关于我区医养结合养老模式建设情况的调研报告
一、基本情况
近年来，我国医养结合养老机构不断发展，养老服务水平逐年提升，但目前我国失能、半失能老年人口约4000万，对失能和失智照护、慢病管理、康复促进等服务需求迫切。相比较而言，山区县养老问题显得更加突出，截至2022年，**区户籍人口中60周岁以上老年人口有万人，占全县总人口的比重达%，老龄化系数排在温州市第3位，人均预期寿命达到了岁，约每5个**区人中就有一位老年人。因此，大力推动“医养结合”养老模式发展是积极应对人口老龄化的必要举措，能够有效推动养老服务结构的改善，减轻农村养老负担，对推进山区县及各地医养结合高质量发展具有重要的理论及现实意义。
二、**区医养结合养老模式的实践探索
（一）完善制度，整合资源，打造幸福颐养标杆区
**区于1995年进入“老龄化”社会，**区以打造“幸福颐养标杆区”为目标，先后实施康养服务体系“个十百千万”工程等多项政策，切实推进了医养结合工作纵深发展。据**区民政局统计，2020年全面推进乡镇敬老院建设，做到乡镇养老机构全覆盖。同时，提升建设闹村、南湖2个乡镇的养护院，共新增床位228张，养老机构入住率提升5个百分点。为满足老龄人口高品质养老服务需求，2021年**区印发了《关于加快康养体系建设打造幸福颐养标杆区的实施意见》，整合了医疗、康复、养老等资源，推进医养康养有机融合，不断提升老年人及其家属获得感、幸福感和安全感。此外，大力推进试点镇、村建设，2023年**区共上报创建乡镇2个、村（社区）10个。**区昆阳镇通过成立专班、加大资金投入、加强宣传引领等举措，围绕创建五大友好体系，打造“宜养、宜医、宜居、宜乐、宜学”老年友好城镇。
（二）政府主导，多方参与，完善养老服务网络
**区鳌江镇研判重点形势，注重补齐短板，完善居家养老服务网络，深化医康养结合服务，组建各级老年教育联盟等方式，创建富裕富足、普及普惠、尊老敬老、乐活乐享的老年友好城市。上林垟村成立老年食堂慈善基金、推行数字化助餐服务，创建端牢金饭碗，老年宜居上林垟。厚垟村构建1+1+1+N养老体系，养老驿站+养老机构+居家养老+社会组织的多家联动链式养老模式，实现在家门口幸福养老的需求，打造更规范化、专业化的示范性老年服务社区模式。在整合资源，建立多跨协作体系的基础上，构建机构、社区、居家融合发展“伞状”养老服务生态体系，使更多老人获得高品质、高水平养老服务。2023年**区国企参与养老事业和产业入选温州市打造高质量发展建设共同富裕示范区市域样板首批试点。**区国企参与养老事业和产业发展试点项目先试先行，以医康养项目为依托，引入省属国企物产中大金石集团，凭借其丰富养老运营经验，致力于打造成医养结合中高端养老机构，大幅提升运营效率和服务质量，走出国企参与养老服务助力共富的新路子。
（三）需求导向，普惠共享，夯实老年友好基础
1.坚持机构跟着老人走，完善基础设施。率先布局满足多层次需求的养老机构，相继启动县社会养老福利服务中心、县康养医养联合体和中心养老院等大中型养老机构建设。以鳌江、水头、腾蛟红景天3家养老机构为试点，实体运营认知症照护专区。利用撤并的敬老院、闲置村社办公楼等场所，规划建设嵌入式养护院12个，提供“7*24”综合照护服务。
2.聚焦医养康养融合，建设3家康养联合体。**区养和养老院列入国家首批老龄健康医养结合远程协同服务试点机构，在全省率先开展养老机构开业“一件事”改革，有效破解养老机构开办难题。目前，全县乡镇医疗卫生机构100%开展医养结合服务，各基层医疗卫生机构分别与33家养老机构签订协议，签订率达100%。此外，**区顺溪、海西等地每个医疗机构均配备一辆巡回车送药上门服务，此项目在**省具有推广意义。
