降低手术部位感染、院内肺炎、呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染及新生儿医院感染发生率。

三．保证措施

1、医院感染管理组织机构健全，发挥作用

医院感染管理实行三级管理。医院成立医院感染管理委员会，下设医 院感染管理科，配备感染预防、控制专职人员，各临床医技科室成立医院感染控制小组，由科主任任组长，护士长任副组长，各配备一名监控医师和监控护士。负责科室日常感控措施落实。

2、完善医院感染监测

医院感染监测主要包括感染病例监测、抗生素使用监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等。

（1）．医院感染病例监测：利用全面综合性监测的方法，主要由临床各科室医院感染管理小组负责感染病例的发现、登记和报告，由感控科专职人员进行临床干预，收集感染卡片进行统计分析，定期向全院反馈。降低医院感染发生率和漏报率。至少每年做现患率调查一次，如果病区发生医院感染流行趋势时，应立即报告院内感染控制科，院内感染控制科根据情况进行流行病学调查，环境、物品监测，确定是否为流行，找出流行的原因，并提出整改措施。必要时启动医院感染暴发应急预案。细菌室应承担相关的监测工作。(2)．环境卫生学监测

空气、物体表面和医务人员手的监测：院内感染控制科每季度对全院各科室抽样监测。科室感染监控小组每1-3月进行监测一次，主要由医院感染管理科专职监控护师及科室监控护师完成采样工作，细菌的分离或培养由细菌室负责。院内感染控制科定期检查，纳入质量控制考核指标。

(3).消毒剂、消毒灭菌效果的监测：

使用中消毒剂每季度进行一次微生物监测，灭菌剂每月监测一次，科室感控护士负责采样，医院感染控制科进行抽查督导，使用中的消毒剂浓度监测由科室完成并做好记录。

（4）消毒灭菌效果的监测：

对压力蒸汽灭菌器由供应室按要求进行物理监测、化学监测、生物监测，植入材料器械每批次进行生物监测，做好记录。医院感染控制科定期 检查。

（5、加强重点科室医院感染管理。手术室、供应室、内镜室、新生儿病房、产房、口腔科、检验科，每月进行环境卫生学等监测，并及时上报，感控科每月按照医院感染质量检查考核标准检查监督，杜绝医院感染暴发事件。

（6）、继续开展多重耐药菌监测，临床科室及时送病原学标本，检验科发现多重耐药菌，按照《多重耐药菌预防与控制方案》，立即电话报告感控科、临床科室。感控科专职人员现场检查指导，提出干预措施，并检查执行情况。

（7）、每年至少召开2次医院感染管理委员会会议，对医院感染管理科工作进行检查评估，对医院感染控制方面存在的问题，提出意见，形成决议。并监督执行。

（8）、加强手卫生，逐步提高手卫生的依从性。洗手方法正确率≥95%感控科调查分析，医务科、护理部监督，科室感控小组负责执行。

3、严格执行各项规章制度，将《医院感染预防与控制sop》贯穿于 医疗活动中

（1）．消毒灭菌产品的管理：消毒灭菌产品包括消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品，设备科、药剂科按照相关制度把好入口关，使用科室严格按照标准执行，医务科、护理部监督；院内感染管理科参与消毒产品购入时证件审核、使用和用后处理的监督指导。

（2）．抗菌药物合理应用的管理：协助医务科、药剂科，对临床抗菌药物合理应用进行督导，定期检查临床科室抗菌药物应用的情况，反馈检查结果；定期以简报的形式反馈病原体对抗菌药物的耐药情况，在全院所 有手术科室开展围手术期用药和切口感染目标性监测，各手术科室按时填写监测表格，严格执行《手术部位感染预防与控制sop》，手术室、供应室配合完成。感控科负责收集汇总分析，医务科、护理部负责监督执行。

