权力的制约与平衡 权利与制衡（精编5篇）

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权力的制约与平衡 权利与制衡1

美国国家的立法权、行政权和司法权分别由议会、政府和法院独立行使，同时又相互制约，保持权力平衡，按照这种权力分立和权力制衡的原则来组织国家机关，行使国家权力的制度，被称为“三权分立制”。三权分立的核心内容是权力分立、制约和平衡。

（2）三权分立是美国联邦政府组建和运动的基本原则。①“分权”：美国的中央政府机构由彼此平等而又独立的立法、行政和司法三个机关组成。立法权属于国会，行政权属于总统，司法权属于联邦各级法院。国会负责立法，总统负责实施法律，法院负责审查法律。

②“制衡”：立法权属于国会，又受到总统和法院的制约；行政权属于总统，又受到国会和法院的制约；司法权属于法院，又受到国会和总统的制约。通过相互制约，保持权力平衡。

正确看待“三权分立制”？

（1）三权分立原则是资产阶级针对封建专制主义提出来的，按照这个原则组织国家机构，对于反对封建专制独裁，调节资产阶级内部各集团的利益，维护资本主义民主制度具有积极作用。

（2）三权分立也具有明显的阶级局限性和消极作用，表现在：

①所谓分权与制衡，事实上成为协调资产阶级内部权力分配的一种机制。

②实行三权分立、权力制衡的一个必然结果，是三大权力机关之间互相扯皮，导致效率低下。

③三权分立的原则难以在政治实践中真正贯彻。

（3）三权分立制，本质上是一种资产阶级民主制度，它有效地维护资产阶级的统治。但是，广大劳动人民不可能在这种制度下享有真正的民主。

1.国会议员向本院（参议院或众议院）提出立法议案。2.参议院或众议院将议案列入议程。3.参议院或众议院对议案进行审议。

4.议案在本院通过则提交另一院进行审议。5.国会另一院审议后如果对议案有修改意见，则将修改后的议案提交原审议议院再次审议并表决。

6.原议院审议修改议案之后再次向另一议院提交审议。5－6的过程可以无限反复直到两院达成一致，全都通过议案。

7.两院通过议案之后交由总统签署生效。

8.总统如拒绝签署，则经过两院全体会议三分之二以上通过，则法案自动生效，无需总统签署。

美国实行三权分立制度，立法权属于议会机构。美国有三级议会，即联邦国会、州议会和市

议会。三级议会都有立法权，但权限递减，下级议会的立法不得与上级议会的法律相抵触。美国实行两院制，参议院是上院，众议院是下院。一般立法程序是先由众议院表决，半数以上议员同意就算通过，然后递交参议院表决，也是半数以上通过，如果出现平手，就由副总统裁决。如果参议院也通过，就递交总统审批，如果总统批准，就正式成为法律，如果总统拒绝签署，就打回两院重新表决，如果两院都有三分之二以上议员同意，则不需签署而生效，否则就作废。大概就是这个过程

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权力的制约与平衡 权利与制衡2

摘 要近年来，关于构建公共权力制约与监督机制的研究逐渐成为国内学术界研究的一个热点。公共权力在具体的行使过程中，会受到个人或集团利益的诱使，权力就可能出现异化现象，从而需要对公共权力进行制约和监督。本文从对公共权力概念的分析入手，对公共权力的制约与监督机制进行了研究。

关键词公共权力；制约； 监督；综述

文章编号：issn1006―656x（2014）05-0360-01

公共权力是为实现公共利益，根据公众意志对社会公共生活进行组织、协调、控制的支配力量，其行使主体是执政党、政府以及承担公共管理职能的社会组织。公共权力是促进社会发展的必要手段，其运行的实质是对社会利益关系进行调整以实现公共利益。思想家孟德斯鸠则认为：“一切有权力的人都容易滥用权力，这是万古不变的一条经验，有权力的人们使用权力一直到遇到有界限的地方才休止”。列宁也曾明确指出，权力不受制约，必然导致无节制的堕落。在我国，尽管公共权力的基本属性已获得根本改造，但是，由于制度的缺失、人的自私性以及封建文化等多种因素的影响，仍然存在着公权私用、滥用和腐败等权力异化现象的出现。因而，加强对公共权力进行监督与制约十分必要的。权力制约与监督机制历来都是政治学研究的重点问题之一，进入到21世纪后，关于权力制约与监督机制的研究逐渐成为国内学术界研究的热点问题。

一、公共权力的概念

关于公共权力的概念，国内外有许多学者对此进行了认真的研究，并做出了各种不同的解说。一个比较常见的观点是：权力就是一个人或者一个组织迫使他人放弃自己的意志而实现某一目的的能力。公共权力也可以理解为公权利，是为管理公共事务而设定的。人类作为群居动物，需要组织起来适应自然环境，因而需要处理许多公共事务，也就需要一种凌驾于社会个体之上的公共权力。公共权力的使命是维护和促进私权。但公共权力自产生起，就与私权利不可避免地产生对抗，尽管对抗的范围、方式各不相同。而且这种对抗性是天然的，不可化解的。试图以公共权力基本目的公共性来否认或者掩盖其与私权利的对抗性是徒劳的。因为公共权力本源自私权利，是私权利的让渡；同时公共权力行使的方式主要体现为对私权利的限制。公共权力在具体的行使权力的过程中，受种种个人或小集团利益的诱使，权力就可能出现异化现象，产生腐败，寻租等行为，对私权利构成侵犯，从而需要对公共权力进行约束。

二、公共权力的权力制约与监督机制

权力的权力制约与监督机制，即以权力制约权力，其理论上的系统化始于孟德斯鸠，实际应用始于美国建国宪法。其基本原理是将国家权力一分为三，使其在分工的基础上互相制约。

在这一方面，涉及的主要问题就是如何科学配置权力，并使不同权力之间能够相互制约、相互监督。杨长青认为，要加强对权力的监督和制约，就“要适度分解权力。构建权力之间的制衡关系”，具体而言，他认为可以通过“分解‘一把手’过分集中的权力”、“限制领导干部兼职”、“理顺党委和政府的关系”、“正确处理地方党委和人大的关系”、“正确处理上下级关系”来使各种权力之间形成相互制约。同时他认为还应“建立垂直的监督领导体制”、“理顺纪检、监察和检察机关的工作关系”来“要强化专门监督机构的权威，以权力制约权力。“只有从权力内部对权力进行分解，并在此建立一个稳定的、相互制约的权力体系，以权力之间的关系来制约权力”才能有效地控制权力。“强化权力制约的关键是实现权力的合理分工和相互制约”。完善我国权力制约和监督体制，需要加强“人民代表大会制度下国家机构设置和权力制约监督”，加强“各级权力机关相互间的制约监督”、“国家权力机关对国家行政、审判、检察机关的制约监督”、“行政系统内部的制约监督”、“司法系统内部的制约监督”。吴振钧提出要对权力进行横向和纵向的合理配置。要在横向上做好“党政合理分权”、“政企合理分权”、“政事合理分权”、“国家机关合理分权”四个方面的工作，同时也要在纵向上使“中央与地方的权限划分科学合理，运行有效”。

