养老服务申请书（精彩10篇）

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养老服务申请书【第一篇】

甲方：(服务机构)

乙方：(服务对象)

为营造温馨、舒适、安全的居家环境，满足老年人“老有所养、老有所乐”的生活需求，明确相关各方的权利义务，保障各自的合法权益，依据《中华人民共和国老年人权益保障法》、《中华人民共和国合同法》等法律规定、以及行业及地方规范，本着诚实信用原则，经过友好协商，就向丙方提供养老服务事宜，自愿达成以下协议条款，供各方遵照履行：

一、服务内容和标准

参照《长春市民政局居家养老护理服务基本标准》中的相关内容。

服务地点：乙方户籍所在地

协议期限：自 年 月 日至乙方不再需要或政府不再提供补助或甲方不再从事服务。”

二、服务费用支付方式：

(一)结算方式

2、居家老人是自费服务的人员，根据服务情况交纳服务费。

(二)结款日期

1、结算方式为第二条第(一)款第1项的，结款日期为每月5日前由政府将上月发生服务费划转到甲方账户。

2、结算方式为第二条第(一)款第2项的，根据服务情况按次结算。

(三)服务价格

不同服务项目由甲方根据市场指导价或平均价进行核定。

(四)结算系统

1、结算方式为第二条第(一)款第1项的暂用现“长白系统”为结算系统，如甲方开发出相对更完善的结算系统，可改用甲方相关系统进行结算。

2、结算方式为第二条第(一)款第2项的，按照甲方结算系统结算。

三、服务流程 甲方根据服务需求制定服务计划甲方进行服务乙方按规定结款。

四、甲方的权利和义务：

1、甲方负责日常管理工作，并保证工作人员身份清楚、手续完备、身体健康、无不良社会记录。

2、甲方负责对员工期进行职业道德和职业培训，取得护理职业资格方可上岗。

3、甲方可根据乙方需求提供护理人员，建立护理人员档案。

4、甲方应与乙方保持经常联系。每月通过电话或者派员走访、征求乙方意见、及时处理乙方提出的合理问题，改进服务，必要时调换相关服务人员。

5、甲方保证对乙方的服务不因自身原因而中断。

6、甲方有权确定乙方是否为民政服务对象;并有权依本协议约定向乙方(自费服务人员)收取服务费。

7、甲方有权拒绝乙方提出一切不合理、不合法的要求，维护自己的人格尊严和财产权利不受侵犯。

五、乙方的权利和义务：

1、乙方依本协议接受养老服务和缴纳服务费。

2、乙方有权要求更换相应的服务人员。

3、乙方及时提供服务所需各种证件。若因乙方原因致使甲方无法服务，由甲、乙双方协调处理。

4、乙方对甲方服务人员要做到平等待人、不歧视、不虐

5、甲方为乙方提供养老服务期间，正常所需生活支出的费用由乙方来承担;乙方如需就医，其产生的医疗、生活等费用由乙方自行承担;非因甲方的过失所造成的事故(如乙方自行外出活动时所发生人身伤害等)其赔偿费用应由责任人来承担。

