医院风险管理制度【精选4篇】

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医院风险管理制度【第一篇】

医疗风险是指卫生技术人员在从事医疗活动的过程中存在的对患方或医方造成伤害的危险因素。对患方是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情。对医院是指在医疗服务过程中发生医疗失误或过失导致的不安全事件的风险。为了避免医疗风险的发生，提高医疗质量，减少医疗纠纷，改善医院管理，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等相关文件制定本制度。

一、风险管理：

1、院长是医疗风险管理工作的第一责任人，主管院长承担主管业务的风险管理责任，科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。

2、医院员工均有权，也有义务提出、规避、控制、上报全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患。

3、医院医疗质量与安全管理委员会、科室质量与安全管理小组负责医疗风险管理工作，通过院科两级管理，定期对医疗风险现状进行调查、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和持续改进。

4、科室质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素，即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决办法。各科能自行解决的自行解决，若需医院协调，则上报有关职能部门。在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在科内广泛征求员工意见，选择最优方案落实，并将所采取措施科内通报。

5、职能部门每季度检查各种管理措施的落实情况，对其有效性、实际性、便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析整改，直至完善。协助科室医疗风险管理工作，并将有关情况上报医院。

6、每半年对检查结果进行汇总、整理、分析。年终将全年情况进行汇总、分析，提出下一年医疗风险管理重点和年度工作方案。

二、风险识别

医疗风险识别是发现、认可并记录医疗风险的过程。识别的目的就是确定可能对患方或医方造成伤害的事件或情况。一旦医疗风险得以识别，还应对其影响范围、潜在后果进行识别。并采取相应的控制措施。

三、风险分析与评估

医疗风险被识别确认后，要对其产生的原因、风险后果及其发生的可能性、影响后果和可能性的因素，进行分析。同时还要对现有的医疗风险控制措施及其有效性进行分析。结合医疗风险发生的可能性及潜在后果，是否演变为医疗纠纷和严重程度，进行评估，确定医疗风险的水平与等级。

四、风险人群

下列重点病人，是易发生风险的潜在人群，应加以格外关注与沟通。

1、低收入阶层患者。

2、孤寡老人或虽有子女，但家庭不和睦者。

3、自费患者。

4、在与医务人员接触中已有不满情绪者。

5、预计手术等治疗效果不佳或预后难以预料者。

6、对治疗期望值过高者。

7、交待病情过程中表示难以理解者，情绪偏激者。

8、发生院内感染者。

9、病情复杂，可能发生纠纷者。

10、住院预交金不足者。

11、已经产生医疗欠费者。

12、需使用贵重药品或材料者。

13、由于交通事故有可能推诿责任者。

14、经他人介绍者。

15、患者或家属具有一定医学知识者。

16、特殊人员。

五、风险预警及应对措施

（一）预警标准（下列情况应当预警）

1、危重病人抢救及高风险手术病人。

2、急、重、危病人应作特殊检查和处理的；转诊病人具有一定风险的。

3、麻醉、输血、输液、药物使用有异常反应的。

4、介于多学科之间，又一时难以确诊的重症患者，在执行首诊负责制之后，存在一定风险的。

5、对于自知或他人的提示下，有违反规章制度或操作规范，可能发生医疗风险的。

6、诊疗效果不满意，如可能引起医疗争议的院内感染，操作较复杂有可能发生严重并发症或并发症发生率较高，治疗效果难以准确判断的。

7、临床各项指征与相关检查不一致、报告单不准确、可能带来不良后果的。

8、一次性用品、血液、血液制品、药品材料、仪器设备使用前或使用中发现存在隐患的。

9、因玩忽职守、无故拖延急诊、会诊、抢救时间，或因操作失当（粗暴）、不负责任、擅自做主，可能造成风险的。

10、患方认为服务态度不好，使用刺激性语言或不恰当解释病情等引发激烈争议的。

11、病情发生重大变化、死因不明或猝死、出现严重并发症。

12、治疗工作有缺陷且造成不良后果的。

（二）预警分级

根据医疗风险演变成医疗纠纷的可能性大小和严重程度，医疗风险预警分为三级。

1、一级预警：风险的严重程度较轻，有演变成纠纷的可能性。预计经科室内解释和协调问题可以解决。若演变成纠纷有可能造成不良后果。

处置措施：医务人员发现预警情况，立即报告科室负责人。科室负责人应马上了解情况，采取有效措施，提高服务质量，加强医患沟通，化解风险隐患。同时在科内通报以引起每位员工的重视。