三、公共权力的法律制约与监督机制

在强调法律对权力的制约方面，杨长青认为“制约领导干部权力，从根本上说要靠法制。” “依法行政，用法律约束行政主体”、“完善预防和治理权力腐败的法律。加大法律制裁力度”和“建立和完善独立的司法体制”三种途径来加强法律对权力的制约。喻中强调行政诉讼在权力制约与监督中的重要作用，并提出了实现行政诉讼制约和监督行政权力的三种方案：提高行政诉讼级别的“小改”方案，由最高法院行政审判庭在各省、市、自治区设立“派出法庭”的“中改”方案，在最高人民法院之下设立相对独立的行政法院系统的“大改”方案。董长春认为“应当在以法律制度明确权力活动领域的基础上，完成对公共权力私人性的制约。”他针对制约权力提出了三点措施：“以法律明确权力的活动领域”、“以法律确定公共权力的边界”、“以责任制约权力”。以法律制约权力就是“制定严密的法律法规，规范权力的运作过程，控制官员的用权行为，作到依法行权，依法行政。”为了能够达到用法律控制权力的目的，他认为“要设置三道互相衔接的严密防线”，即“行为前的法律控制”、“行为过程中的法律控制”和“行为后的法律控制”。通过这三道防线，对权力进行法律上的制约。姜明安认为，“宪法只有得到有效实施，宪法确立的公民基本权利才能得到有效实现，宪法规定的国家权力分工与监督制约机制才能真正有效运作”。因此，在公民基本权利遭受其他任何个人、组织不法侵害之时，法院应以不违宪的具体法律进行裁判；当无此具体法律时，法院以宪法作为直接依据进行裁判，这是理之自然。”从法律的角度进行研究成为目前学者们研究权力制约与监督机制的一个重要视角。

权力的制约与平衡 权利与制衡3

近年来“获得工作与生活的平衡”在白领中广受热议。所谓“工作和生活的平衡”主要是指职业人士如何处理工作和生活时间支配，或者说是关于优先次序和价值观念的问题。有学者提出了与iq、eq并行的tq（时商）的观点。

大家对卓别林30年代出的一部电影《摩登时代》一定不陌生，他扮演的工人，整天和冷酷无情的机器竞赛，分秒必争工作呆板重复、枯燥无味。电影里有血有肉的人和冰冷刻板的机器，形成了鲜明对比，给观众以强烈地视觉冲击。这就是典型的泰勒思想科学的管理理论，今天看来这并不科学。

而随着世界范围内经济竞争加剧，人们生活与工作的失衡现象越来越明显。有调查表明：

作为受过高等教育的女性，由于家庭周期的特点，在职业生涯发展中形成“两个高峰一个低谷”。第一个高峰是毕业后进入职场的最初几年，在这一时期，女性或者未婚，或者已婚但无子女，可以在工作上投入较大精力。之后，随着子女的出生，很自然地遇到职业发展中的“低谷”。一般在35岁左右后的十余年时间，随着子女可以托人代管、逐渐自立，这时的女性又可以在工作上深入投入，获得了“第二个高峰”的时间和精力条件。

而我们刚毕业的职场新人，可能有更多的时间用于个人休闲、自我完善、投入工作，但这并不表明目标的实现、成功的取得会自然发生。作为职场女性，如果只是一味沉浸在“一个人的潇洒”中，任由岁月毫无计划流逝，即便可以实现物质丰富、生活轻松，但未免白白浪费了自身的独特优势，同时，也将无法满足“自我实现”的最终需求。因此，我们应该及早地做好自身的生涯规划，在认识自我的基础上确立生涯目标，根据自身实际和需求，结合环境条件，确立好中长期目标，并找到实现的路径。时间作为一种资源，若不妥善管理，就有被浪费的可能。若我们能把握好“第一高峰”与“第二高峰”自然连接的独特优势，这段“黄金时间”将能产生巨大的效益。所以我们应该根据设立的目标制定时间进度表，监控并限制生活中的“时间窃贼”等方法，妥善平衡职场与生活，成为时间管理的高手。对于我们即将毕业的大学生，在未来的职场生涯中，我们应该如何平衡我们的生活和工作呢？

首先，是认识自己，做个头脑清醒的人。清楚地知道自己喜欢什么，追求什么；对自己来讲，最重要的是什么。只有想清楚这点，才会在各种选择中做出适合自己的选择。只有清楚自己的追求，才不至于患得患失，耿耿于怀。其次，是规划自己，做个善于筹划的人，生活与工作，是人生天平的两侧，需要平衡，生活才更和谐，人生才更精彩。

而作为新时代即将步入职场的女性，我们应该在搞好自己工作的同时，培养自己的兴趣爱好、建立自己的社交圈子，来丰富生活、陶冶情操，获得精神上的高质量生活，借以使生活和工作得以平衡。

权力的制约与平衡 权利与制衡4

制约与平衡机制是美国立政的基础。摘要：

三权分立的思想最初是由洛克，孟德斯鸠等人提出的，孟德斯鸠系统的对其内容进行了阐述。他的三权分立思想既强调权力的分工，又强调权力的制衡，这对美国三权分立的确立产生了深远的影响。美国的制约与平衡机制是独立战争后，为了适应资本主义发展的需求，在1787年美国宪法中所确立的政权组织形式。其主要内容是把国家权力分为立法权、行政权、司法权，分别由国会，总统与法院行使，三种权力彼此独立又相互制约同时又均衡。美国的平衡与制约机制是三权既分工又互相牵制的综合体。美国200多年的历史也已经证明：平衡与制约机制对于维护美国社会稳定，促进社会发展功不可没，是美国立政的基础。

一．什么是平衡与制约机制。

1，三权分立的发展历史。

分权的思想在西方源远流长，在古希腊时期，亚里士多德就提出了混合政体的概念，他认为国家有议事权、行政权、司法权。但亚里士多德的目的是为了平衡社会各阶层的利益，而不似乎国家各部门的分权和制衡，不是现代意义上的三权分立。但是他的思想为近代分权思想的产生奠定了思想基础。

将分权思想作为国家政治体制的组织原则，最先是由英国资产阶级思想家洛克提出的。在当时的封建专制政体中，国王享有一切权利。17世纪，英国资产阶级革命爆发。英王威廉先后就收并签署了两个法案：《权利法案》和《王位继承条例》，确立了英国三权分立为原则的君主立宪政体。在此基础上，洛克提出了他的一系列主张，包括立法权和行政权的分离，立法权属于国会，英王只有行政权，并且认为立法权高于行政权。洛克的主要目的是为了巩固资产阶级的革命成果。对当时的时代而言极具进步意义。

再到十八世纪七八十年代美国人杰弗逊、潘恩、汉密尔顿等人的时间和探讨，分权制整体不断完善，并最终在美国宪法中确立，生成了一种“保障我们自由的一种简单而巧妙的体制”。而三权分立正式经过美国的伟大实验并且获得巨大成功，才获得世界的认可。2，美国平衡与制约机制的定义。

