护理问题及护理措施（优质8篇）

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护理问题及护理措施【第一篇】

1、护理人员上班时要衣帽整齐、清洁、穿护士鞋；操作前后应洗手，必要时用消毒液浸泡。

2、无菌操作时应严格遵守无菌操作规程。无菌器械、容器、敷料罐等按规定时间灭菌与更换消毒液。

3、手术室、产房、婴儿室、隔离室、治疗室、注射室、换药室、供应室等应有严格的消毒制度，并遵照执行。

4、传染病人及保护性隔离病人所住的病室应定时进行消毒，所用的家具、器皿、被服、餐具等用具必须经过严格消毒后再用。尽量使用一次性器械、物品，以便处理。

5、病区要求做到一床一套湿扫床，床头柜一桌一布，每次用后经消毒液浸泡后备用。

6、治疗室、配餐室、病室、厕所用的拖把擦布，医学教育网搜集|整理应严格区分（拖把应有明显标记）。

7、凡使用过的注射器、针头，均需经消毒液浸泡后送供应室清洗、消毒。（浸泡时要求液面满过注射器，拉开注射器内栓，使注射器内吸有消毒液）。

8、凡乙肝表面抗原阳性的病人，都要实行床边及用具等隔离制度，做到病人一览表有标记。

9、病人住院时使用的生活用品如便盆、尿壶用后进行消毒；暖水瓶、脸盆、拖鞋等，出院后必须经消毒后，方可再使用。

10、病室冬季应每日清晨及下午打开气窗二次，每次15-30分钟进行通风，以保持空气清新。

护理问题及护理措施【第二篇】

【摘要】目的提高护理文件书写质量，保证护理记录及时、客观、真实。方法通过检查出院病历对查出问题的原因进行分析，提出改进措施。结果提高了护理文件书写质量，基本达到书写规范要求。结论通过对护理文件书写中的原因分析，采取有效的改进措施，从而提高护理文件书写质量。

【关键词】护理文件；存在问题；对策

一、护理文件书写存在的问题

1．体温单存在的问题1点不圆、线不直、未连线；2药物过敏无记录；3体重填写不全；4体温不升标记不规范，有划箭头，也有写“不升”。

2.医嘱单存在的问题1临时医嘱有漏签字现象，不知道医嘱是否执行。2执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签字3医嘱书写欠规范，如吸氧无时间，一级护理与Ⅰ级护理混用；

3.护理记录单存在的问题1记录缺乏连续性：缺乏术中护理记录，危重转一般护理记录之间无衔接；病人病情缺乏动态、连续记录，没有进行效果评价；2记录重点不突出，未能有效反映专科特点，没有体现观察要点。入院时护理记录较繁杂；检验结果书写过多；多个时段抢救记录混杂书写；在护理措施栏重复书写生命体征；缺乏对呼吸节律及心律的描述；3医护记录不一致、相互矛盾。如入院诊断不一致、未及时修正诊断；抢救记录不一致；4每班对病人安全方面无交接记录，如管道、皮肤、输液等；5偏重生命体征测量，忽视护理措施，较少书写健康教育；6缺乏对监护仪器、呼吸机运转情况的描述；7缺乏对病人心理、饮食及活动的评估。

二、原因分析

1.对护理文件书写规范掌握不全；

2.护理人员法律意识淡薄，责任心不强；

3.护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多，越容易出现失误。

4.基础知识和专科理论不扎实；

5.督查不力。

三、对策

（一）加强学习。

1.每月进行护理文件书写质控讲评；

2.建立护理病历书写模板，组织学习病历书写；

3.加强专业知识的学习；每月完成1篇读书笔记，护士长签阅；

4.组织学习相关法律法规；

（二）加大质控力度。

1.每月进行1次护理文件书写质控；

2.加强考核，进行晨间提问；

3.每月进行交叉检查，互相查找问题；

4.每月抽查护士，考核其对病历书写知识的掌握情况；

5.每年组织1次护理文件书写展览；

（三）健全层级管理。

1.实施三级质控网（护士长-护理质控小组-护士）。

2.要求各班护士下班前对护理文件进行自查；

3.专业组长负责修改各组护理记录，办公室护士进行终末检查；

4.护理文件归档前再由护士长全面督查。

（四）简化护理文件书写，制订表格式护理记录单；

（五）加强护士工作责任心，认真观察，记录准确、及时、真实、客观、完整；

（六）护理文件书写质量与护士长及护士的个人绩效挂钩。

四、结果

采取以上对策后，提高了护士整体素质，强化护士法律观念，提高护士的基本功；从而规范和提高了我院的护理文件书写质量，加强护理记录书写质量的控制和管理，达到了提高护理质量、保障医疗安全、减少医疗纠纷。