三、**区医养结合养老模式面临的主要困境
虽然**区在推进医养结合体系建设方面已取得一些成绩，但仍面临高质量发展困境。
（一）支持保障力度不足——“难落实”
1.标准体系尚不健全。目前，**省专门针对医养结合的体系建设、标准等文件尚不完善。**区印发了《关于加快康养体系建设打造幸福颐养标杆区的实施意见》，但关于医养结合型养老机构的服务标准、设施标准、收费标准等方面仍欠缺明确规定，监督管理体系尚不够完善，各种社会保障制度难以渗入覆盖。医养结合养老模式发展缓慢，其主要原因之一是卫生、民政，财政等多部门多头管理未能将权责明确划分，政策碎片化等现象频繁出现，致使相关扶植政策不能及时落地落实。
2.政策扶持力度不够。一是养老用地保障不足。医养用地指标不足是制约医养结合产业高质量发展的重要因素。缺乏针对养老用地，特别是系统推进养老用地逐年增长的政策规划，导致民营养老院扩展规模增设医疗机构或创办医养结合养老机构，难以通过审批得到土地指标。二是政府资金投入不够。充足的资金支持是推动养老产业高质量发展的主要动力。养老机构和康养中心都需要专业的医疗基础设施，开发可以实时动态监测老年人健康的可穿戴设备比如智能手环等，这些都需大量资金投入。三是医保屏障尚未打通。医保覆盖率低，由于山区县医疗机构医保报销费用不足，入住医养结合养老机构的退休老人在康复治疗和医养护理等方面产生的费用大多无法使用医保卡支付，极大地制约了医养服务机构扩大人群服务范围。
（二）服务项目种类单一——“难精准”
1.医养结合模式制约。当前，**区医养结合主要以养和医院为主，将服务中心放置于医疗的作用上，重在解决老年人普遍的慢性病治疗问题。然而在实际工作中医疗机构本身业务压力大，接诊量多，无法精确评估养老需求，难以精准制定个性化的治疗和养老方案，致使养老项目种类单一化的不良现象滋生。
2.运营主体缺乏竞争。多数“医养结合”型养老机构由于运营主体缺乏市场竞争压力，所提供的服务大多趋于同质化，并未高度重视心理慰藉和医疗保健等功能。有慢性病疗养以及精神慰藉需求的患者往往无法被有效满足。
3.服务项目成本偏高。医养结合养老机构在心理慰藉、精细化专业服务等方面费用偏高，社区和居家养老服务内容单一、管理和服务成本高，难以惠及多数老年人。
（三）专业护理人才缺乏——“难到位”
1.护理人员专业不强。在走访山区县等养老机构过程中发现，医养护理人才短缺是养老机构发展的第一大“绊脚石”。医养机构中有资质认证的专业服务人员不足，尤其缺乏具有相关工作经验以及职业技能的专业人才。大部分护理人员技能水平素质低下且流动性较大，严重影响医养服务质量。例如，水头红景天在岗护理人员中仅有约50%具有护理资质。主观上，非专业护理人员文化程度多为小学，甚至有些从未接受过教育，他们无法通过养老护理员专业资质考试。客观上受政策约束，自2018年至2020年国家连续三年暂停养老护理员专业资质考试，致使具备专业资质的护理人员十分紧缺。
2.护理人员结构不合理。养老照护人员的年龄结构和性别结构均不合理是影响护理质量的一个重要因素。**区养老护理员年龄多为50—60岁，且多为女性。受到年龄以及性别的限制，很多护理工作无法顺利开展，不能满足老年人的护理需求。
3.行业对人才吸引力低。**区多数养老机构在护理人员晋升、培训、考核等方面并未建立完善机制。养老照护人员的从业选择也受到传统观念的影响。因此，毕业后进入医院而非养老院是大部分护理人才的选择。养老照护由于工作时间较长、内容繁琐等特殊性使得养老照护人员流失现象严重。