（3）医院感染知识培训

院内感染控制科、医务科、护理部及各临床医技科室按照各自的职责负责医院感染预防和控制知识的培训，内容包括管理知识和专业知识。管理知识包括：医院感染管理相关的法律、法规、规章制度等，各类人员必须掌握。专业知识：根据专业、职业特点决定，主要有：无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗生素合理应用、消毒药械正确使用和标准预防，控制医院感染的基础卫生学知识等。

培训的安排：新上岗人员、进修生、实习生上岗前必须接受培训，时间不少于3学时；在职医务人员每年应接受医院感染知识的培训，时间不少于4学时。专职人员每年不少于16学时。

4、医院医疗垃圾的管理：

根据卫生部和国家环保总局发布的《医疗废物处理条例》、《医疗机构 医疗废物管理办法》、《医疗废物管理行政处罚办法》、《医疗废物分类目录》、《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》等，制定医院医疗废弃物的管理规定，临床医技科室应遵照医院有关医疗废物处理的规定在垃圾产生的开始进行分类、收集、运送，院内感染控制科、医务科、护理部、总务科定期检查监督。

污水的处理：污水的消毒、净化工作由污水站具体实施，总务科对医院污水处理负责。

5、职业暴露的预防

配合防保科，根据相应的规章制度，对医务人员进行职业防护培训，指导医务人员正确处理一次性用品，加强针刺伤的预防，加强职业暴露防护工作的技术指导。按照“医务人员发生血液或体液暴露处理流程表”进行暴露处理、登记，及必要的预防注射，切实保障临床一线医务人员的职业安全。

6、科室应根据本方案制定本科室的医院感染控制方案和措施。

医院感染管理委员会办公室

二零一二年四月二十日

医院感染管理制度【第二篇】

一、管理要求

(一)医院感染管理小组

1、建立病区医院感染管理小组，病区负责人为本病区医院感染管理第一责任人，院感管理小组人员包括医师和护士，成员相对固定。

2、管理小组负责本病区医院感染管理的各项工作，参照院感科制定的制度，结合本病区医院感染防控工作特点，制定适合自已病区的医院感染管理制度，并组织实施。

3、参照院感科制定的SOP和流程，根据本病区主要医院感染特点，制定相应的医院感染预防与控制SOP及流程，并组织落实。

4、及时报告医院感染病例，定期对本病区医院感染防控工作进行自查、分析，发现问题及时改进，并做好相应记录。

（二）工作人员

1、积极参加医院感染管理相关知识和技能的培训。

2、遵守标准预防的原则，落实标准预防的具体措施，手卫生、隔离、消毒灭菌工作遵循相应的规范要求，从事诊疗操作时严格遵守无菌操作规程。

3、遵循医院及本病区医院感染相关制度。

4、开展医院感染的监测，按照医院的要求进行报告。

5、了解本病区、本专业相关医院感染特点，包括感染率、感染部位、感染病原体及多重耐药菌感染情况。

6、遵循国家抗菌药物合理使用的管理原则，合理使用抗菌药物。

7、保洁员、配膳员等应掌握与本职工作相关的清洁、消毒等知识和技能。

（三）与培训

1、定期组织本病区医务人员学习医院感染管理相关知识，并做好考核。

2、定期考核保洁员的医院感染管理相关知识，如清洁与消毒、手卫生、个人防护等，并根据其知识掌握情况开展相应的培训与指导。

3、对患者、陪护及其他相关人员进行医院感染管理相关知识如手卫生、隔离等相关知识宣教。

二、医院感染监测与

（一）医院感染病例监测

1、配合院感科开展医院感染及其相关监测，包括医院感染病例监测、医院感染的目标性监测、医院感染暴发监测、多重耐药菌感染的监测等。

2、及时处理杏林软件上的预警病例，主动上报院感病例。

3、怀疑医院感染暴发时，应及时报告院感科，并配合调查，认真落实感染控制措施。

（二）消毒相关监测

1、根据病区采用的`消毒方法开展相应监测。使用不稳定消毒剂如含氯消毒剂、过氧乙酸等时，应现配现用，并在每次配制后进行浓度监测。

2、每年一次对空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等进行监测。

3、怀疑医院感染暴发与空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等污染有关时，应对空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等进行监测，并针对目标微生物进行检测。