6、乙方不得强迫护理人员从事协议以外的工作，不得私自将护理人员转让给他人服务。不得将护理人员带往其他省市。

7、乙方有权拒绝护理人员将同乡、亲友带入家中，有权拒绝护理人员使用家中长途电话、电脑。

8、乙方家中手饰、珠宝、现金等贵重物品应自行妥善保管。对服务人员因工作失误造成的经济损失，应与甲方协商解决或求助法律帮助，不得侵犯护理人员的人身权益。

9、甲方服务人员在服务期间，突发急病或其他事故伤害时，乙方应采取必要措施，治病救人。因从事协议规定的工作致伤，应适当负担护理人员医疗、医药费用。

10、乙方应如实告知甲方身体状况，如高血压、心脏病、脑梗塞、过敏史等有危险性或容易突发性疾病，并告知相应的注意事项。因隐瞒病情而发生的意外甲方不承担责任。

六、协议的终止、解除和续签：

1. 如其中一方需终止此协议，需提前15日告知对方。如发生纠纷，应先协商解决，协商不成可向法院提起民事诉讼。

2. 如乙方属自费人员，没有按照约定缴纳服务费，甲方有权停止服务。

七、法律责任：

任何一方不得以暴力或者其他方法侮辱、诽谤或者虐待对方，任何一方合法权益受到侵害的，被侵害人或者其代理人有权依法向人民法院提起诉讼。

八、违约责任：甲方应在服务期限内，根据乙方需求为乙方提供服务，如乙方对甲方提供的服务提出异议，甲方应及时做出调整和改进。

九、其它约定：

本协议一式二份，甲乙两方各执一份。

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

养老服务申请书【第二篇】

甲方：(服务机构)

乙方：(服务对象)

为营造温馨、舒适、安全的居家环境，满足老年人“老有所养、老有所乐”的生活需求，明确相关各方的权利义务，保障各自的合法权益，依据《中华人民共和国老年人权益保障法》、《中华人民共和国合同法》等法律规定、以及行业及地方规范，本着诚实信用原则，经过友好协商，就向丙方提供养老服务事宜，自愿达成以下协议条款，供各方遵照履行：

一、服务内容和标准

参照《长春市民政局居家养老护理服务基本标准》中的相关内容。

服务地点：乙方户籍所在地

协议期限：自 年 月 日至乙方不再需要或政府不再提供补助或甲方不再从事服务。”

二、服务费用支付方式：

(一)结算方式

2、居家老人是自费服务的人员，根据服务情况交纳服务费。

(二)结款日期

1、结算方式为第二条第(一)款第1项的，结款日期为每月5日前由政府将上月发生服务费划转到甲方账户。

2、结算方式为第二条第(一)款第2项的，根据服务情况按次结算。

(三)服务价格

不同服务项目由甲方根据市场指导价或平均价进行核定。

(四)结算系统

1、结算方式为第二条第(一)款第1项的暂用现“长白系统”为结算系统，如甲方开发出相对更完善的结算系统，可改用甲方相关系统进行结算。

2、结算方式为第二条第(一)款第2项的，按照甲方结算系统结算。

三、服务流程 甲方根据服务需求制定服务计划甲方进行服务乙方按规定结款。

四、甲方的权利和义务：

1、甲方负责日常管理工作，并保证工作人员身份清楚、手续完备、身体健康、无不良社会记录。

2、甲方负责对员工期进行职业道德和职业培训，取得护理职业资格方可上岗。

3、甲方可根据乙方需求提供护理人员，建立护理人员档案。

4、甲方应与乙方保持经常联系。每月通过电话或者派员走访、征求乙方意见、及时处理乙方提出的合理问题，改进服务，必要时调换相关服务人员。

5、甲方保证对乙方的服务不因自身原因而中断。

6、甲方有权确定乙方是否为民政服务对象;并有权依本协议约定向乙方(自费服务人员)收取服务费。

7、甲方有权拒绝乙方提出一切不合理、不合法的要求，维护自己的人格尊严和财产权利不受侵犯。

五、乙方的权利和义务：

1、乙方依本协议接受养老服务和缴纳服务费。

2、乙方有权要求更换相应的服务人员。

3、乙方及时提供服务所需各种证件。若因乙方原因致使甲方无法服务，由甲、乙双方协调处理。

4、乙方对甲方服务人员要做到平等待人、不歧视、不虐

5、甲方为乙方提供养老服务期间，正常所需生活支出的费用由乙方来承担;乙方如需就医，其产生的医疗、生活等费用由乙方自行承担;非因甲方的过失所造成的事故(如乙方自行外出活动时所发生人身伤害等)其赔偿费用应由责任人来承担。