“自由是政府是建立在猜疑之上，而不是建立在信任上的。”杰弗逊说道。制宪者们精明的设置了各种障碍，使得权力不能集中在任何一人或一个部门之手，以避免其胡作非为或盲动。控制的方法主要是使每个部门都在别的部门中发挥一定的作用，有能力延缓甚至阻止其他部门的行动，从而使他们互相制约，形成权力间的各种平衡。

二．是什么保证了美国选择三权分立。

1，联邦时期权力分配的深刻教训。

在独立战争中，北美13个州在1777年《联邦条约》的基础上形成了松散的结合体，这就是合众国成立前的联邦时期。组成联邦的各州遵循孟德斯鸠的三权分立思想进行了分权，但基于对英国殖民统治带来的行政专制的恐惧，各州把政府的主要权利赋予立法机关，是的立法、行政、司法机关的权力配置极其不平衡，而且确实了相互制约，造成里立法机关权利滥用无所顾忌。人们意识到权力集中到立法机关依然存在权利滥用，无法消除专制。联邦时期的权利分工，可以看做是美国确立平衡与制约机制的一次尝试。2，独立战争后的复杂社会背景。

独立战争后，在战争时期以联邦刑事结合在一起的13个州将以何种形式走向何方？这是美国的开国元勋们首先要解决的问题。当时社会下，由于民族矛盾已经解决，美国的国内矛盾突显，表现为不同阶级间和不同利益集团间的斗争相当激烈。尤其是在建立一个什么样的政府的问题上，君主专制政体和资产阶级民主政体的观点也在激烈碰撞。最后实力雄厚的资产

阶级取得优势。各州从维护本周统治集团的利益出发，使得原来的联邦政府名存实亡，濒于瓦解。13个州互相争斗，又一起与联邦首脑斗争，国会已成了形同虚设的机构。而从国外形势来看，以英国为首的国外列强对美国的独立耿耿于怀虎视眈眈，在这种复杂的社会形式下，各州一方面竭力维护州统治集团的利益，使原先联邦政府名存实亡，另一方面，各州又意识到组成一个统一的国家政权，以维持新兴主权国家的生存的必要性。美国宪政的奠基者们开始把孟德斯鸠的理论进一步系统化和美国化，确立了分权制衡的原则。美国必须建立一个统一的强有力的国家政权，但又不能建立一个高度集权主义的政府，这种情况不仅反映在联邦制—地方权力对中央权力的制约上，而且也反映在权力机构设置上的分权制衡，即司法、立法、行政权的互相牵制，这就使得各个集团都感受到了自己对别人的之约和对自己利益的保护。基于当时显示的需要，13个州迫切的需要以一种适当的姓氏结合在一起解决内忧外患，三权分立就成为制宪者最好的选择。3，美国政治家对三权分立思想的发展。美国独立战争和联邦成立时期的思想家、政治家杰弗逊和汉密尔顿等人开始为未来的美国勾画三权分立的蓝图，杰弗逊继承了孟德斯鸠的三圈分离思想，他主张立法、行政和司法部门应当分立，而且任何人不得在同一时候行使一种以上的权力。汉密尔顿同时也继承了孟德斯鸠的思想，他认为立法、司法和行政应各有分工，分属不同的部门，但这种分工不是绝对的，三权之间要有局部的混合，通过互相制约紧密的联系在一起。汉密尔顿对三权之间的相互制约关系进行了详细的描述：总统有法律的提案权和对立法机关所制定法律的有限否决权，最高法院对立法机关制定的法律有宣布是否违宪的权力，这是对立法权的制约；立法机关对行政官员有质询权和弹劾权，对总统签订的条约和任命的官员有批准权，法官对行政官员拥有某些审判权，这是对行政权的制约；过会有决定最高法院人数的权力，有批准除最高法院外各级法院的设立的权力，有宣判叛国罪的权力，可以弹劾、免去法官的职务，总统有特殊权和提名最高法官的权力，这是对司法权的制约。杰弗逊和汉密尔顿对孟德斯鸠三权分立思想的继承和发展，对于平衡与制约机制扎根于美国宪法起到了重要的作用。

三，美国三权制衡。

1，政府与人民的平衡。

纺织滥用职权的第一道防线是人民，人民掌握选举权，监督和罢免官员的权力。国会由人民选举产生，最重要的钱也有人民保管。总统由选举人团产生，但选举人不得由议员或官员兼任，保证了立法和行政两大部门的人由选民决定。2，联邦与州的平衡。

联邦和州各有自己的政府与立法。州政府的官员由各州自行选举产生，联邦政府无权任命州长或州级官员。州的立法虽必须符合宪法，但宪法保证州的领土与主权不受侵犯。两套平行的政府分别选举产生，联邦和州之间构成一种平衡。3，三权制衡体现在立法权与行政权的制衡。这是三权制衡的核心内容，因为在美国历史上岑经出现过行政专权或立法专权时期，而这两种权力都握有实权，一个掌控钱袋，一个持有利剑，所以制宪者对立法权与行政权设定了彼此约束的手段。

国会对总统的制约主要表现在：1，国会享有对包括总统在内的政府高级官员的弹劾权，。这是国会控制总统的有力武器，在一定程度上确实对总统有制约和监督作用。在美国历史上第一位被弹劾的总统是第17届总统安德鲁约翰逊，因为他在南北战争后的重建问题上与国会产生了争执，因此遭到众议院的弹劾，参议院的审判。2，在人事任命权上，国会对于总统提名的大使、公使及领事、最高法院的法官等拥有批准权。3，在外交券商，国会拥有对总统对外缔结条约的批准权和对外战争的宣战权。自从美国建国后，一共有十几个条约被拒绝

批准，其中最著名的是第一次世界大战结束后签订的《凡尔赛和约》。总统对过会的制约集中表现在：总统有权否定国会的议法，但国会两院又能以三分之二多数否定总统的否决；总统有权提名联邦法官和部长候选人以及缔结条约，但都必须经过参议院的批准。

同时国会的两院：众议院与参议院又彼此制衡。4，司法与立法、行政两大部门构成制衡。

总统任命最高法院法官，但法官上任后只要忠于职守，便可以终身任职，这保证了他们不再受到任何权力或私立的牵制，以便作出公正的判决；最高法院有权对包括宪法在内的一切法律作出解释，从而导致了司法复审权的确立；法院有权宣布国会通过，总统签署的法律为违宪而非法，总统和国会都必须服从法院的判决；最高法院无权否定宪法修正案，国会若要否定最高法院对于某项法律的违宪判决，可以通过仙法修正案，这样便与法律无关。总结：