三、医院感染预防与控制

（一）标准预防措施

1、进行有可能接触患者血液、体液的诊疗、护理、清洁等工作时应戴清洁手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手或进行卫生手消毒。

2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到面部时，应戴医用外科口罩、防护眼镜或防护面罩；有可能发生血液、体液大面积飞溅或污染身体时，应穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

3、在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，如在置入导管、经椎管穿刺等时，应戴医用外科口罩等医用防护用品，并保证光线充足。

4、使用后针头不应回套针帽，确需回帽应单手操作或使用器械辅助；不应用手直接接触污染的针头、刀片等锐器。废弃的锐器应直接放入耐刺、防渗漏的专用锐器盒中；重复使用的锐器，应放在防刺的容器内密闭运输和处理。

5、接触患者黏膜或破损的皮肤时应戴无菌手套。

6、应密封运送被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服。

7、有呼吸道症状(如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探视者、医务人员等应采取呼吸道卫生（咳嗽)相关感染控制措施。

（二）手卫生

1、配备洗手设施，包括洗手池、清洁剂、干手纸巾、速干手消毒剂等，设施位置应方便医务人员、患者和陪护人员使用；应有醒目、正确的手卫生标识，包括洗手流程图或洗手图示等。

2、清洁剂、速干手消毒剂宜为一次性包装。

3、有医务人员手卫生正确性和依从性的自查和监督检查，发现问题，及时改进。

4、执行院感科制定的《手卫生管理制度》和《手卫生SOP》。

（三）清洁与消毒

1、执行院感科制定的《医院消毒隔离制度》。

2、按照《消毒管理办法》，执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，所使用物品应达到以下

要求：

a)进人人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；

b)接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒；

c)各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具应一用一灭菌；

d)使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应符合国家有关规定；

3、诊疗用品的清洁与消毒

（1）重复使用的器械、器具和物品如弯盘、治疗碗等，送消毒供应中心集中进行清洗、消毒或灭菌；接触完整皮肤的医疗器械、器具及物品如听诊器、监护仪导联、血压计袖带等应保持清洁，被污染时使用科室及时清洁与消毒。

（2）湿化瓶、呼吸机管路、负压吸引瓶等集中送消毒供应中心集中清洁、消毒。

（3）治疗车上物品摆放有序，上层放置清洁与无菌物品，下层放置使用后物品；治疗车应配备速干手消毒剂，每天进行清洁与消毒，遇污染随时进行清洁与消毒。

4、患者生活卫生用品如毛巾、面盆、痰盂(杯）、便器、餐饮具等，应保持清洁，个人专用。

5、病房环境表面的清洁与消毒按照院感科制定的《医院环境清洁与消毒管理制度及标准操作规程》执行。

6、医用织物按《医用织物洗涤消毒管理制度》执行。

（四）隔离

1、根据疾病传播途径的不同，采取接触隔离、飞沫隔离或空气隔离措施，标识正确、醒目。

2、确诊或疑似传染病患者尽可能安置在单人隔离房间。确诊同种病原体可以安置同一个房间。

（五）呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关泌尿道感染、手术部位感染、多重耐药菌感染等的预防与控制按照院感科制定的SOP执行。

（六）抗菌药物的使用管理

1、应遵照《抗菌药物临床应用管理办法》进行抗菌药物使用的管理。

2、对感染患者及时采集标本送检，并参考临床微生物标本检测结果，结合患者的临床表现等，合理选用抗菌药物。

3、对抗菌药物临床应用实行分级管理。

4、使用特殊使用级抗菌药物应掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊后，由具有相应处方权的医师开具处方。