6、乙方不得强迫护理人员从事协议以外的工作，不得私自将护理人员转让给他人服务。不得将护理人员带往其他省市。

7、乙方有权拒绝护理人员将同乡、亲友带入家中，有权拒绝护理人员使用家中长途电话、电脑。

8、乙方家中手饰、珠宝、现金等贵重物品应自行妥善保管。对服务人员因工作失误造成的经济损失，应与甲方协商解决或求助法律帮助，不得侵犯护理人员的人身权益。

9、甲方服务人员在服务期间，突发急病或其他事故伤害时，乙方应采取必要措施，治病救人。因从事协议规定的工作致伤，应适当负担护理人员医疗、医药费用。

10、乙方应如实告知甲方身体状况，如高血压、心脏病、脑梗塞、过敏史等有危险性或容易突发性疾病，并告知相应的注意事项。因隐瞒病情而发生的意外甲方不承担责任。

六、协议的终止、解除和续签：

1. 如其中一方需终止此协议，需提前15日告知对方。如发生纠纷，应先协商解决，协商不成可向法院提起民事诉讼。

2. 如乙方属自费人员，没有按照约定缴纳服务费，甲方有权停止服务。

七、法律责任：

任何一方不得以暴力或者其他方法侮辱、诽谤或者虐待对方，任何一方合法权益受到侵害的，被侵害人或者其代理人有权依法向人民法院提起诉讼。

八、违约责任：甲方应在服务期限内，根据乙方需求为乙方提供服务，如乙方对甲方提供的服务提出异议，甲方应及时做出调整和改进。

九、其它约定：

本协议一式二份，甲乙两方各执一份。

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

养老服务申请书【第三篇】

1、甲方要求乙方提供_________服务，自_________年_________月_________日开始，每周工作__________________天，每天工作__________________小时。