需一级预警的情况：病人正常死亡、出现并发症、病情发生重大变化、病危、重大手术、创新手术、重大抢救、意外；医护工作中不存在缺陷，但病人及家属对医院的工作有不理解或不满的预兆（包括服务质量、服务态度、辅助检查、收费等）；其他有可能演变为纠纷可能性的情况。

2、二级预警：医疗风险的严重程度较重，预计经科室内解释协调有可能解决。若演变成医疗纠纷可造成一定的不良后果，且处理难度较大。

处置措施：医务人员发现预警情况，立即报告科室负责人。科室负责人接到预警报告后，要在24小时内上报主管职能部门备案（非班时间上报总值班）。科室立即制定消除隐患的方案、实施办法、明确主管人，力争化解医疗风险隐患，并随时将处理情况向主管部门汇报。若患方提出争议，转为纠纷，则启动医疗纠纷应急预案。

需二级预警的情况：病人死亡（或猝死）原因不明、出现较重的并发症、药品的严重毒副反应、病情突然恶化等情况；医护工作存在一定缺陷、病人及家属有不满的表现等。演变为纠纷的可能性较大，一旦演变为纠纷处理难度较大。

3、三级预警：医疗风险隐患严重，极有可能演变为严重的医疗纠纷，即使科室全力解释协调，问题仍将难以解决，风险所涉及的医疗缺陷明显，将造成严重的不良后果。

处置措施：科室发现预警情况，立即上报科室负责人，科室负责人立即上报主管职能部门（非正常班上报总值班）。同时要积极采取措施，将风险降到最低程度。主管职能部门立即派人与科室负责人及有关人员共同讨论制定处理方案，并上报主管院长。在积极消除隐患的同时，争取把握一旦转为纠纷时处理的主动权。一旦转为纠纷，则启动医疗纠纷应急预案。

需三级预警的情况：治疗工作中存在明显的缺陷导致病人死亡、残疾、严重的并发症；病人及家属有极度不满的表现甚至威胁，极有可能演变为医疗纠纷。

六、风险规避

1、加强岗位培训、安全教育，增强风险防范意识。

2、落实医患沟通制度。强调“四种情况四说清”，即特殊病人、特殊病情、特殊检查、特殊治疗情况下，特别要交代清楚病情、病程、药物治疗影响及预后。

3、认真执行会诊制度、首诊负责制度、转院转科等核心制度。

4、医疗文件书写做到规范、及时，妥善保管，及时提供。注意保存各种证据。

5、重视诊疗过程中的关键环节（风险点）：诊断、治疗、手术、输液、过敏试验及预防接种。

6、急救药品齐备，设备状态良好，人员设备在位。

7、及时处理纠纷。对病人不满和投诉，迅速做出反应，及时协调处理，常可收到免除诉讼并收到事半功倍的效果。

8、科室负责人与科室质管小组高度负责，加强风险监控。

七、风险监控：

1、二、三级预警要以书面形式进行上报。紧急情况下先以电话方式报告，过后补报书面材料。

2、职能科室建立医疗风险预警（不良事件）登记本。

3、对发生的事件进行确认。

4、在对事件的处理过程中重点发现体制上、流程上、制度上的缺陷与漏洞。

5、修订完善医疗风险防范管理措施。

6、制定检查标准并进行检查落实。

7、管理人员职责是设计管理程序、监测管理过程、收集分析资料、持续质量改进。

医院风险管理制度【第二篇】

静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）和肺栓塞（PE），是住院患者常见的疾病，常并发于其他疾病，是围手术期和院内非预期死亡的重要原因。来自北美及欧洲国家流行病学调查，静脉血栓栓塞症年发病率为（104～183）/10万，肺栓塞的年病死率约为20％。南通大学附属医院自2013年开始运用明确-衡量-可接受-相关性-时效性（SMART）原则在院内推行静脉血栓栓塞症防治工作，探索院内静脉血栓栓塞症防治的标准化管理模式。

SMART原则是由PeterDrucker提出的目标管理概念，是一种通过组织管理者共同参与制定和实现目标的方式。医院医务管理以项目为导向，在静脉血栓栓塞症防治项目推进过程中利用SMART原则制定项目步骤，评估项目开展效率。