制约与平衡制度在美国的确立，给世人以崭新的视角去分析国家权力，让刚刚经受了英国专制政权迫害的美国人看到了民主的希望。美国的平衡与制约机制在实践中不断丰富、发展其自身内容。故平衡与制约机制在不断调整下，已完全融入美国的政治生活，在三权分立体制的维系下，美国在过去的200多年里，政治格局基本上是稳定的，没有出现过专权，基本实现了制宪者的初衷。“以权力制约权力”的制衡思想，是平衡与制约机制的核心。美国平衡与制约机制秉承这一思想，设定了权力的监督和制约机制；美国的平衡与制约机制体现了法治精神，确立并维护了司法独立的原则，为美国的法制建设提供了制度保障；司法审查制度的确立提高了司法权的地位，维护了宪法的权威性，经过实践证明其是国家权力运行过程中一向行之有效的监督制度；美国的制约与平衡制度以分权的形式将国家权力分配到不同的机关，三机关各司其职，互相制约，但又保持根本利益的一致性，在国家管理上具有重要的启迪意义。平衡与制约机制对于维护美国资产阶级的利益，调整不同利益集团的冲突，纺织权力滥用和集中，保障公民权力等方面发挥了重要作用。随着时代的发展，美国的平衡与制约机制不断发展完善其内容，使其具有时代特征。平衡与制约机制是美国立政的基础。

权力的制约与平衡 权利与制衡5

第八章

体液平衡与酸碱平衡紊乱

机体产生许多非常精细的生理调控系统来维持它们的内环境平衡，这些生理调控系统包括各种缓冲体系和高效率的肺及肾脏器官功能。它们协调工作，调节着细胞内与细胞外的水、电解质和ph的平衡。正常情况下，机体通过缓冲体系、肺、肾脏的代偿功能纠正动态平衡的紊乱。

第一节 体液平衡

体内存在的液体称体液（body fluid）。体液以细胞膜为界分为细胞内液（intracellular fluid，icf）和细胞外液（extracellular fluid，ecf）。ecf因存在部位不同分为血浆和细胞间液(interstitial fluid)，后者包括淋巴液。各部位体液之间受机体生理机制的调节处于动态平衡。

一、水平衡

婴儿出生时，水分约占总体重的70%，1岁以后至中年逐渐降至60%，其后男性降至50%，女性因脂肪而比男性约少5%。

约2/3的总体水(total body water，tbw)分布在icf，1/3存在于ecf，icf和ecf之间被细胞膜分隔。ecf又被毛细血管内皮分隔为3/4为细胞间液，1/4为血管内液。血管内液（全血）的无细胞液体部分（血浆）占60%和细胞压积约40%。

每天水的最小需求量可通过估算，如肾脏每天排出（尿液）1200ml，皮肤蒸发和肺部呼出约200ml，而体内由于氧化产生一部分水（代谢水）。因此，为维持体内水的平衡，成人一天至少应补充~水。

二、体液中的电解质

体液中存在的离子称为电解质，它们都具有维持体液渗透压的作用，保持着体内液体的正常分布。其中主要阳离子有钠（na+）、钾（k+）、钙（ca2+）和镁（mg2+），主要阴离子包括氯离子（cl-）、碳酸氢根（hco3-）、磷酸根（hpo42-，h2po4-）、硫酸根（so42-）以及有机阴离子如乳酸和蛋白质。氢离子（h+）浓度约为其他电解质的一百万分之一，体液中以酸碱度（ph）表示，即ph=-log[h+]。

（一）体液电解质分布及平衡

血浆中主要电解质有na+、k+、cl-等。细胞间液是血浆通过细胞膜的超滤液，其电解质成分和浓度与血浆很相似，不同之处是血浆有较多的蛋白质，而细胞间液仅含少量蛋白质。

细胞外液的主要阳离子和阴离子为na+和cl-，而k+却主要分布在细胞内液，这种分布主要依赖于细胞膜上的钠钾泵的主动转运功能。钠钾泵将na+从细胞内泵出到细胞外，同时将细胞外的钾收回到细胞内。因此，钠钾泵在维持细胞内外电解质浓度的平衡起着重要的作用。按donnan平衡学说，体液中阳离子总数应与阴离子总数相等，并保持电中性。

（二）阴离子隙

阴离子隙（anion gap，ag）是指细胞外液中所测的阳离子总数和阴离子总数之差，计算为：ag =（na+ + k+）－（cl-+ hco3-）。在疾病过程中，因代谢紊乱，酸性代谢产物增多，导致酸中毒，表现为ag增加。临床上ag升高多见于：①肾功能不全导致氮质血症或尿毒症时，引起磷酸盐和硫酸盐的潴留；②严重低氧血症、休克、组织缺氧等引起的乳酸堆积；③饥饿时或糖尿病人，因脂肪动员分解增强，酮体堆积，形成酮血症和酮尿症。

（三）体液的交换

人体每天补充的水和电解质在体内不断地在各区间进行交换，其中包括血浆与细胞间液、细胞间液与细胞内液之间的交换。前者交换的动力是血浆胶体渗透压与静水压（血压）之差。细胞间液与细胞内液之间的交换主要靠渗透压，水总是向渗透压高的一侧移动。

（四）渗透压

渗透压是指支配生物膜两侧水穿过膜，使其达到一定平衡的一种压力。溶液的渗透压与溶解在其中带电荷或不带电荷的颗粒数成比例。

第二节

体液平衡紊乱

体液动态平衡依赖于机体对水和电解质调节，一旦这种调节失常，就会造成平衡紊乱。体液平衡紊乱中，水平衡紊乱常伴有电解质以及渗透压的平衡紊乱。

一、水平衡紊乱

水平衡紊乱可表现为总体水过少（脱水）或过多（水肿），或变化不大但水分布有明显差异，即细胞内水增多而细胞外水减少，或细胞内水减少而细胞外水增多。水失平衡的基本原因为水摄入和排出不相等，不能维持体内水的动态平衡。

（一）脱水

体液丢失造成细胞外液减少，成为脱水。表8-2

脱水分类表

特点 原因 高渗性脱水

水丢失多于na丢失，血浆渗透压升高 水摄入不足或丢失过多 +

等渗性脱水

丢失的水和电解质基本平衡，血浆渗透压变化不大

为消化液丢失；大面积烧伤； 反复放出胸水、腹水等 血容量不足，血压下降、外周血循环障碍等 血浆na为130～150

--或cl+hco3为120～140

+

低渗性脱水

电解质丢失多于水的丢失，血浆渗透压降低

丢失体液时，只补充水而 不补充电解质

无口渴感，患者易恶心、呕吐，四肢麻木、无力 以及神经精神症状

+

血浆na<130

--或cl+hco3<120 临床表现 口渴、尿少、体温上升及

出现各种神经精神症状 实验室 血浆na>150--检查 或cl+hco3>140(mmol/l)+

（二）水肿

当机体摄入水过多或排出减少，使体液中水增多、血容量增多以及组织器官水肿，称为水肿或水中毒。引起水肿的原因有血浆蛋白浓度降低、充血性心力衰竭，或水和电解质排泄障碍等。水肿后由于血浆渗透压出现不同的变化，又可分为高渗性、等渗性和低渗性水肿。