2、甲方在乙方每天服务结束时，应如实填写《服务情况回单》中的有关内容。

3、甲方若不满意乙方工作，必须提前通知丙方与乙方，待丙方处理后才能与乙方解除合同。

4、甲方有权监督服务员履行合同规定，要求乙方完成服务项目。对服务员的服务情况可通过电话或书面意见反馈给丙方。

5、甲方要尊重乙方的人格，平等待人。

6、用工期间，存在安全隐患的工作，在确保安全的前提下方可工作。若发生意外伤残事故，属甲方责任由甲方负责，属乙方责任由乙方负责。

1、乙方在为甲方服务期间必须守时守信、忠诚本分、积极主动、履行职责。不迟到、不早退，努力完成服务项目。

2、乙方必须实事求是地向甲方、丙方提供个人的详细资料。

3、乙方在每天服务结束时，应如实填写《服务情况回单》中的有关内容，并半月一次交社区服务站，期间负责妥善保管该“回单”。

4、乙方若因事、因病不能继续进家服务（特殊情况酌情处理），必须提前一周分别通知甲方和丙方，待安排好工作后方可解除合同。

5、服务期间，若因本人不能认真履行职责，不能遵纪守法，

6、乙方不得擅自向甲方索要交通费，不得接受甲方馈赠的物品。

7、服务中，乙方因自身原因造成甲方财产损失或意外伤残，责任自负。

8、存在安全隐患的工作，在确保安全的前提下方可工作，否则有权拒绝工作。

9、若请病事假或逢节假日休息，乙方应补齐工作天数后方可领取工资。

1、丙方有权按协议对甲方、乙方进行监督管理并负责协调双方纠纷。

2、丙方有义务为甲方推荐、调换服务员，为乙方调换用户。

甲、乙、丙三方各执一份，自签订之日起生效。

1、甲方、乙方在合同期间若出现法律禁止的行为，由此造成的后果责任自负，丙方则有权解除合同。

2、在合同履行期间，如发生登记表备注中出现的问题，丙方有权解除合同。

甲方（公章）：_________乙方（公章）：_________

法定代表人（签字）：_________法定代表人（签字）：_________

养老服务申请书【第四篇】

1、甲方要求乙方提供_______服务，自_____年__月__日开始，每周工作____天，每天工作____小时。

2、甲方在乙方每天服务结束时，应如实填写《服务情况回单》中的有关内容。

3、甲方若不满意乙方工作，必须提前通知丙方与乙方，待丙方处理后才能与乙方解除合同。

4、甲方有权监督服务员履行合同规定，要求乙方完成服务项目。对服务员的服务情况可通过电话或书面意见反馈给丙方。

5、甲方要尊重乙方的人格，平等待人。

6、用工期间，存在安全隐患的工作，在确保安全的前提下方可工作。若发生意外伤残事故，属甲方责任由甲方负责，属乙方责任由乙方负责。

二、乙方的权利和义务

1、乙方在为甲方服务期间必须守时守信、忠诚本分、积极主动、履行职责。不迟到、不早退，努力完成服务项目。

2、乙方必须实事求是地向甲方、丙方提供个人的详细资料。

3、乙方在每天服务结束时，应如实填写《服务情况回单》中的有关内容，并半月一次交社区服务站，期间负责妥善保管该“回单”。

4、乙方若因事、因病不能继续进家服务(特殊情况酌情处理)，必须提前一周分别通知甲方和丙方，待安排好工作后方可解除合同。

5、服务期间，若因本人不能认真履行职责，不能遵纪守法，

6、乙方不得擅自向甲方索要交通费，不得接受甲方馈赠的物品。

7、服务中，乙方因自身原因造成甲方财产损失或意外伤残，责任自负。

8、存在安全隐患的工作，在确保安全的前提下方可工作，否则有权拒绝工作。

9、若请病事假或逢节假日休息，乙方应补齐工作天数后方可领取工资。

三、丙方的权益和义务

1、丙方有权按协议对甲方、乙方进行监督管理并负责协调双方纠纷。

2、丙方有义务为甲方推荐、调换服务员，为乙方调换用户。

四、本合同一式三份

甲、乙、丙三方各执一份，自签订之日起生效。

五、解除合同

1、甲方、乙方在合同期间若出现法律禁止的行为，由此造成的后果责任自负，丙方则有权解除合同。

2、在合同履行期间，如发生登记表备注中出现的问题，丙方有权解除合同。

甲方签名： 乙方签名：

家庭住址： 家庭住址：

联系电话： 联系电话:

丙 方： (盖章)

联系电话：

年 月 日

养老服务申请书【第五篇】

尊敬的公司领导：

您好!

经过本人再三的思考，今天正式向单位提出辞职。

由于诸多个人原因，现在我不得不向公司提出这份申请，由此给公司造成的不便，我深感歉意。但同时也希望公司能体恤我的个人实际情况，虽有很多的不舍，但还是做出以上的决定，希望公司领导能对我的申请予以考虑并批准。谢谢!

在此期间深知背后领导的信任与栽培，同事们的支持与帮助。转眼在公司已有一年多时间，不管是工作实践还是工作技能培训让我受益颇深，各方面能力都得到了很大的提高，对于公司领导对员工的技能培训表示感谢。在公司的工作很充实、愉快，同事们的支持与帮助在此表示感谢。尤其是杜总平时的教导与栽培，平时工作中的.不足，还望谅解。

我希望可以在此辞呈递交之后的2-4周左右离开公司，便于公司在此期间寻找更合适的人选，来填补职位的空缺。在接下来的工作中，我一定会认真做好本职工作。

希望批准我的辞请，衷心感谢。祝公司蒸蒸日上!祝各位领导同事工作愉快!

敬礼!

养老服务申请书【第六篇】

身份证号码：_______。

乙方：

一、甲方的权利、义务。

1、甲方要求乙方提供居家养老服务，自_______年_______月_______日开始，每周工作_______天，每天工作_______小时，自_______点至_______点。服务内容为：_______。

2、合同签订时，明确付款方式：甲方需向乙方出示《千佛山办事处“康乃馨”行动居家养老优惠卡》编号，或甲方向乙方交纳月服务费_______元。

3、甲方待服务员每次工作结束后应在服务员工作手册及《千佛山办事处“康乃馨”行动居家养老优惠卡》上签字，并於每月20日如实填写《服务员考勤·反馈表》，同优惠卡一并由服务员交回乙方，作为工资发放的依据。

4、甲方有权监督乙方服务员履行合同规定，要求服务员完成服务项目。对服务员的`工作情况可以通过电话或书面意见反馈给乙方。若不满意乙方服务员的工作，必须提前通知乙方主管，适时调整服务人员。