参考文献

1、徐耀凤，李运凤，护理记录规范管理，护理研究

2、张春舫,任景坤.实用护理质量管理与护理记录书写示范.北京：海军出版社。

护理问题及护理措施【第三篇】

基础护理

存在问题：

1、病人指甲脏、胡须长。

2、输液卡巡视填写不规范，巡视不及时，输液实际滴数与输液卡填写的 不符。

3、实际吸氧流量与医嘱不符。

4、床头卡填写错误。

5、床单元不洁。

缺陷分析：

1、护士工作责任心不强。

2、基础护理工作落实不到位。

3、未严格按操作流程工作。

4、护士长督查力度不够，检查不仔细。

整改措施：

1、加强护士责任心，工作认真、仔细。

2、加强基础护理。

3、加强安全意识，严格按护理规范执行。二、整体护理

存在问题：

1、病人不知用药知识。

2、病人不知责任护士、护士长。

3、患者健康教育不到位。

缺陷分析：

1、护士工作责任心不强。

2、健康教育制度落实不到位。

3、护士长督查力度不够。

整改措施：

1、加强护士责任心的教育。

2、认真落实健康教育制度。

3、护士长加大督查力度。 三、消毒隔离

存在问题：

1、吉尔碘无打开时间、过期。

2、医疗废物处理不规范。

3、配置的液体无加药时间，加药时间大于 2小时。

缺陷分析：

1、护士工作不认真，未按操作流程工作。

2、护士院感意识不强。

3、护士长督查力度不够。

整改措施：

1、加强护士责任心的教育，严格按操作规范工作。

2、加强安全意识，认真学习院感知识，并落实。

3、护士长加大督查力度。 四、病区管理

存在问题：

1、床上床下物品多、功能带上有杂物，床头柜上物品多。

2、陪护多、坐、睡床上。

3、高危药品登记本记录不及时。

4、病房使用电饭锅。

5、使用非医院配制的被褥。

缺陷分析：

1、护士责任心不强，制度落实不到位。

2、护士忙于护理工作，忽视病房管理。

3、护士长督查力度不够。

整改措施：

1、护士长加大督查力度。

2、加强病房管理，让病人参与病房管理。

3、加强护士责任心的教育。

4、高危药品按规范管理。

护理问题及护理措施【第四篇】

护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平。于20xx年3月,参照《病历书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施。1材料与方法

从20xx年1月至20xx年12月病案室入档的病历中随机抽查800份,运行病历200份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析。

2结果

医嘱单与护理记录单存在的问题

在1000份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题175份(%)。其中:(1)数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59份(%);(2)护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31份(%)、24份(%)、19份(%)、16份(%);(3)过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15份(%)与11份(%)。体温单存在的问题

在1000份病历中,发现体温单存在问题61份(%)。其中:(1)体温与病程记录不符23份(%);(2)盖章不清、记录不规范21份(%);(3)格式书写错误17份(%)。3讨论

问题分析

从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发现的问题进行分析。

真实性缺陷

护理文书是护士对护理对象所实施的一系列护理活动的真实体现。检查中发现有些护士按照自己的意向和需要调整修改护理记录,有些重写出于一个人的笔迹,导致不同程度的失真现象,在医嘱单与护理记录单存在的问题中所占比重较大,达%。(1)为了保持页面清洁,刮去原来的字迹或重新整页抄写,尤其对一些关键词或重要数字进行涂改,一旦发生医疗纠纷,其可信度低;(2)同一个人的字迹完成不同班次的记录,并代签姓名及时间等,反映了护士法律意识淡薄,缺乏自我保护及证据意识。

客观性缺陷

护士对主观与客观的判断相混淆,对动态观察病情描述不准确、用词不恰当等。护理文书应是护士通过观察、检查等得到的客观情况以及围绕护理问题所采取的护理措施,内容应突出护理行为反应护理效果。此外,护理措施中合理饮食也缺乏具体内容。类似不客观的记录,占医嘱单及护理记录单存在问题的%。