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1    静脉血栓栓塞症防治工作的实践

明确（specific，S）  2013年度医院对院内医疗质量安全事件上报系统中的数据进行了整理、分析，就4例患者院内因静脉血栓栓塞症导致死亡的医疗质量安全事件进行了回顾性分析，组织院内医疗质量与安全委员会会议进行根本原因分析，通过医疗质量与安全委员会合议决定在院内推行静脉血栓栓塞症防治工作。

衡量（measurable，M）  通过医疗质量与安全委员会的多次论证，医院将静脉血栓栓塞症的标准化防治工作作为年度重点项目推进，从宣教普及率、制度化保障、静脉血栓栓塞症防治策略制定等3个方向初步推进静脉血栓栓塞症防治工作，在1年的时间内搭建院内静脉血栓栓塞症防治体系。

可接受（attainable，A）  考虑到临床一线医务人员对静脉血栓栓塞症防治工作的可接受性，医务部多次组织了医疗质量与安全委员会会议，征求各临床专业意见，本着方便、快捷、有效的原则，制定了以病历系统为平台，载入式的静脉血栓栓塞症评估、预防策略，将《院内VTE高危患者评估及预防措施表》嵌入电子病历系统，便于临床操作实践。

相关性（relevant，R）  院内静脉血栓栓塞症标准化的防治是由医患双方之间的密切配合达到的，主要表现在：1以医务人员为主导对入院患者进行静脉血栓栓塞症评估。2以患者依从性为导向的静脉血栓栓塞症风险告知。医患之间的协同旨在确保患者安全，提高医疗质量。

时效性（time-based，T）  2013年开始医院启动了静脉血栓栓塞症的防治工作，2013年12月前完成了全院范围内的静脉血栓栓塞症防治知识普及，从宣教普及率、制度化保障、静脉血栓栓塞症防治策略制定等3个方面搭建院内静脉血栓栓塞症标准化防治工作体系。至2015年12月31日，住院患者静脉血栓栓塞症防治率已经达到全覆盖。

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2    标准化管理的形成

信息化系统的评估和监测  医院在电子病历系统中嵌入静脉血栓栓塞症风险评估表，临床医务人员对入院患者评估结束后，电子病历系统根据评分划分高危、中危、低危三种评估分类，按照分类自动提示干预措施，便于医嘱制定。

考虑到学科壁垒，每个学科专业对静脉血栓栓塞症的诊断能力不一，医院将静脉血栓栓塞症列入医疗质量安全事件监测指标，每个科室发现高危病例或疑似病例能够及时通过院内嵌入式的医疗质量安全事件上报系统进行报告，医务部会立即收到报告。

成立多学科诊疗小组（multipledisciplinaryteam，MDT）  医院针对静脉血栓栓塞症防治专门成立了多学科诊疗小组，静脉血栓栓塞症MDT隶属于医院医疗质量与安全委员会，医务部在院内医疗质量安全事件上报系统中收到科室报告后立即启动MDT活动，对疑似病例或确诊病例进行多学科诊疗。

纳入临床路径管理  临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化的治疗模式与治疗程序。院内静脉血栓栓塞症防治工作的目标是降低患者在院静脉血栓栓塞症的发生率，所以医院将静脉血栓栓塞症诊疗纳入临床路径的分支路径，通过MDT确诊为静脉血栓栓塞症的病例，其诊疗过程按照临床路径进行管理。

新技术新项目的申报  医院将静脉血栓栓塞症防治列入院内新技术、新项目申报的重点规划内容，鼓励临床、管理、医技等申报静脉血栓栓塞症预防、治疗、管理流程再造等相关的新技术、新项目。

以品牌建设为目标的团队建设  静脉血栓栓塞症防治工作启动以来，医院打造了一支由妇产科引领的静脉血栓栓塞症防治学术团队，一支由医务部领衔的静脉血栓栓塞症防治管理团队，定期组织文献报告、经验交流，形成了以学促管、以管带学的以静脉血栓栓塞症防治为主题的学习型组织，通过申报课题，发表学术论文，学习他院经验等方式提升医院品牌建设。

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3    成效

标准化干预模板的形成  医院近年来致力于应用SMART原则开展、实施、管控院内静脉血栓栓塞症防治工作（见图1）。通过该项目的院内实施，总结形成静脉血栓栓塞症院内标准化管理流程图（见图2）。

确保患者安全  我院妇产科率先针对VTE产妇建立了MDT，将标准化的干预措施渗透至入院评估、系统监测、积极治疗等方面，成功举办4期妇产科VTE高峰论坛，形成学、防、治多维一体的妇产科团队，至今已成功抢救多例肺栓塞患者。