5、甲方要尊重乙方服务员人格，平等待人。甲方必须严格履行服务合同，不得擅自改变服务时间或内容。

6、甲方有义务为乙方服务员提供安全保障，保证乙方服务员人身安全。若发生意外伤残事故，属甲方责任则由甲方负责，属乙方服务员责任则由乙方服务员负责。

二、乙方的权利、义务。

1、乙方在为甲方服务期间服务人员必须守时守信、忠诚本分、积极主动、履行职责，不迟到、必须在协议约定范围内保质保量完成工作。

2、乙方对甲方使用《千佛山办事处“康乃馨”行动居家养老优惠卡》提供服务保证服务质量。每次服务结束时乙方服务人员按要求签字，并于每月20日将签字、考勤、优惠卡一并收回交付乙方总部。

3、乙方服务员不得擅自向甲方索要交通费，不得接受甲方馈赠的物品。

4、乙方服务人员因自身原因造成甲方财产损失或意外伤残，责任由乙方服务员负责。

5、乙方有权对服务员的工作进行检查、监督，并负责协调处理服务中产生的纠纷。

本合同一式两份。甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方签字：_______。

乙方：济南大家园家政服务中心。

家庭住址：_______。

代表签字：_______。

_______年_______月_______日。

_______年_______月_______日。

养老服务申请书【第七篇】

为规范居民养老服务，关爱老年人健康，提高社会化养老服务水平，构建和谐社区，根据协议方稳中有各自的权利与义务，经协商，甲、乙两方就开展居民养老服务有关事项签订协议如下：

一、甲方的权利与义务：

3.自觉接受乙方的管理和监督，积极参与居家养老服务的各项活动；

4.甲方应对服务项目开具清单，写明服务内容、数量、金额，并由服务对象签字确认；不得向服务对象索要应付服务费用之外的任何额外财物。

二、乙方的权利与义务：

3.根据实际情况调整居家养老服务机构，对服务不好的服务机构有权终止协议；

4.服务机构按月份在下月初向乙方领取上个月份的服务费用，乙方负责督促低偿及有偿服务对象按时足额向甲方支付服务费用，保护甲方的合法权利。

三、本协议期间自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止；协议期满，双方均可终止本协议，但应提前7天告知对方。若未提出异议，则本协议按照前期限自动延续。

四、本协议一式_____份，服务机构与社区居家养老服务站各执_____份。

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

养老服务申请书【第八篇】

为营造温馨、舒适、安全的居家环境，满足老年人“老有所养、老有所乐”的生活需求，明确相关各方的权利义务，保障各自的合法权益，依据《中华人民共和国老年人权益保障法》、《中华人民共和国合同法》等法律规定、以及行业及地方规范，本着诚实信用原则，经过友好协商，就向丙方提供养老服务事宜，自愿达成以下协议条款，供各方遵照履行：

参照《长春市民政局居家养老护理服务基本标准》中的相关内容。

服务地点：乙方户籍所在地。

协议期限：自_________年_________月_________日至乙方不再需要或政府不再提供补助或甲方不再从事服务。”