准确性缺陷

护理记录中,应不断对病人进行评估,使护理记录能反映病人的现状,如一份在院病人是外院带入压疮的,护士对压疮进行了详细观察,但其记录为“骶尾部有压疮,已给予处理”,而对其压疮的分期、面积大小、深浅度未作记录,相应的护理措施及动态效果评价也未作详细记录,一旦因病人不满意而投诉时,医护人员将很难举证其中的因果关系。

及时性缺陷

检查中医嘱执行时间有误占医嘱单存在问题的%。如病人请假外出及拒绝辅助检查等,报告医生及签字不及时等。连续性缺陷

在检查中还发现护理记录书写不连续的问题,如术后病人的伤口疼痛、便秘等问题,护理措施后的症状缓解程度、时间等均没有详细记录,其护理评价也欠缺。这种连续性缺陷记录,占医嘱存在问题的6、7%,也是最常见的护理文书书写问题。这是护士在处理日常护理工作时,往往只注重完成具体操作,忽视工作环节的整体性、连续性。

影响因素

与护士知识不全面有关

护士基础理论较差、年轻经验不足、知识面窄,影响了护理文书的书写质量,另外由于长期护理工作受功能制的思想束缚,使护士缺乏全面观察,分析判断问题的能力。

与护士责任心和工作态度有关。一是护士对护理文书的重要性认识不足,表现为书写时粗心大意。二是缺乏对护理工作的敬业精神。法律意识淡薄

护理记录也是一个重要的具有法律效应的医疗文书。特别是《医疗事故处理条例》实施后,明确规定患者有权复印护理记录。在临床实践中,护士更多的是考虑如何尽快解决影响病人的健康问题,而忽视潜在的法律问题,对一些可能引起护患纠纷的因素认识不足,护士普遍自我保护不强。管理对策

影响护理文书书写质量的关键是人,是护士本身,从这一点出发,我们重点采取下列措施。强化法律意识,明确护理记录的作用

利用院内业务培训、专题讲座、案例讨论、护理查房等形式提高护士对护理记录重要性的认识,从而达到自觉维护护患双方权益的目的。

有计划、有组织地对护士进行“三基”训练,结合医院的需求,派护士外出进修或参观学习,提高护士综合素质。

举办法律知识讲座,对护理文书中潜在的法律问题进行学习和讨论。加强责任心、培养敬业精神

对责任心不强、粗心的护士,在运用制度进行约束的同时,帮助她们认识护理文书质量的重要性;对积极进取、工作中做出成效的护士予以表彰和奖励。充分发挥护理管理人员的领导与指导作用

要求护士长每天检查护理病历的书写情况,每周发挥科室质量控制小组的作用,检查动态书写情况,发现问题及时改正。并利用早交班时间学习护理病历的书写规范,通报存在问题。

健全考核机制,进行全面质量考核,各病区每周自查,护理部每月专项检查,并进行护理书写质量反馈和整改要求。护理记录内涵质量的提高,是一个漫长的过程,需要我们不断提高护士的整体素质,业务水平,需要对护士的观察能力,沟通能力,专科理论水平,甚至文字书写等多方面的能力进行持续改进。

护理问题及护理措施【第五篇】

基础护理对患者的康复起着至关重要的作用，基础护理工作质量的高低反映了医院护理水平以及整体管理质量的高低[1]。因此，找出基础护理工作中存在的问题，并且有针对性的加以分析，并做出切实、可行、有效的应对措施，以提高基础护理工作的质量。笔者就此加以总结和探讨，以期探索有效、可行的基础护理工作方法，以便更好的提高基础护理工作的质量。

1基础护理质量存在的问题

护理人员职业素养不高由于护理人员学历普遍较低、知识结构不合理，导致现有的护理人员素质存在一定的缺陷，职业素养不高。现今医院，护理人员对本职工作缺乏热情，不具有钻研业务的精神，不具备全心全意为患者服务的思想觉悟，相关护理知识跟不上时代步伐，护理知识不平衡，不具备护理专业的特色，并且护理人员工作上缺乏主动性，依从性太强，不能满足新型护理的需要，阻碍了护理事业的健康发展。由于护理人员的工作量较大、繁琐枯燥，易导致护理人员心理素质太差。有少数护理人员不具备的职业道德，责任心不强，导致患者病情变化时不能得到及时有效的救治而出现危险[2]。