（四）医养结合床位供求失衡——难提升
1.服务水平和观念影响。调查发现，许多医养结合养老机构服务水平偏低，人员配备仅仅符合国家规定的最低要求，缺乏专业水平。此外，大多数人认为无儿无女的老人、五保老人或被抛弃的老人才会到机构养老，对医养结合模式认识不足，不信任、排斥。
2.受疫情因素影响。除养和医院外，其他医养结合机构受疫情影响较大。例如，水头红景天老年公寓疫情前一床难求。疫情后，有100多个床位闲置，据**区养老协会会长介绍，根据防疫办要求，入住机构的老人要封闭管理，家属无法定期探望，这是导致床位闲置的主要原因。
四、高质量推进医养结合养老模式的发展路径
（一）加大支持保障力度
1.健全养老标准体系。一是需建立健全养老金、养老服务、长期护理保险、医疗保障等制度。可借鉴日本的长期护理险制度，对失能和半失能老年人分层次、分阶段提供护理费和照护服务保险。二是应进一步加强部门间合作，做好政策衔接，打通体系通道，民政、卫计、人社、财政等部门要协同精准发力，确保真正有需要的老年人得到满足。三是可通过探索建立公办基层医疗卫生机构参与康养服务绩效机制、鼓励退休医护人员到养老机构工作或开办康复诊所、加大医保报销比例等方式，消除有关医养结合的体制壁垒、机制障碍，实现医康养服务有效融合。
2.加大政策扶持力度。一是加强医养用地规划。确立年度医养用地规模目标，将区域医疗康养中心建设用地纳入乡镇建设用地规划进行统筹安排，优先保障该类土地供应。加大对农村地区养老机构贷款的优惠力度，为具备资质并拥有良好口碑与实力的养老机构扩大规模提供政策支持。二是多举措缓解资金压力。采取股权投资、政府和社会资本合作等多样化的方式，对医养结合机构予以支持，同时采取舆论引导和政策资金扶持等方式，引导社会力量投入医养结合养老服务业。通过采用公建民营、民办公助、政府购买服务等方式，鼓励社会力量投资兴办护理院、康复医院等专业服务机构，激发医养结合市场的活力。三是逐步打通医保屏障。应加强部门间合作，做好政策衔接，完善“医养”医保政策，简化养老机构内设医疗机构的医保定点审批手续，针对老年病特点适度提高报销额度，探索将养老机构康复治疗和医养护理纳入医保范围，对符合资质的养老机构开放医保支付方式。近一步打通民政、卫健、税务等部门通道，可充分借鉴国内外的先进经验，统筹设计社会保障缴费和商业护理保险组合，早日建起多层次的长期护理保险制度。
（二）丰富养老服务项目
1.国内服务项目经验。针对服务项目种类单一，应充分发挥政府部门的支持作用。可借鉴上海“社区中心”模式，充分发挥社区卫生院辐射周边作用。通过加大对基层卫生服务站医疗器械、医疗物资、人才供给等投入，提升基层医养结合服务能力。重庆“综合机构”模式效果显著，它充分发挥重庆医科大学附属第一医院高水平医疗作用，多渠道全方位与重庆护理职业学院等已开设护理、康复治疗等专业的院校实现医养结合养老模式中的医、养、教融合发展。
2.国外服务项目经验。可借鉴美国的“综合护理项目”（PACE）经验，构成集全科医生、护士、药剂师、康复理疗师的专业综合小组。力求为入住机构的老年人提供丰富多样的专业化服务。吸收英国的“整合照料”模式中三个层次的优秀经验，将有相同或相似服务需求的群体信息汇总整合，分区域分时段集中给与治疗及照顾。基于体系层次、机构层次和个人层次架构，从资源整合、机构合作和个体需求服务出发，全方位满足老年人服务照料需求。