5、手术预防使用抗菌药物时间应控制在术前30min?1h或者麻醉诱导期，抗菌药物品种选择和使用疗程应合理。

（七）消毒物品与无菌物品的管理

1、根据药品说明书的要求配置药液，现用现配。

2、抽出的药液和配制好的静脉输注用无菌液体，放置时间不应超过2h;启封抽吸的各种溶媒不应超过24h。

3、无菌棉球、纱布的灭菌包装一经打开，使用时间不应超过24h;干罐储存无菌持物钳使用时间不应超过4h。

4、碘伏、复合碘消毒剂、季铵盐类、氯己定类、碘酊、醇类皮肤消毒剂应注明开瓶日期或失效日期，

开瓶后的有效期应遵循厂家的使用说明，无明确规定使用期限的应根据使用频次、环境温湿度等因素确定使用期限，确保微生物污染指标低于100CFU/mL。连续使用最长不应超过7d;对于性能不稳定的消毒剂如含氯消毒剂，配制后使用时间不应超过24h。

5、盛放消毒剂进行消毒与灭菌的容器，应达到相应的消毒与灭菌水平。

（八）—次性医疗器械的管理

1、执行医院制定的《消毒药械及一次性使用医疗器械、器具管理制度》。

2、—次性医疗器械应由医院统一购置，妥善保管，正确使用。

3、一次性医疗器械应一次性使用。

4、使用前应检查包装的完好性，有无污损，并在有效期内使用。

5、使用过程中密切观察患者反应，如发生异常，应立即停止使用，做好留样与登记，并及时按照医院要求报告；同批未用过的物品应封存备查。

6、用后的一次性医疗器械的处理，应按中要求管理。

（九）医疗废物及污水的管理

1、应做好医疗废物的分类。

2、医疗废物的管理应遵循院感科制定的《医疗废物管理制度》执行。

四、职业防护

1、应遵循标准预防的原则，在工作中执行标准预防的具体措施。

2、发生职业暴露后，应及时进行局部处理，并按照院感科制定的《职业暴露处理和上报流程》进行报告。

医院感染管理制度【第三篇】

1、严格执行《消毒隔离管理总则》有关规定。

2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。

3、无菌物品必须一人一用一灭菌。

4、室内设有流动水洗设施。

5、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过小时不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

6、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌，置于无菌储槽中的`灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不超过24小时，提倡使用小包装。

7、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂，或消毒手。

8、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地严格隔离，处理后进行严格终末消毒，不得进入换药室。感染性敷料应放在黄色防渗的污物袋内，及时焚烧处理，污物桶定时清洁消毒。

9、坚持每日清洁地面，湿式清扫，桌面用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每日紫外照射二次。

10、每月空气培养一次，有据可查。

医院感染控制方案及管理制度【第四篇】

医院感染控制方案

一、完善各级管理组织职能，强化组织管理。

1、加强医院领导对医院感染管理工作的重视力度。

2、强化培训，加强科主任的责任心、重视度。

3、明确职责，加强质量控制医师、护士的责任感。

4、继续强化各级各类人员在医院感染管理工作中的责任。

二、强化法制观念，提高依法执业的认识度，加强制度落实过程中的执行力。

1、强化各个职能管理部门对自身在医院感染管理工作中的所承担责任的认识度。

2、完善、细化各项医院感染控制措施，使其具有可操作性。

3、加强后勤保障部门的管理力度，使医院感染的控制措施在落实的过程中可以得到有力的物质保障。

三、加强医院感染管理知识的培训力度，使相关制度在落实时具有明确、有效的指导作用。

1、每制定可操作的院感知识培训计划，申请一定的资金，按照计划认真落实，使院感知识的培训有计划、有组织、有目标、有保障地进行。

2、制定切实可行的培训制度，保障医院感染的控制制度能有效地落实到位。

四、加强医院感染监测工作

1、医院感染发病率的监测逐步由被动、回顾性监测，发展为主动、前瞻性监测。及时发现并处理医院感染的散发，杜绝医院感染的暴发流行。

2、根据全面基础调查的结果，根据我院实际情况有计划、有目的地开展目标监测。

3、加强科室管理小组的工作力度。强化其对医务人员的管理力度，要求科质控小组成员对临床住院病人进行动态观察，提高诊断率，做到早发现，早控制，杜绝暴发及流行，同时可有效控制漏报率。