二、服务费用支付方式：

(一)结算方式。

2、居家老人是自费服务的人员，根据服务情况交纳服务费。

(二)结款日期

1、结算方式为第二条第(一)款第1项的，结款日期为每月5日前由政府将上月发生服务费划转到甲方账户。

2、结算方式为第二条第(一)款第2项的，根据服务情况按次结算。

(三)服务价格。

不同服务项目由甲方根据市场指导价或平均价进行核定。

(四)结算系统。

1、结算方式为第二条第(一)款第1项的暂用现“长白系统”为结算系统，如甲方开发出相对更完善的结算系统，可改用甲方相关系统进行结算。

2、结算方式为第二条第(一)款第2项的，按照甲方结算系统结算。

三、服务流程_________甲方根据服务需求制定服务计划甲方进行服务乙方按规定结款。

四、甲方的权利和义务：

1、甲方负责日常管理工作，并保证工作人员身份清楚、手续完备、身体健康、无不良社会记录。

2、甲方负责对员工期进行职业道德和职业培训，取得护理职业资格方可上岗。

3、甲方可根据乙方需求提供护理人员，建立护理人员档案。

4、甲方应与乙方保持经常联系。每月通过电话或者派员走访、征求乙方意见、及时处理乙方提出的合理问题，改进服务，必要时调换相关服务人员。

5、甲方保证对乙方的服务不因自身原因而中断。

6、甲方有权确定乙方是否为民政服务对象;并有权依本协议约定向乙方(自费服务人员)收取服务费。

7、甲方有权拒绝乙方提出一切不合理、不合法的要求，维护自己的人格尊严和财产权利不受侵犯。

五、乙方的权利和义务：

1、乙方依本协议接受养老服务和缴纳服务费。

2、乙方有权要求更换相应的服务人员。

3、乙方及时提供服务所需各种证件。若因乙方原因致使甲方无法服务，由甲、乙双方协调处理。

4、乙方对甲方服务人员要做到平等待人、不歧视、不虐。

5、甲方为乙方提供养老服务期间，正常所需生活支出的费用由乙方来承担;乙方如需就医，其产生的医疗、生活等费用由乙方自行承担;非因甲方的过失所造成的事故(如乙方自行外出活动时所发生人身伤害等)其赔偿费用应由责任人来承担。

6、乙方不得强迫护理人员从事协议以外的工作，不得私自将护理人员转让给他人服务。不得将护理人员带往其他省市。

7、乙方有权拒绝护理人员将同乡、亲友带入家中，有权拒绝护理人员使用家中长途电话、电脑。

8、乙方家中手饰、珠宝、现金等贵重物品应自行妥善保管。对服务人员因工作失误造成的`经济损失，应与甲方协商解决或求助法律帮助，不得侵犯护理人员的人身权益。

9、甲方服务人员在服务期间，突发急病或其他事故伤害时，乙方应采取必要措施，治病救人。因从事协议规定的工作致伤，应适当负担护理人员医疗、医药费用。

10、乙方应如实告知甲方身体状况，如高血压、心脏病、脑梗塞、过敏史等有危险性或容易突发性疾病，并告知相应的注意事项。因隐瞒病情而发生的意外甲方不承担责任。

六、协议的终止、解除和续签：

1._________如其中一方需终止此协议，需提前15日告知对方。如发生纠纷，应先协商解决，协商不成可向法院提起民事诉讼。

2._________如乙方属自费人员，没有按照约定缴纳服务费，甲方有权停止服务。

七、法律责任：

任何一方不得以暴力或者其他方法侮辱、诽谤或者虐待对方，任何一方合法权益受到侵害的，被侵害人或者其代理人有权依法向人民法院提起诉讼。

八、违约责任：甲方应在服务期限内，根据乙方需求为乙方提供服务，如乙方对甲方提供的服务提出异议，甲方应及时做出调整和改进。

九、其它约定：

本协议一式二份，甲乙两方各执一份。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________。

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________。

_________年____月____日_________年____月____日。

养老服务申请书【第九篇】

xxx领导：

我叫xxx，现年xx岁，是xx街xxx号的居民，于xx年退休，每月退休金共计元，由于我没有子女，没有老伴，每月的退休费很难维持生活，依靠政府低保救济。最近，我的身体多病，自已很难再照顾自已了，现申请到敬老院生活，能够在敬老院里与其他老人共同生活，有专门的人员来照顾我们的起居，使自已能够安渡晚年。