3.积极推进智慧养老。利用云计算、大数据、智能呼叫、GPS定位等技术，整合政府、社会及社区家庭资源，构建面向家庭养老和机构养老的物联网系统与信息平台，有效推动健康养老服务智慧化升级。以大数据需求导向为老年人提供精准化、精细化服务。可建立县级老年人服务需求数据收集分析系统，打造养老服务综合平台。通过社区工作人员和网格员等一线人员广泛收集老年人需求数据，并结合平台数据分析，由共性需求数据生成居家养老服务需求项目指导意见，引导相关政府部门和社会组织设计策划相关服务项目。由个性需求数据生成“居家养老服务微心愿”或“定制需求清单”，链接相关政府部门、社会组织和企业提供差异化、针对性的养老服务。
（三）加快人才队伍建设
1.引进并培育专业养老护理人员。人才是医养结合养老模式高质量发展的内生动力，应多渠道引才、育才、留才，设立人才专项资金，加强高端医疗康养人才引进力度，壮大失能和失智照护人才队伍，探索建立以贡献度和能力为基础的激励机制，引入医疗康养专业团队，给与政策及资金支持，针对医养结合难点，研发破解之道。完善薪酬分配及技术评聘相关政策，改善紧缺型人才待遇。鼓励普通高校、职业院校和康养类企业采取政校合作、校企合作等方式，开设康复护理、康复治疗、养老护理定制班，并增设相关专业课程，扩大招生规模，定向委托培养康复治疗、养老服务人才，以适应养老行业需求。
2.提高护理人员专业技能。由政府牵头与温州技师学院、温州医科大学、**中医药大学等高校联合培育、选拔医养结合服务人才并持续提升其专业技能。政府设立准入标准，加大考核力度、制定考核细则、提升考核标准，对从业人员定期开展培训并进行成果验收，加大奖惩力度，发挥职业技能等级证书作用辐射作用，从而提升其服务技能和工作积极性。此外，应积极开展医养结合领域培训，对于紧缺型人才定期派送到首都医科大学、北京中医药大学进修学习，提升失能照护专业技能。
3.提高医养结合服务人员的社会地位。一是提升老龄服务人员工资待遇，设立农村老年服务特殊岗位补助。二是完善服务人员晋升机制、工作质量检验标准，农村工作补贴标准。三是加大对老年服务行业的宣传，联合媒体定期开展技能大赛，为表现突出的护理人员颁发奖励并在微信公众号等平台发布，提高社会对养老服务人员的认可度。
（四）推进医养结合产业健康平衡发展
1.提高医养结合服务水平。一是坚持需求导向，从供给、需求两端和构建体制机制等方面精准发力。结合未病先防、既病防变的理念，将中医药融入养老产业，发挥其“治未病”的巨大优势，从而探索出顺应老年人健康养老需求的中医药服务项目。二是发挥医务人员专业优势，壮大人才队伍。可通过提升紧缺型人才的薪酬待遇，加大人才培养力度、放宽绩效考核和职称评定标准等，吸引更多医务人员从事医养结合服务，并支持退休的医务人员到医养结合服务机构开展服务。三是充分发挥中医药在治未病中的主导作用。《“健康中国2030”规划纲要》明确指出：要发挥中医药在重大疾病治疗中的协同作用、在疾病康复中的核心作用。应构建中医药特色的“医养结合”养老服务体系，定期开展疾病预防、营养、中医养生等讲座与实操演练，充分发挥中医药“治未病”的作用。
2.加大医养结合宣传力度。一是充分利用互联网、大数据、抖音等短视频APP，以健康活泼的形式展示医养结合机构的服务水平，多角度全方位实况记录机构老年人丰富生活状态，对医养结合养老机构进行全方位跟踪报道。二是积极开展健康讲座、老年课堂、老年人健康知识宣教、答题互动等活动，拉进医养结合宣传和老年人的距离。多方协作筹办医养康养产业发展论坛，打造行业性活动品牌。通过免费体检和健康咨询让老年人更直观地体会医养服务内容。三是定期举办文艺晚会，特别邀请老年人喜爱的艺术家表演具有本地特色的节目，如深受老年人喜爱的京剧、越剧鼓词、和剧、木偶表演等，加深老年人对医养结合服务的了解。