4、加强医务部门对终末及运行病历的管理工作，降低医院感染漏报率，提高诊断率。

5、加强检验部门对微生物实验室、中心实验室的建设，有效实施对致病菌的监控，为合理使用抗生素提供有力的依据。

6、药剂部门要加强对临床药学的管理，开展血药浓度监测，认真做好抗生素的管理工作。

7、我院将继续加强环境卫生学监测，确保投入临床使用的室内环境质量真实可靠。

8、继续加强消毒药械的监测工作，确保投入临床的诊疗用品质量有保障。

五、根据监测资料的评价结果，针对易感人群、感染途径、感染源等几个关键环节及时调整医院感染的控制措施，通过强有力的质控组织，保障控制措施落实到位，做到主动有效地控制感染的暴发及流行。

1、加强医院各级各类人员的管理。包括：严格的实施病人安置原则；严格正确的工作人员的防护；提高护理质量，有效控制陪探视人员。

2、加强医院室内环境的管理。通过兴建新住院楼、门诊楼，使医患分流，门诊部、住院部分流，洁物、污物分流。地面、物表的清洁做到制度化，通过护理管理有效实施对该项工作的落实。

3、按照国家规范实行物品供应由中心供应室提供，并做到所有无菌物品下收下送。逐步将全院临床的医疗器械、治疗用物，收归中心供应室管理，确保医疗质量，控制医院感染的暴发流行，同时控制恶性医院感染的发生。医院内设置高温、低温两套灭菌设备，使所有重复使用的诊疗用品严格执行一人一用一灭菌一更换。并且使进入人体无菌组织的器械达到灭菌水平，接触无破损的皮肤黏膜组织的诊疗用品达到高水平消毒，生活用物（包括：床单元用物、餐具、洁具等）达到清洁或中水平消毒。

六、建立、完善质量控制的质量管理体系，并启动该组织的职能。

1、依据国家法律、法规及时修订符合我院实际、并具有可操作性的质量控制标准。

2、质量控制组织与质量标准实施的组织分离，查的人不做，做的人不查，保障质量标准实施到位。

3、加强质量控制检查人员的素质及责任心，使责、权、利三位一体，质量考核结果与当月奖金挂钩，同时不断提高医院感染管理工作在全部质量考核工作中的权重，用经济手段达到短时期内提高质量的目的。通过各种形式的培训等手段，逐步强化科室正确运用日查、周记、月考核的模式，使考核的各个环节都真实可靠，以期通过质量控制的手段，使我院的医院感染管理逐步步入制度化管理的可持续发展的轨道。紧跟国家步伐，达到二等甲等医院的标准。

七、继续加强医疗废物废水的管理。严格执行国家的标准，杜绝医院生物污染的污物流入社会，造成不必要的社会环境的污染。

八、加强一次性无菌物品及消杀药械的管理工作。一次性无菌物品从进货、存储、发放、回收等均严格执行国家相关的法律及法规。消杀药械的购入应获得医院感染管理委员会的论证和审核，达到可行性、节能、节资、环保等多环节的保障。使用部门严格执行相关规定，并建立档案定期监测、检修、保养，以保障其消杀效果。

九、开展科研工作。根据医院临床病历的特点逐步开展控制医院感染的科研项目。指导临床医务人员，每年发表至少1-2篇专业论文。不断提高医务人员医院感染控制的意识、认识和知识。

2013年2 月