我院医务部收集2011年1月至2017年12月间院内静脉血栓栓塞症患者病例546例，以2014年1月1日为静脉血栓栓塞症院内标准化管理的实施节点，分为实施前和实施后2组，实施前共有151例患者，实施后共有395例患者。干预前的151例患者中，有78例在院发生静脉血栓栓塞症，发生率为%，实施后的395例患者中，有13例在院发生静脉血栓栓塞症，发生率为%，为了控制患者人口学特征对静脉血栓栓塞症发生情况的影响，准确的分析出新系统的实施对患者发生静脉血栓栓塞症的控制效果，采用logistics回归分析，以是否发生静脉血栓栓塞症为因变量，以新系统的实施为自变量，以年龄、性别、婚姻状况和职业为控制变量，进行多元回归分析。通过控制患者人口学特征对静脉血栓栓塞症发生情况的影响，对实施前情况和实施后情况进行了比较发现：静脉血栓栓塞症防治工作实施后的患者静脉栓塞发生率低于实施前的患者（P<），说明南通大学附属医院院内静脉血栓栓塞症标准化管理取得实效。

医院风险管理制度【第三篇】

静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），是全球性的医疗保健问题。医院内VTE发生的风险与患者的住院病情、手术等治疗措施以及患者并存的其他危险因素（如高龄、肥胖、卧床、合并症等）有关，常并发于其他疾病，是导致医院内患者非预期死亡的重要原因，已经成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题。早期识别VTE高危患者，及时进行预防，可以显著减少医院内VTE的发生。

一、医院内VTE防治体系建设

（一）成立管理团队

建议由主管院长（或副院长）负责，医务管理部门牵头，临床科室和医技科室共同参与，组成由医务、护理、信息、临床等相关部门共同参加的医院内多学科VTE综合防治管理团队，并建立医院内VTE综合防治管理体系。

（二）制定管理制度

制定VTE防治工作手册，需要建立急危重症VTE处理的应急预案，完善VTE评估和处理相关的会诊与转诊机制。

VTE高风险科室（如骨科、妇产科、重症医学科、肿瘤科等）应成立VTE防治小组，并制定科室个性化的预防制度与流程。

（三）定期教育培训

定期组织全院各科室、各级医务人员参加VTE专题培训，逐步加强全院医务人员对VTE的认知、防范意识及规范化管理能力。

二、医院内患者VTE风险评估和出血风险评估

（一）VTE风险评估

1. 住院患者发生VTE的危险因素

1患者因素：卧床≥72h、高龄、脱水、肥胖（BMI>30kg/m2）、遗传性或获得性易栓症、妊娠及分娩等；

2外科因素：手术、创伤、烧烫伤、各种有创操作等；

3内科因素：恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合征、骨髓增殖性疾病、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、静脉曲张、炎性肠病等；

4治疗相关因素：肿瘤化疗或放疗、中心静脉置管、介入治疗、雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械通气、足部静脉输液等。

风险评估

建议在每例患者入院时进行VTE风险评估，特别是VTE高风险科室的住院患者。对手术患者建议采用Caprini评分量表（表1），对非手术患者建议采用Padua评分量表（表2）。

表1：Caprini评分量表

说明：1、风险级别：低危0-1分；中危：2分；高危：3-4分；极高危：≥5分。

2、评估时机：患者入院2h内，如遇急诊手术等特殊情况，术后完成，如遇抢救可延长至6h内完成。

低危患者每周评估一次，中危患者每周至少两次，高危及以上患者每日评估一次。

3、有以下情况需随时评估：手术、分娩、病情变化等；出院时评估。

表2：Padua评分量表

（二）出血风险评估

1.患者因素：年龄≥75岁；凝血功能障碍；血小板<50×109/L等。

2.基础疾病：活动性出血，如未控制的消化性溃疡、出血性疾病或出血等；既往颅内出血史或其他大出血史；未控制的高血压（SBP>180mmHg或DBP>110mmHg）；可能导致严重出血的颅内疾病，如急性脑卒中（3个月内），严重颅脑或急性脊髓损伤；糖尿病；恶性肿瘤；严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等。