二、钠平衡紊乱

na+是细胞外液主要阳离子，对保持细胞外液容量、调节酸碱平衡、维持正常渗透压和细胞生理功能有重要意义。细胞外液钠浓度的改变可由水、钠任一含量的变化而引起，故钠平衡紊乱常伴有水平衡紊乱。临床上细胞外液na<130mmol/l称为低钠血症（hyponatremia）；na>150 mmol/l称为高钠血症（hypernatremia）。

（一）低钠血症

低钠血症可由钠减少或水增多引起，常见引起原因有：

1.肾性因素

肾功能损害引起的低钠血症有渗透性利尿、肾上腺功能低下、肾素生成障碍以及急、慢性肾功能衰竭等。

2.非肾性因素

如呕吐、腹泻、肠瘘、大量出汗和烧伤等。除钠丢失外还伴有水丢失，血浆渗透压降低，引起水分向细胞内转移，出现细胞水肿，严重者可出现脑水肿。

（二）高钠血症

高钠血症可因摄入钠过多或水丢失过多而引起。临床上主要见于水排出过多而无相应的钠丢失，如水样泻、尿崩症、出汗过多以及糖尿病病人由于水随大量糖尿排出而引起高钠血症等。

三、钾平衡紊乱

(一)钾的生理功能

钾在人体的主要生理功能是：①参与细胞内的正常代谢；②维持细胞内容量、离子、渗透压及酸碱平衡；③维持神经肌肉的应激性；④维持心肌的正常功能。

（二）钾代谢

细胞内钾约占总钾量的98%，细胞外液钾仅占2%，血浆钾仅占%。正常血浆钾浓度为～/l。钾代谢平衡包括两个方面：①摄入与排出平衡：人体钾的来源完全从外界摄入；②细胞内外平衡。

肾排钾受多种因素影响：①醛固酮能促进各段肾小管对钠的重吸收和钾的排泌；②醛固酮分泌除受肾素-血管紧张素系统调节外，还受到血钾、钠浓度的影响，当血钾升高血钠降低时，醛固酮合成增加；③体液酸碱平衡改变也影响肾脏对钾的排泌，酸中毒时，尿钾增多；碱中毒时，尿钾减少。

+

+

（三）钾平衡紊乱

临床上以血清钾为准。影响血钾浓度的因素有：①某种原因引起钾自细胞内移出时，则血钾增高。相反，某原因使细胞外液钾进入细胞内，血钾即降低；②细胞外液受稀释时，血钾降低，浓缩时，血钾增高；③钾总量过多，往往血钾过高，钾总量缺乏则常伴有低血钾。但当细胞外液的钾大量进入细胞内或血浆受到过分稀释时，钾总量即使正常，甚至过多时，也可能出现低血钾。若细胞内钾向细胞外大量释放或血浆明显浓缩时，钾总量即使正常甚至缺钾时也可能出现高血钾；④体液酸碱平衡紊乱，必定会影响到钾在细胞内外液的分布及肾排量的变化。

临床观察钾平衡时，除了观察血钾浓度外，还应考虑影响血钾的其他因素，如肾功能、醛固酮及肾素水平、酸碱平衡、尿电解质等。以便综合分析钾平衡紊乱的原因和对机体代谢的影响程度。

1.低钾血症

常见低钾血症(hypokalemia)引起的原因：

（1）钾摄入不足：如慢性消耗性疾病长时间进食不足使钾来源减少，而肾照常排钾。（2）钾排出增多：如严重呕吐、腹泻、胃肠减压和肠瘘等因消化液丢失造成低钾。肾上腺皮质激素有促进排钾作用，长期应用可能引起低血钾。

（3）细胞外钾进入细胞内：如静脉输入过多葡萄糖，尤其是加用胰岛素时，为促进葡萄糖进入细胞合成糖原，钾也进入细胞内，很易造成低血钾。代谢性碱中毒或输入过多的碱性药物，形成急性碱血症，h+从细胞内移出到细胞外中和碱性，细胞外钾进入细胞内，造成低血钾。

（4）血浆稀释也可造成低血钾症。实验室检查血清钾低于/l。

低血钾改变了细胞内外钾含量的比例而影响神经肌肉的兴奋性，也影响细胞膜的功能，使患者出现低血钾的临床症状。最重要的是影响心肌功能，表现为室上性心动过速、心传导阻滞、室性期外收缩和室性心动过速，严重者心跳停止于收缩期。

2.高钾血症

常见高血钾症(hyperkalemia)引起的原因

（1）输入过多：如钾溶液输入过快或量过大，特别是肾功能不全、尿量减少时，又输入钾溶液，尤其容易引起高血钾症。

（2）排泄障碍：如少尿或无尿，如急性肾功能衰竭。

（3）细胞内钾向细胞外转移：如大面积烧伤，组织细胞大量破坏，细胞内钾大量释放入血。代谢性酸中毒，血浆h+往细胞内转移，细胞内的钾转移到细胞外。与此同时，肾小管上皮细胞泌h+增加，泌钾减少，使钾潴留于体内。

实验室检查血清钾高于/l。高血钾症主要是神经肌肉症状，如肌肉酸痛、苍白和肢体湿冷等一系列类似缺血现象。神经及神经肌肉联接处的兴奋性抑制，可发生心内传导阻滞，出现心跳变慢及心律不齐，引起循环机能衰竭，甚至引起纤维性颤动，最后，心脏停跳于舒张期。

第三节

体液钠钾氯测定

一、钠、钾测定

（一）标本要求

血浆或全血钾比血清低～/l，是因为血液凝固时血小板破裂释放出一部分k+。因此，报告时必须注明是血清还是血浆。

测血钾时，无论是血清还是血浆标本一定不能溶血，轻微溶血（500mghb/l）就可引起血钾升高3%。

维持细胞内外钾平衡是依靠细胞膜上的na+-k+atp酶，如果分析前全血标本被冷藏过，糖酵解被抑制，na+-k+atp酶不能维持内外平衡，而造成细胞内钾外移，使测定结果增高。在25℃存放小时，血清钾会增高/l，4℃存放5小时会增高2 mmol/l。

相反，也会因为标本分离前被储存在37℃，由于糖酵解增强，使血钾进入到细胞内而血钾降低。如果白细胞数量增加，即便在室温放置也会引起血钾降低。

血钠测定标本可以在2～4℃或冰冻存放，红细胞中仅含血浆中的1/10，即便是溶血也不会造成多大影响。

脂血标本可高速离心分离后用离子选择电极方法检测。

（二）测定方法

1．火焰光度法

火焰光度法（fes）是一种发射光谱分析法，具有精密度高、特异性好以及成本低廉等特点，被推荐为血清（浆）钠、钾测定的参考方法。

2.离子选择电极法

离子选择电极法（ise）仪器上装有含玻璃膜的钠电极和含液态离子交换膜（渗有缬氨霉素）的钾电极。ise检测原理是检测电极表面电位的改变，比较测定电极与参比电极表面电位变化的差值大小来估计样本中含量。