护理人员基础护理措施不到位目前有很多医院的基础护理工作基本是由患者家属或陪护人员完成的，护理人员的基础护理措施跟不上患者的需求。资料显示，某家医院的神经外科有1例患者，该患者住院期间由于基础护理不到位，患者的全身多处出现压疮，并且这些压疮护理人员均未在护理记录中记录，所在科室也未就该表现进行讨论分析，更没上报护理部，基础护理措施相当不到位，给患者的康复带了很大困难。对于护理人员来说，在临床护理工作中，随着危重病患者及长期卧病在床人数的增多，患者及家属对基础护理质量的要求越来越高，护理人员的护理的工作量也就越来越大。但是，由于临床护理人员资源的短缺，一部分护理人员还要忙于治疗及常规的护理工作，因此，患者的生活护理基本上需要依靠患者家属及陪护人员来完成，基础护理质量远远达不到要求[3]。

护理人员思想意识淡薄现代社会，由于护理人员备受社会不良风气的影响，一些护士仅片面追求经济实惠而缺乏职业道德，不具备现代新型的护理意识，日常护理工作中，常常淡化基础护理工作，临床经常出现重视临床治疗而轻视基础护理的现象，大部分护理人员仅以完成临床治疗、保障安全为工作重心，传统护理观念认为基础护理是否落实，对于治疗疾病是无足轻重的，护理人员对基础护理缺乏积极有效的心态。因此，基础护理质量难以达到预期目标[4]。

护理人员不具有健康教育知识和技能由于传统思想的存在，大部分患者对护理人员抱有歧视态度，这些患者认为护士对患者进行的健康教育是不全面的。一般情况下，护理人员只注重危重患者的护理工作、只重视危重患者的抢救，护理人员认为患者对健康教育的需求程度不高，因此，对于患者健康教育的是不利的。另外，护理人员缺乏一定的健康教育知识，这些阻碍了健康教育的发展。目前，很多医院缺乏对护士的健康教育理论知识和专业技能的培训，并且知识结构不完整，不能满足对患者进行完整健康教育的目的。即便开展了健康教育，这种健康教育也仅仅只是为了应付上级的各项检查，并未随着患者病情的变化、患者的体质以及生活习俗的改变而进行相应的健康教育[5]。

2应对措施

加强学习，提高护理人员职业素养医院应加强医护人员的培训，鼓励高职称以上护理人员开展专科护士及护理专家的培养，且对专科护士实行分管制，由带教老师竞争上岗；另外，需要根据专业发展的需要，选派一部分护理人员到别的有名的医院学习。医院应每个月组织一次全院的护理知识讲座，采用多媒体等不同授课方式，多途径、多方位培养护士的讲说能力，并注意突出护理人员的专业特涨，要鼓励护理专家潜心科研。每周要有针对性地开展护理质量的自查工作，建立健全各项管理及考核制度，并细化护理人员的考核细则，每月进行一次，并给予相应的奖励和处罚措施。随着各项考核制度的建立，调动了护理人员的积极性，也进一步提高了护理质量[6]。

定期加强基础护理技能的培训由于基础护理工作内容的繁多，护理人员需要掌握的技术多种多样，这就要求护士人员具备扎实的理论基础以及熟练的操作技能。护理人员通过每月的护理查房，并结合病例系统学习专业知识并分析讨论解决存在的护理问题，从而有效提高了护理人员分析问题和解决问题的能力。另外，护理人员应强化业务知识的学习，定期组织各项基础护理技术知识讲座并加以考核，以期提高护士的基础操作技能[7]。

加强基础护理质量控制体系的建立在临床护理工作中，护理人员应结合护理部的检查、查房结果及患者和家属的满意曾度等来评估基础护理质量，并将每次检查中存在的问题以及不足，作为下一步护理工作的目标和重心，并结合自己科室制定相关改进措施，使存在问题得到不断改进，进而提高基础护理的质量[8]。