现正式提出申请，请领导能够给予批准，非常地感谢。

附：本人收入证明。

本人户籍证明。

此致

敬礼！

申请人：

xx年xx月xx日。

养老服务申请书【第十篇】

甲方（服务机构）：

乙方（服务对象）：

丙方（担保人）：

根据《中华人民共和国合同法》及其他有关法律、法规的规定，甲、乙、丙三方本着平等、自愿、诚实守信的原则，经协商一致，签订本合同。

根据老年照护等级评估要求确定的乙方照护等级，甲方为乙方提供约定服务。

服务期限自___年___月___日至___年___月___日。

乙方支付甲方服务费用：人民币______，其中床位（托管）费：______，人民币护理费：人民币______元/。

1、服务费用支付方式选择以下第_____项执行。

（1）按月支付（每月___日前支付当月费用）。

（2）其它。

2、结算方式选择以下第_____项执行。

（1）现金结算

（2）支票转账

乙方支付甲方入院保证金：人民币订之日起本合同终止时根据实际使用情况结清。

1、取得上海市养老机构执业证书和法人资格证书。

2、在乙方入住期间对其身体状况进行持续评估，如需变更照护等级的，应经乙方或丙方同意，并调整相应的服务内容和服务费用。

3、按约定对乙方进行照护，如有下列情形之一的，甲方应做出相应处置：

（1）乙方需要外出就医的，甲方应及时告知丙方，并由丙方携乙方就诊。紧急情况下，可送急诊处臵，由此产生的费用由乙方承担。

（2）乙方外出就诊后所配药品，甲方按卫生行政部门的相关规定及医嘱执行。如乙方为中度、重度照护者，甲方还应提供外配药品管理服务，并办理相关药物交接手续。

（3）乙方出现下列情况之一的，甲方应告知丙方携乙方外出就医。在征得丙方同意后，甲方可采取必要的安全保护措施。否则，甲方可按本合同第十条执行。

a）乙方因机能进行性衰退，坐、立困难，危及自身或他人安全的；

b）乙方因认知能力下降，行为不能自主，危及自身或他人安全的；

c）乙方因疾病或其他原因出现精神异常，危及自身或他人安全的。

1、如实告知健康状况和药品使用情况，并填写《首次入住健康状况介绍》。

2、配合甲方做好持续评估，确认照护等级。

3、入住期间配合甲方管理，并遵守下列规定：

（1）贵重物品不宜带入院内，如有带入自行保管。

（2）未经甲方许可，不得使用自带家用电器。

（3）吸烟者应在指定地点吸烟。

（4）照护等级评估为中度、重度的，外出就医所配药品应委托甲方管理，并与甲方明确约定。

（5）出院时，应及时清理物品，结清相关费用。

1、有权了解乙方的生活情况，并可对甲方的'照护工作提出意见和建议。

2、当乙方无法履行告知义务时，应向甲方如实告知乙方的健康状况和用药情况，并填写《首次入住健康状况介绍》。

3、对乙方入住期间的费用及造成的经济损失等承担连带保证责任。

4、在乙方入住期间配合甲方管理：

（1）对甲方反映的有关乙方事宜，应配合甲方共同处理。

（2）乙方需外出就医的，应及时携乙方到医院就诊，根据医嘱执行，并向甲方如实告知乙方的就医情况。

（3）联系方式如有变动，应及时以书面方式告知甲方。

（4）当乙方不能自行处理时，办理乙方相应的费用结算，物品清理等事宜。

甲、乙、丙三方可协商一致办理相关保险事宜。

1、有下列情形之一的，甲方可书面通知乙方或丙方解除本合同：

（1）乙方出现精神障碍，已经危及自身或他人人身、财产安全的。

（2）乙方患有必须隔离治疗的传染病。

（3）逾期月未支付费用（不得少于2个月）。

（4）乙方连续请假外出超过天（不得少于30天）。

2、有下列情形之一的，乙方可书面通知甲方解除本合同：

（1）甲方丧失养老机构执业资格的。

（2）不符合消防安全、卫生防疫、食药监等相关行政主管部门的规定要求，受到行政处罚的。

（3）因甲方原因造成乙方人身伤害的。

1、甲方未按合同约定提供服务，给乙方造成损失的，应予以赔偿。

2、乙方逾期支付服务费用的，每逾期一天应按逾期支付部分费用的_____%向甲方支付违约金。

3、其他违约责任：_____。

1、_________________________

2、_________________________

3、_________________________

合同各方发生争议的，可协商解决，或向有关部门申请调解；也可提请上海仲裁委员会仲裁。

1、本合同未尽事宜，可另行协商签订补充协议。

2、本合同附件是本合同的组成部分，具有同等法律效力。

3、本合同自各方签字或盖章之日起生效。本合同一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。

甲方（服务机构）：

乙方（服务对象）：

丙方（担保人）：

签约日期_____年_____月_____日