3.分光光度法

分光光度法分为两类：一类是酶法，另一类是na+、k+被结合到一类大环发色团时发生光谱的改变。

（1）酶法：na+测定的酶法原理是在na+离子存在下β-半乳糖苷酶水解邻-硝基酚-β-d-半乳吡喃糖苷(o-nitrophenyl-β-d-galactopyranoside，onpg)，在420nm波长可测定产物邻-硝基酚（发色团）颜色产生的速率。

k+测定酶法例子是利用色氨酸酶，一定量的k+会增强酶的活性，用测定该反应酶活性的改变来判断k+浓度。酶法的精密度和准确度可以与火焰光度法比较，但胆红素及溶血有一些影响，脂血标本因影响大而不能测定。

（2）大环发色团法

二、氯的测定 临床常用氯的检测方法有：汞滴定法、分光光度法、库仑电量分析法及最常用的ise法。

（一）标本要求

氯测定可用血清、血浆、尿液、汗液等样本，cl-在血清、血浆中相当稳定，肉眼可见的溶血不会造成有意义的干扰，因为红细胞中cl-的浓度只是血清或血浆中的一半。

（二）方法学评价 1.汞滴定法

2.分光光度法 3.库仑电量分析法

4.离子选择电极法 离子选择电极法（ise）法是目前测定cl-最好的方法，因为cl-电极总是与na+、k+电极配套使用，仅需要50μl～100μl血清、血浆或全血就可测出na+、k+、cl-的含量。简便、快速、准确，是临床使用最多的方法。

第四节 血气分析

临床处理呼吸和代谢紊乱常常依赖于快速、准确地测定血中氧（o2）、二氧化碳（co2）和酸碱度（ph）。实验室血气及酸碱分析结果对于维持和支撑心肺功能受损患者的生命至关重要，在监测疗效中也扮演着非常重要的角色。现代血气分析仪器操作简便，能快速得出可靠的实验数据来满足临床需要。

目前推荐的血气分析领域通用的命名法见表8-3。

表8-3

血气分析中的换算因素、前缀、标志、描述

换算因素

1mmhg = ；1kpa = 前缀

p：压力或张力

用法：po2，pco2，ph2o s：饱和度 用法：so2 c：物质浓度

用法：cto2 总氧浓度；ctco2 总二氧化碳浓度；chco3-碳酸氢根浓度 d：溶解的气体，与(c)合用，如：cdco2 溶解的二氧化碳浓度

-t：总的，与(c)合用，如：ctco2=chco3+cdco2

a：动脉

v：静脉

b：全血

p：血浆

c：毛细血管 用法：如：po2(ab)表示动脉全血氧分压

词头

v：体积(单位，l)

f：物质分数(摩尔分数)

e：呼出气

i：吸入气

a：肺泡气 用法：fo2(i)吸入气中氧含量；po2(a)肺泡气氧分压；pco2(e)呼出气二氧化碳分压

描述符号

btps：体温(37℃),周围空气压力，饱和水蒸汽(ph2o=47mmhg或)stpd：标准温度(0℃),干气体的标准压力(760mmhg或 kpa)amb：周围大气(单位是atm)用法：p(amb)，p(amb)b：大气压的

svp：饱和蒸汽压 svpt指特定温度下的svp，如svp37℃=47mmhg atps：周围温度和压力，饱和水蒸汽

一、血液气体特性

呼出气或血气压力的测定是依据特定的物理理论，得到血液气体的一些特性。

（一）血液气体分压特性

一种气体溶解在血液里的分压（张力）被定义为等于在假设理想气体相与血液之间保持平衡时的气体分压。平衡时，气体分压在红细胞和血浆中是相同的，由此，在全血和血浆中该分压也相等。

（二）血液气体分析特性

1.分析环境

血液气体分析，总是使其在体温（37℃）、p(amb)、饱和水蒸汽（ph2o=47mmhg）条件下分析。

2.血液气体状态

血气分析的概念是po2仅与溶解在血液中的o2（cdo2）相关，pco2仅与溶解在血液中的co2（cdco2）相关。

3.仪器校准

校准气体应保证含有15% o2和5% co2，其余是n2，在干混合气体中其摩尔分数（f）分别为、和。该混合气体在37℃用水蒸汽饱和后（模拟病人血液或肺泡气），送入仪器样品测定室（维持在37℃，模拟病人体温）校正仪器以便测定病人样品中的气体。通过计算可得到校准气体的po2=105 mmhg；pco2 =35 mmhg。

4.溶解气体的计算

溶解在液体里气体的量与气体的相有关。为此血液（b）中溶解气体（dg）的浓度（c，mol/l）可以计算为：

cdg(b)= αg(b)× pg(b)

二、h-h公式在血气分析中的应用

（一）化学反应基础

co2与水反应形成h2co3，h2co3又可分解为h+和hco3-。

总co2浓度（ctco2）、碳酸氢盐浓度（chco3-）、溶解的co2（cdco2）浓度和h+浓度（ch+）就有相关性了。

（二）以溶解co2量运算

ph被定义为h+活度（ah+）的负对数，它是用ph计实际测定出的值。这样h-h公式就变为：

chco3phpk'logcdco27

在37℃血液中，正常均值pk’(p)= ，标准差约±。37℃纯水，α=(mmol/l)/mmhg，而37℃血浆α=(mmol/l)/mmhg，在生物学约±。

37℃正常血浆，h-h公式中加入pk’和α成为：

chco3 phpco2或

phlog

ctco2pco2

pco2这里pco2为mmhg，chco3和ctco2为mmol/l，计算反对数，得到ch+单位为nmol/l，公式变为：

ch

pco2 chco3很清楚，在pco2或cdco2、ph、ctco2以及chco3四参数中已知任意两个都可以利用h-h公式计算其他两个参数。

h-h公式也可写为：

chco3 phlogcdco2

（三）临床意义

chco3-/cdco2在血浆中的浓度比是25(mmol/l)/(mmol/l)=20/1。任何原因引起chco3-或cdco2浓度改变而使该比例变化都将伴随ph值的改变。

三、血中的氧

（一）氧的运输

血标本总o2容量（cto2）是血红蛋白结合o2和cdo2，即cto2=o2hb+ cdo2。

hba（正常成人基因产物）能结合o2，而正铁血红蛋白（methemoglobin, methb）、碳氧血红蛋白（carboxyhemoglobin,cohb）、硫化血红蛋白（sulfhb）和氰化高铁血红蛋白都是血红蛋白的形式，但它们没有能力与o2结合，被列为病态血红蛋白。

o2在肺泡里被摄取主要受肺泡气中po2和o2自由扩散通过肺泡膜进入血液的能力，以及在静脉血红细胞中还原血红蛋白（hhb）对o2的亲和力等所支配。动脉血的三种特性将保证足够的o2被送到组织。