积极开展护理人员健康教育知识培训健康教育是基础护理工作的重要手段，但如何应对患者病情的复杂、严重程度及护理工作繁忙的特点，护理人员在对患者进行护理过程中，为患者有效的健康教育是必要的。因此，需要开展护理人员的健康教育知识培训，使其能够系统的学习相关知识，加深其对疾病的认识以及对健康教育的理解，以提高基础护理质量[9]。

综上所述，基础护理作为护理工作中最常用、最普遍的护理手段，是护理工作质量的基础。通过探讨基础护理中存在的一些问题以及改进措施，以期规范护理操作，保证护理工作的质量，完善护理管理体系，培养高素质、高水平的护理人员，提高基础护理质量。

护理问题及护理措施【第六篇】

1、评估记录大便次数、量、性状及致病因素。

2、根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。

3、观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感。

4、评估病人脱水体征。

5、注意消毒隔离，防止交叉感染。

6、提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食。

7、按医嘱给病人用有关药物。

8、按医嘱给病人补足液体和热量。

9、告诉病人有可能导致腹泻的药物。

10、指导病人良好卫生生活习惯。

5、尿失禁

护理问题及护理措施【第七篇】

护理文件是指护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。是护士工作行为记录的文字材料,也是各项护理活动及病情观察的客观记录。根据《医疗事故处理条例》的有关规定,患者有权复印或复制门诊病历、住院志、体温单、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料,这不仅说明规范护理文件书写的重要性,同时也对护理文件的书写提出了更高的要求。我院从2007年起,按照《云南省医院护理质量控制手册》的要求,规范护理文件的书写,现将结果报道如下。

1资料与方法

随机抽取2007年1月至2009年1月我院五个科室的病历,每科每月2份,采取优先抽取危重病人病历,不足再抽取其它病历的方法,共抽取240份。

2护理记录存在的问题

3原因分析

护理人力资源缺乏,护理工作繁琐,部份护理人员缺乏书写责任心,致使病情记录不及时、不连贯、不完整等。

病情记录不及时、评估不完整,如新病人、手术病人、危重病人未按等级护理要求的记录频次进行记录。

有问题未采取措施,或措施落实后未记录,如:已发现卫生间地板太滑有跌倒的危险因素,却无预防跌倒系列措施。

护理措施落实后缺评价记录,如给患者做完药透、牵引等治疗后,却无效果评价。

健康教育内容无记录或不完整,如糖尿病病人缺乏饮食、运动方面宣教或宣教后未记录饮食控制及血糖监测结果等。

书写马虎,修改记录不规范,如书写过程中出现错字,采用刮、粘、涂、等方法掩盖,而没在错字上划双线,再进行更正。

未正确使用中文和规范医学术语,,如“发惊”、“继观”、“支张”等。

护理记录前后不一致,例如:患者治疗后回家,体温单却绘制正常生命体征,而未写“患者不在”。

记录内容缺乏客观性,如病人发热、腹痛、大便稀,可能与进食不洁有关。

未体现中医护理特色,护理措施缺乏专科性、针对性,如糖尿病、肾病病人只按疾病常规施护而忽视“同病异护”“因人施护”和“因需施护”。

体温单未按要求测绘,异常体温测量和体温曲线绘制不符合标准。

4改进方法:

加强法律知识的学习,充分认识规范护理文件书写的紧迫性及重要性:认真学习医疗卫生相关的法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规,并在工作中认真贯彻执行。具体做到:

加强书写责任心,按规范要求认真书写,注意保持护理记录的原始性和完整性。

培养护士“记你所做的,做你所写的”这一实事求是的工作作风。

有病人投诉并产生纠纷时,让护士参加旁听会,让她们自我感受、总结经验。

建立护理辅助支持系统,减轻护士工作压力。

不断更新护理人员专业知识及书写相关知识的学习:

加强中医基础理论及护理专业知识的学习,重视在职护理人员继续医学教育,练好过硬的业务技术基本功。

加强《护理病历书写规范》的学习,通过学习,熟练掌握书写的内容和要求,力求做到记录的客观、准确、及时、全面。

注重护士观察能力、思维能力、文字表述能力的培养,是写好护理文件的关键。

良好的沟通是医护患和谐的基础,也是写好护理文件的前提。

建立护理病历质控体系和完整的监控机制:

