2023年恢复工伤认定申请书 工伤认定申请书怎么填写样板汇聚5篇

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恢复工伤认定申请书 工伤认定申请书怎么填写样板篇1

工伤认定申请书

（所在单位应当自事故伤害发生或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向人力资源和社会保障 行政部门提出工伤认定申请；工伤认定申请书及另附材料必须使用蓝黑、黑色钢笔或水笔书写。）

一、申请事项：

要求按照《工伤保险条例》及《上海市工伤保险实施办法》的相关规定，认 定（劳动者姓名）于年月日之伤害属于工伤。

二、申请事实与理由：

1.事故发生的时间及场所：年月日(上、下午)时，（劳动者姓名）在2.事故原因、经过或职业病发生原因（可另附页）：3.伤害部位或职业病名称：

4.初诊时间及机构：年月日(上、下午)时，于医院初诊。5.诊断机构及伤害诊断：经（诊断机构名称）诊断为（伤害诊断）

共2页，第1页

三、申请人提交如下书面材料：（所有材料一律使用a4纸张书写或复印并提供原件核对）

1．劳动合同及劳动关系成立之证明材料；

2．医疗诊断证明或职业病诊断证明材料；

3．用人单位营业执照复印件或工商局注册信息材料；

4．劳动者身份证明材料；

5．安全监督、公安、司法等机关出具的事故证明材料；

6．其他材料

四、其他：

1． 申请人承诺提交的申请书及相关材料所载事故发生原因、经过、诊断、伤害程度等情况均客观、真实。

2． 申请人对本次申请工伤认定事务的代理人授权如下：

①办理工伤认定申请事宜；

②提交工伤认定的相关材料；并接受调查核实；

③签收相关法律文书。

授权代理人姓名，男/女，系，联系电话，文书送达地址。

3． 申请人接受《受理通知书》、《工伤认定书》等法律文书的方式选择为：

①自行前来领取 □ ；②邮寄送达 □ ；③由代理人签收 □。

此致

上海市闵行区人力资源和社会保障局

劳动者签名：用人单位盖章：

年月日年月日

共2页，第2 页

授 权 委 托 书

(法人或其他组织授权委托用)

上海市闵行区人力资源和社会保障局:

关于劳动者工伤认定一案,依照法律规定,本单位 特委托为我方代理人,具体内容如下:

委托单位：法定代表人：

单位地址：联系电话：

受委托人：职务：

工作单位：住址及联系电话：

委托代理权限(请以打钩方式确认代理权限):

□ 提交工伤认定申请材料；

□ 签收相关法律文书；

□ 办理其他各项相关事宜。

注：

代理人在委托权限内实施的代理行为,委托人均予认可，并承担相应的法律责任。

委托单位/法人：（签名或盖章）受委托人：（签名）

年月日

恢复工伤认定申请书 工伤认定申请书怎么填写样板篇2

工伤认定申请书

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××职务联系电话：××××××请求事项

请求依法认定申请人在×××（时间）受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月被招入公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县（市）劳动和社会保障局

申请人（签字）：××

××××年××月×× 日

工伤劳动能力鉴定申请书

申请人：王××，男，××年×月×日生，汉族，住××市××路358号，系××建筑工程有限公司职工。

委托代理人：××，××律师事务所律师。联系电话xxxxxxxxxxx

请求事项：

请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

事实与理由：

2005年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在××施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往××人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在××人民医院住院治疗257天，于2005年10月30日出院并转往××附属医院继续接受治疗，直至2006年6月3日好转出院，出院诊断为：尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

此致

××劳动能力鉴定委员会

申请人：王××

2006年8月20日

恢复工伤认定申请书 工伤认定申请书怎么填写样板篇3

尊敬的市劳动局：

本人：xxx，男，汉族，出生于1958年10月3日;现住xxxx。

本人于xxxx年x月xx号左右为xxx有限责任公司临时工，从xxx年x月x1日开始成为该公司正式员工，当时的工种是炉前工，主要负责出料。

事故起因是在xxxx年xx月x日，在当日早上7点左右本人未接班时发生炉子内部蓬塌，但当时没有操作人员伤亡。本人7点半接完班，当时炉长明确指出这是本人的工作让我必须坚守岗位，并没有采取任何防范事故措施。就在上午9点半左右本人与同事秦发年正在炉前操作时，第二次炉内蓬塌事故发生，此时炉内实物与蒸汽一涌而出，在我二人毫无防备时分别将面部、四肢烫伤。当日10点左右被送往xxxx市人民医院进行救治。

xxx有限责任公司法人：xxx

公司办公室电话：xxxx

家中座机：xxxx

当事人：xxx

xxxx年 月 日

恢复工伤认定申请书 工伤认定申请书怎么填写样板篇4

工伤认定申请书

申请人：覃*，女，1970年6月12日出生，壮族，农民。身份证号码： 联系电话***。

受伤害职工：岑亿，男，1967年6月生，生前为百色市广大锰业公司职工，于2010年7月12日14时22分上班途中遇交通事故死亡。申请人为受伤害职工的妻子。

被申请人：百色市光大锰业有限公司。

地址：百色市四塘镇工业园区。

法定代表人：熊光义，董事长

联系电话：0776-2412850

请求事项：

请求依法认定岑亿在2010年7月12日14时22分上班途中遇交通事故死亡为工伤。

事实与理由：

岑亿是被申请人光大锰业有限公司职工，于2007年8月起进入该公司，在硅锰二号炉岗位工作。于2010年7月12日14时22分上班途中在离公司不远处的“右江区四塘镇保安村那利屯公路0km+70m”地点发生交通事故受到严重伤害，经抢救无效死亡，交警认定岑亿与肇事司机负同等责任。根据《工伤保险条例》第十四条第一款第六项的规定，岑亿是在上班途中发生的交通事故，且该交通事故的发生不是岑亿本人主要责任，应当认定岑亿的伤害为工伤。

鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对受害职工的受伤一事进行调查核实，并依法认定为工伤。

此致

***人力资源和社会保障局

(签字)： 2011年7月8日 申请人

恢复工伤认定申请书 工伤认定申请书怎么填写样板篇5

人力资源和社会保障局：

申请人：

单位名称：

地址：

法人代表：

联系电话：

申请事项：

请求人力保障部门依法认定申请人xxx于2012年4月11日在——————————有限公司装配车间受伤为工伤。2012年4月11日下午15：:40分左右，我单位员工xxx在公司装配车间装配平板机用铜棒敲击轴承时，飞溅起毛刺击中右腿，钢屑进入血管中，公司派人送其到xx医学院附属医院治疗3天，共计费用元。

申请单位：——————————有限公司

2012年4月26日