1.动脉血po2高

动脉血po2高（90mmhg，），建立起从动脉血到组织细胞的扩散梯度，低po2（低氧血症）结果是造成组织缺氧。

2.血的o2结合功能正常

血的o2结合能力必须是正常，如血红蛋白浓度、结合o2和释放o2的能力必须正常，低hb浓度将引起贫血性缺氧。

hb必须在肺部能与o2结合，在组织能释放o2，即hb对o2的亲和力必须正常。hb对o2亲和力太大会引起缺氧，因为o2在毛细血管界面不能被释放。

（二）血红蛋白氧饱和度

讨论hb对o2的亲和力之前，有必要了解血红蛋白氧饱和度的概念：

so2氧含量

2测定与计算公式

用分光光度法测定o2hb和hhb时，so2计算按照：

so2co2hb

co2hbchhb正常成人so2为～（94%～98%）。

分数的计算

另一种氧饱和度的表示是氧合血红蛋白分数（fo2hb），计算为：

fo2hbco2hb cthbfo2hb参考值为～(90%～95%)。

2的推算

血气分析仪的微处理器可通过ph、po2和hb估算出so2。血氧浓度(cto2)是o2hb与cdo2的总和，血气分析仪测定cto2是通过计算：

cto2(ml/dl)fo2hbbo2cthb(g/dl)(αα2)(po2)

（三）血红蛋白-氧的解离

与hb的结合与解离的程度是通过po2和hb对o2的亲和力来决定的。当在连续po2范围测定血液的so2时，将so2与po2绘制曲线，得到一个s型图形，被称作氧解离曲线。曲线随hhb结合更多o2而上升，曲线上的位置与所需的po2相关，血中so2水平表示着hb对o2的亲和力。hb对o2的亲和力依赖于五个因素：温度、ph、po2、2,3-dpg浓度以及少数的异常hb的存在如cohb、methb。

（四）p50的检测

p50为血红蛋白与o2呈半饱和状态时的po2，其测定值与在标准状态下（ph=、pco2=40mmhg、t=37℃、c2,3-dpg=/l）的值往往不同，p50的测定可作为血红蛋白亲和力受个别或多种因素影响的判断指标。1．测定

p50测定最简单的方法是在无氧状态下收集静脉全血，用电位法测定pco2，分光光度法测定so2，计算p50：

logp50logpo2．参考值

p50在95%可信限、37℃、ph(p)=时 成人：25～29mmhg(～)新生儿：8～24mmhg( ～)，因hbf的存在。

3．临床意义

p50增加，氧解离曲线右移（血红蛋白与o2的亲和力降低），引起的主要原因有：高热、酸中毒、高碳酸血症、高浓度的2,3-dpg以及异常血红蛋白存在。

p50降低，氧解离曲线左移（血红蛋白与o2的亲和力增加），引起的主要原因有：低热、急性碱中毒、低浓度的2,3-dpg、cohb和methb增加或异常血红蛋白。

其他血气指标

（1）so2(ab)：出生时低到，其后升高到～。（2）吸入气中氧含量（fo2）：健康成人为～。

（3）p50（ph=时）：新生儿18 ～24mmhg( ～ kpa)；成人24 ～29mmhg( ～ kpa)。

（4）实际碳酸氢根（chco3-）：22 ～27mmol/l 为未排除呼吸因素的代谢因素。

（5）标准碳酸氢根（sbc）：22 ～27mmol/l 指在pco2为，37℃及hb完全氧合状态下的chco3-，它排除了呼吸因素的影响。

（6）全血碱剩余（be-b）：-2 ～+3 mmol/l 指在pco2为，37℃时，将1升全血ph调至所需强酸或强碱的毫摩尔数，是反映代谢因素的一个客观指标。

（7）二氧化碳总量（ctco2）：23 ～28mmol/l 它包括chco3-及血中物理溶解的co2。（8）氧含量（cto2）：男：175 ～230ml/l；女：160 ～215ml/l 包括血中与hb结合的氧和物理溶解氧的总量。

（9）肺泡气中氧分压（a）： ～（10）肺泡动脉氧分压差（aado2）：吸入空气时< kpa；吸入纯氧时< kpa；儿童 < kpa；年轻人平均 kpa；60～80岁老人可达 kpa（一般不超过 kpa），为肺内气体交换的指标。

（11）动脉肺泡氧分压比（a/a）：用于预测肺泡中氧的张力。（12）阴离子隙（）：8 ～16mmol/l。

第五节

酸碱平衡紊乱 血中酸碱异常总会伴随电解质参数的改变，特别是代谢性酸碱平衡紊乱。在没有阴离子堆积如cl-、乳酸，或没有阳离子的改变如k+、na+，h+不会发生堆积。由此，血清（浆）电解质检测常伴随血气、ph以及其他计算酸碱参数一起检测。酸碱平衡紊乱传统的分为四种：即代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒及呼吸性碱中毒。

一、单纯性酸碱平衡紊乱

表8-5

酸碱紊乱分类及参数

代谢性

酸中毒 最初改变

-↓chco3

代偿性响应

↓pco2

预期代偿

-pco2 = (chco3)+8±2

-chco3↓1mmol/l，pco2↓1～

ph的后两位数=pco2(如pco2=28，ph=)

--chco3+15=ph的后两位数(chco3=15，ph=)

-chco3↑10mmol/l，pco2↑6mmhg

--chco3+15=ph的后两位数(chco3=35，ph=)

-pco2↑10mmhg，chco3↑1mmol/l

-pco2↑10mmhg，chco3↑/l

-pco2↓10mmhg，chco3↓2mmol/l

-pco2↓10mmhg，chco3↓5mmol/l 碱中毒 呼吸性 酸中毒 急性 慢性 碱中毒 急性 慢性 ↑chco

3↑pco2 ↑pco2

↓pco2 ↓pco2-

↑pco

2-↑chco3

-↑chco3

-↓chco3

-↓chco3

单一酸中毒应有以下三种机制之一：①附加酸增加；②酸排泌减少；③碱的丢失增加；单一碱中毒应有以下机制之一：①附加碱增加；②碱排泌减少；③酸丢失增加。

（一）代谢性酸中毒

代谢性酸中毒（原发性chco3-缺乏）时很容易检测出血浆chco3-的降低或负的细胞外液碱剩余(ecf-be)，原因包括：

1．有机酸产生超过排出速度（如糖尿病酮症酸中毒时乙酰乙酸和β-羟丁酸，乳酸酸中毒的乳酸）。

2．酸（h+）排泌减少，如肾衰、肾小管酸中毒，因酸堆积消耗chco3-。

3．chco3-过多丢失，因肾排泌增加（减少肾小管重吸收）或十二指肠液过多丢失（腹泻），这种血浆chco3-的降低会伴随阴离子（cl-）的升高或钠的降低。

当这些情况存在时，chco3-/cdco2比例因chco3-的减少而降低，其结果是下降的ph刺激呼吸代偿机制，使呼吸加强，降低pco2从而使ph升高。实验室检查：chco3-浓度可用来估计ph和pco2，估计ph时，测得chco3-浓度加上15得到ph值的小数点后估计值，如一病人测得chco3-为10mmol/l(10+15=25)即可估计ph为。估计pco2（mmhg）以下列公式：

pco2 ±2=（chco3-）+8

pco2=23±2 该公式的临床含义是给出的pco2值与代谢性酸中毒程度相适应或者应考虑混合性酸碱紊乱。另一常用于代偿的估计是pco2值等于ph的后两位数。如果一个呼吸性酸中毒叠加到已有的代谢性酸中毒上，该pco2值将高于这些估计值。