个人自查。每完成一次记录,本人认真检查核对一遍再签名,树立“我签名我负责”的观念。

护士长将护理病历质量管理纳入护理管理的重要议事日程,每周随机抽样检查,每月对出院病历进行终末质控并分析汇总,提出整改意见。

护理部不定期抽项检查,每季度全面检查,并记录,评价和反馈措施。

5结果

我院通过以上不断持续改进,逐步规范了护理记录的书写:为病人提供真实、客观、连续的护理资料,为医疗诊治提供依据;为护士观察病人病情和实施护理措施作出了提示,从而使护士观察病人更有针对性、为病人实施护理措施更有侧重点;规范了护士的行为,保障了护理安全,提高了护理质量。

护理问题及护理措施【第八篇】

客观、及时、准确、全面地书写护理文件是摆在广大护理人员面前一个严峻的问题，为了规范护理文件书写，抽查2001年12月～2004年12月我院已出院病人的护理病历，对存在问题进行了分析，并提出相应的应对措施。

1资料与方法

从2001年12月～2004年12月病历室入库的病历中逐年随机抽取1000份（共计3000份），针对护理文件的内容，即体温单、医嘱单、护理记录单等，按医院护理病历书写规范要求逐一检查，对存在的问题进行分析。

2结果

体温单存在的问题：1体温与病程记录

不符。2格式错误。3楣栏漏项或填写不正确。

医嘱单存在问题：1有涂改现象。2有代签姓名。3皮试结果未标示。4口头医嘱未及时补上。

护理记录单存在问题：1入院记录过于简单，缺乏对存在的护理问题所采取的措施。2健康宣教内容不具体，无病人签名。3护理记录

重点不突出，未能动态反应病人病情。4护理措施与效果记录不及时。5医护记录不符。6记录与计划医嘱不相符。

3原因分析

护理人员法律意识淡薄：长期以来人们认为只要具备良好的医德、熟练的技术，就是合格的护士，法律意识淡薄、自我保护意识差，致使平时记录不认真、不及时、不准确、不真实，未体现实做实记，或随意涂改，埋下了不作为或侵权隐患，而由于病人维权意识增强，从而使自己丧失了在法庭上辩护的机会。

护理人员责任心不强：部分护士职业道德素质低，缺乏工作责任心，不观察了解病情，凭主观想象随便填写。

部分护理人员水平低：临床一线的护理人员多以中专学历为主，基础理论、专业理论、专科理论知识不扎实，同时文学知识基础薄弱，文字功底差，致使语言表达不准确、不全面。

4应对措施

加强法律知识和意识的教育：重视学习《医疗事故处理条例》、《病历书写规范管理规定》及其质控标准，在护理事件书写过程中树立法律意识尤

其是维权意识，在日常医疗护理工作中时时注意记录能够证明自己行为属正常的医疗护理行为，做到客观、真实、及时、准确、完整地书写护理文件的同时必须与医疗记录、医嘱计划相一致，尽到告知义务后及时让病人签字，以避免不必要的纠纷。

提高护理人员职业素质：护理人员身系病人安危，面对复杂多变的病情，任何细小的疏忽都可能会造成严重后果，护士要认识到自己肩负的责任，加强自身文化素质、职业道德的培养。自觉、主动、细致地观察病情，如实记录。

重视护士业务素质的培养：护理文件记录是护士群体共同完成的。因此，管理者要加强对各级护理人员业务素质的培养，通过业务学习、护理小讲课、教学查房、疑难病历讨论等提高大家的业务水平，同时鼓励支持护理人员参加高学历的学习，增加深度，广泛提高整体素质。

加强护理文件书写质控：护理部制定切实可行的护理文件书写质量检查标准，成立质控组，定期检查，将存在的问题全院通报，落实到科和人，及时整改，并分析原因，提出持续改进措施。科室护理文件书写分为两个组，实行质量承包责任制和责任追究制。首先是当事人自查自控。其次是质控

责任人每天下班前将本组护理病历按标准逐项检查，修改存在的问题并签名，及时如实记录在质控记录本上。再次，护士长、办公护士每日应提前30分钟上班，对前1日危重疑难手术病人的病历重点检查，将存在的问题记录在质控登记本上，由护士长每天将问题反馈给记录者，并与奖惩挂勾，以达到提高护理文件书写水平的目的。