3.合并用药：正在使用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等。

4.侵入性操作：接受手术、腰穿和硬膜外麻醉之前4h和之后12h等。

（三）医院内VTE预防路径

预防之前的全面评估和风险控制

1在进行VTE预防前，对患者进行全面评估。

2控制患者的基础疾病。

3明确患者合并用药情况。

4关注需要接受侵入性操作的患者。

预防的知情同意：

图1：某医院VTE预防知情同意书

（四）医院内VTE预防的具体措施

1.基本预防：对患者加强健康教育，制动时尽早开始下肢主动或被动活动；尽早下床活动；避免脱水；保证有效循环血量；有创操作动作轻柔精细，尽量微创。

2.药物预防：对出血风险低的VTE高危患者，可根据患者VTE风险分级、病因、体重、肾功能状况选择药物，包括低分子肝素（LMWH）、磺达肝癸钠、普通肝素、华法林和新型口服抗凝药。

3.机械预防：对活动性出血或有大出血风险、以及一旦出血后果特别严重的VTE高危患者可给予机械预防，包括间歇性充气加压装置（IPC）、抗栓弹力袜（AES）和足底静脉泵（VFP）等。

4.腔静脉滤器：对髂股静脉、下腔静脉存在血栓，且发生PTE风险较高的患者，如果面临急诊手术，可考虑置入可回收腔静脉滤器。

5.特殊问题：

6.需要根据不同的VTE风险程度和患者具体情况确定相应的预防疗程：一般患者推荐药物预防7～10d。对于血栓风险极高的患者，如骨科大手术或活动期恶性肿瘤，可延长预防至28～35d。

（五）医院内VTE预防结果评估及相关不良事件的处理

1.出血并发症的早期识别与处理：疗程上需要关注出血事件是发生。出现下列一种或以上情况为大出血事件：血红蛋白下降至少20g/L；为纠正失血需要输血至少2U（红细胞悬液或全血）；腹膜后、颅内、椎管内、心包内或眼底出血；导致严重或致命疗程后果（如脏器衰竭、休克或死亡）；需内科抢救或外科止血。

有关出血并发症的处理：明确出血原因与部位以及患者的出凝血状态；延迟抗凝药物的给药时间或中止药物治疗；选用相应的拮抗药物；选用一般止血药物；输注新鲜血浆、凝血酶原浓缩物或进行血浆置换；局部加压包扎或外科干预等。

2.其他不良事件的处理：

3.评估VTE事件及处理：在患者住院的全过程中，需动态评估VTE发生的可能性，争取早预警、早识别、早发现、早报告、早诊断。一旦发生VTE事件，应尽快请专科会诊，尽早进行危险分层并给予规范治疗，进行个体化和精细化管理。

三、医院内VTE的临床识别与处理原则

（一）急性DVT的处理原则

对DVT临床低度可疑的患者，应进行血浆D-二聚体检查。如为阴性，可动态观察；如为阳性，应进一步进行下肢静脉加压超声检查。如果超声检查为阳性，则DVT诊断成立，应尽快给予相应处理。对于DVT临床高度可疑的患者，可直接进行下肢静脉加压超声检查。