（二）代谢性碱中毒

代谢性碱中毒（原发性chco3-过剩）可由剩余碱增加或酸性液体丢失而发生，原发性chco3-过剩，chco3-/cdco2比值>20/1。病人将以换气不足使pco2升高，ph由此又逐渐恢复正常。

实验室检查：血浆chco3-、cdco2、pco2和总co2均增高，chco3-/cdco2>20。

（三）呼吸性酸中毒

呼吸性酸中毒因肺部排co2减少，pco2增高（高碳酸血症）以及原发性cdco2过剩（co2吸入）而引起。

实验室检查：血浆cdco2、pco2、chco3-以及ctco2均增加。因ctco2增加，chco3-/cdco2降低，ph下降。

（四）呼吸性碱中毒

pco2降低（低碳酸血症）及原发性cdco2缺乏是由于增加了呼吸速度和深度而引起。因此，呼吸性碱中毒根本原因是过多的酸通过呼吸通道排除。

实验室检查：cdco2、pco2、chco3-以及总co2都降低，chco3-/cdco2增加，ph升高超过，更大的升高通常含有混合性碱中毒。

二、混合性酸碱平衡紊乱

两种或三种单纯性酸碱平衡紊乱同时存在时，称为混合性酸碱平衡紊乱。最为常见的是呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒、代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒等

三、酸碱平衡紊乱的判断

对于酸碱平衡紊乱的实验室诊断，主要依赖于血气分析检测的系列指标。除测定指标ph、pco2、po2外，还有计算指标12-16项之多。根据这些指标，结合病人临床症状，对其酸碱中毒的类型，代偿程度以及治疗经过的观察，可以得到有价值的诊断。

（一）酸碱平衡紊乱的一般判断 当ph、pco2、chco3-以及值均在参考值范围内时，可认为机体尚无酸碱平衡紊乱发生。1．一般判断

下列有关数据是诊断酸碱紊乱的依据之一。pco2<，应考虑呼吸性碱中毒；pco2>，应考虑呼吸性酸中毒；chco3-<22mmol/l，应考虑代谢性酸中毒；chco3->27mmol/l，应考虑代谢性碱中毒； > 16mmol/l，应考虑代谢性酸中毒。其结果与临床症状一致，可考虑单纯性酸碱平衡紊乱。

2．评价

若临床症状不明显而ph异常，则可从pco2（mmhg）与 chco3-(mmol/l)变化程度进行区别，其方法如下：

ph<，chco3-×pco2>1000，应考虑呼吸性酸中毒（因pco2↑↑↑及chco3-↑）。ph<，chco3-×pco2<1000，应考虑代谢性酸中毒（因pco2↓及chco3-↓↓↓）。ph>，chco3-×pco2<1000，应考虑呼吸性碱中毒（因pco2↓↓↓及chco3-↓）。ph>，chco3-×pco2>1000，应考虑代谢性碱中毒（因pco2↑及chco3-↑↑↑）。以上一般评估可分四种单纯性酸碱平衡紊乱，但极为粗糙，只能作为初步参考。为避免对临床上存在的大量混合型酸碱平衡紊乱的漏判或错判，必须紧密结合临床症状，完整的病史，治疗情况，充分考虑机体的代偿能力，引入“真实chco3-”等概念对病人血液酸碱平衡紊乱作出较为客观全面的评价。

（二）血液酸碱平衡紊乱综合判断

此法结合病史，血气及电解质测定，应用正常人群参考范围，通过酸碱平衡紊乱预计代偿公式以及电中和原理进行综合分析。

（三）临床实例 判断实例：

例1．一病人胆道感染输用nahco3后，血气分析结果： ph＝，pco2＝(50mmhg)，chco3-＝37mmol/l。

由ph>，chco3-×pco2＝1850>1000，先判为原发性代谢性碱中毒。

代偿计算：pco2＝40＋（37－24）×±5＝ ～。因测得pco2为50 mmhg在该范围内，故pco2的升高为正常代偿。

结论：代谢性碱中毒

例2．一病人胃大部切除后胃肠减压3天，血气分析结果： ph＝，pco2＝，chco3-＝31mmol/l。由ph<，chco3-×pco2＝1798>1000，故有呼吸性酸中毒。根据呼吸性酸中毒代偿计算：

急性时：chco3-＝24＋（－40）×±＝ ～/l。慢性时：chco3-＝24＋（－40）×±3＝ ～/l。

此表示有代谢性碱中毒存在的可能。但根据病史应先有代谢性碱中毒。再根据代谢性碱中毒代偿计算：pco2＝40＋（31－24）×±5＝ ～。因测得pco2为 mmhg高于该范围上限，表示有呼吸性酸中毒存在。

结论：代谢性碱中毒伴呼吸性酸中毒 例3．某出血性休克病人，血气分析结果： ph＝，pco2＝50mmhg，chco3-＝18mmol/l。

由ph<，chco3-×pco2＝900<1000，故有代谢性酸中毒。

根据代谢性酸中毒代偿计算：pco2＝40－（24－18）×±2＝ ～。显然测得pco2高于该范围上限，表示呼吸性酸中毒存在。

结论：代谢性酸中毒伴呼吸性酸中毒 例4．一肾移植术后病人，血气分析结果： ph＝，pco2＝37mmhg，chco3-＝16mmol/l。

由ph＜，chco3-×pco2＝592<1000，故有代谢性酸中毒。

代偿计算：pco2＝40－（24－16）×±2＝ ～。测得pco2高于该范围上限，表示呼吸性酸中毒存在。

结论：代谢性酸中毒伴呼吸性酸中毒。

例5．一病人慢性肺部感染，血气及电解质分析结果：

ph＝，pco2＝，chco3-＝/l，na+＝138mmol/l，cl-＝84mmol/l。因＝138－84－＝＞16mmol/l，故有代谢性酸中毒存在。

又因ph＜，chco3-×pco2＝＞1000，故有呼吸性酸中毒。

再据真实chco3-＝＋(－12)＝42，及由呼吸性酸中毒慢性代偿计算： chco3-＝24＋（－40）×±3＝ ～/l，证实合并有代谢性碱中毒。结论：呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒伴代谢性碱中毒

（三）血液酸碱图的应用

酸碱数据的评价常被存在混合有代谢与呼吸因素所复杂化，要想记住不同类型酸碱紊乱变化的参数模式是很困难的。由此，利用图示描述可变的酸碱参数之间的关系，可以帮助识别酸碱紊乱的类型。