（二）急性PTE的处理原则

1. 急性高危PTE的处理原则：

疑诊高危PTE（伴有休克或低血压）的患者，应尽快：1开放静脉通路；2制动；3准备心肺复苏；4请相关科室会诊，进入PTE规范诊治程序。

对临床情况高度不稳定的患者，最有效的初始检查是床旁超声心动图。

患者在支持治疗后一旦病情稳定，应尽快行CT肺动脉造影（CTPA）或肺通气/灌注（V/Q）显像进行确诊。

对于临床情况不稳定且疑诊急性冠脉综合征（ACS）的患者，可直接收入导管室。在排除ACS后，进行肺动脉造影确诊PTE，可考虑同时经皮导管或局部溶栓治疗。

2. 急性非高危PTE的处理原则：

对于血流动力学稳定的非高危（不伴低血压和休克）的患者，首选血浆D-二聚体检查联合临床可能性评估。

多排螺旋CT肺动脉造影是PTE临床高度可能性患者的一线检查方法。当CTPA发现肺动脉段及其以上水平栓子时，即可确诊PTE。

对于疑诊PTE的患者，只要下肢静脉加压超声检查发现近端DVT，即可开始抗凝治疗。

对于低危PTE患者，可给予抗凝治疗并尽早出院。

四、VTE预防的质量控制管理

建议具体考核指标包括：

1针对住院患者，实施VTE评估的比例；

2针对住院患者，实施有效风险评估的比率；

3针对VTE高危患者，实施VTE预防措施的比率；

4住院患者症状性VTE（DVT和PTE）的发生率、致死性PTE发生率等。

【要点提示】

1.住院患者，特别是围手术期患者具有很高的静脉血栓栓塞症（VTE）发生率，VTE是住院患者，特别是围手术期患者非预期死亡的重要原因，值得关注。

2.建议对医院内所有住院患者进行VTE风险评估和出血风险评估。

3.对于VTE高危患者，如果没有出血风险，应考虑给予药物预防。如果出血风险较高，可给予物理预防。一旦出血风险降低或消失，应尽快启动药物预防。

4.需要根据不同的VTE风险程度和患者具体情况确定相应的预防方案和疗程。

5.进行药物预防或物理预防时，应注意相关适应证和禁忌证。

6.需要对全体医务人员和VTE高风险患者（家属）进行VTE预防知识的宣教。

7.各医院需建立VTE风险评估和预防体系，并纳入医疗质量控制。

医院风险管理制度【第四篇】

为保障患者健康，最大限度地减少医疗服务过程中的各类危险因素，确保诊疗服务的安全性和治疗的有效性。降低风险事件的发生对医院造成的经济损失，降低医院经营管理中的风险成本。积极改善服务态度、不断提高医疗质量。特制甘洛县人民医院医疗风险管理制度。

一、医疗风险定义

是指在医疗过程中可能会导致损失和伤残事件的不确定性和可能发生的一切不安全事件，主要包括医疗事故、医疗差错、医疗意外、不安全事件、并发症及由这些因素导致的医疗纠纷等。

二、建立医疗风险评估和防范的组织机构l.医疗风险评估和防范团队

由多学科人员组成，包括医疗、护理、管理、药剂、设备管理、后勤保障、保卫等。

2.建立医疗风险评估体系

基于医疗风险评估、建立常规的医疗风险种类、确定每一类风险的具体危险因素、确定分析方法、选择医院优先级的医疗风险事件，采取有效、动态的医疗风险防范、控制措施。

三、医院风险防范和控制方案

处理原则“早发现、早介入、早处理，重在预防”l.通过完善医院管理制度，规范医疗活动过程。

(l)完善诊疗护理常规、收治标准，界定有关专业疾病收治范围、促进诊疗规范管理。

(2)加强围手术期安全管理，完善手术分级管理、手术授权和再授权机制，加强手术风险评估制度、重大手术审批制度、非计划再次手术的管理，对个人技术实行准入管理，提高手术科室的专业技术水平，保证手术质量和安全管理。

(3)实施首诊负责、完善急诊分流制度，确保急诊绿色通道的畅通，完善重危病人的转送流程，为病人提供连贯的医疗服务。

(4)规范药物使用流程，尤其是抗菌药物的分级管理。(5)完善院内感染各项管理制度，医务人员的手卫生规范管理，制定重点院感监测项目的SOP。

(6)落实病人安全目标各项制度，加强患者入院坠床／跌掉风险评估、手术部位标记、术前安全核查、病人身份确认、高危险药品管理、危急值管理、病人安全转科转院等。

(7)落实病人转科、转院、出院计划制定等制度，确保安全。(8)确保病人与医务人员、医务人员之间沟通及时有效。2.健全临床督导和审核制度，落实各项医疗核心制度(1)完善医疗质量管理体系，确保医疗管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会等全院质量改进体系的有效运作。

(2)完善院科两级医疗质量与安全管理体系，加强职能部门与临床、医技辅助科室间的有效沟通与协作。

3.健全专业教育与培训制度

(1)完善岗前培训、三基培训制度，对医务人员专业知识和临床技能进行定期培训考核。

(2)职能部门定期组织各类讲座、培训与学习，加强医疗风险防范和控制技能的培训。

4.建立医院不安全事件管理体系

完善不安全事件分类定义、明确事件范围、建立应急反应程序、完善内部外部报告系统、建立负面事件应对机制以及主动减少风险的管理体系。

(1)建设鼓励上报的医院文化，有利于事件早期发现和预防。(2)落实不安全事件标准上报程序，及时处理，尽可能减少其对病人和医院造成的损失。

(3)对警讯事件进行根本原因分析(RCA)，并根据分析结果制定整改措施，同时持续监测、评估措施的有效性。

(4)对高风险的程序和流程，使用失效模式和影响分析(FMEA)方法，在回顾性分析已发生及潜在不安全事件的基础上，探寻是否存在改进流程或系统的可能性。

(5)完善医疗纠纷的应急处置，避免病人伤害与医院损失的扩大。严格落实医院投诉管理制度、重大医疗纠纷突发应急处置预案等。