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实用妇科门诊病历书写规范4篇

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妇科门诊病历书写规范篇1

姓名:罗珊 性别:女 出生日期:1975年10月25日 家庭地址:******* 过敏史:未发现

时间:2009年11月25日 主诉:停经38天

现病史:lmp: 停经38天 自测尿液妊娠试验(+)既往史:体健

月经史:14 4-5/28-30 量中等 痛经(+)末次月经: 婚育史:1-0-2-1 末孕药流 工具避孕 家族史:无特殊 体健:外阴:已婚式

阴道:畅,分泌物量中,乳白

宫颈:颈光,轻度糜烂,宫口可见一赘生物约绿豆大

宫体:前位,质中,举痛(-)

双附件未及

初步诊断:早孕

处理:b超(孕80天左右)

腹痛、出血随诊

陈**

病史同前 lmp: 停经68天 阴道瘙痒 尿妊(+)pe:外阴:(-)阴道:畅,分泌物量少,略黄

宫颈:轻糜,宫壁粗糙,肥大 宫体:前位,质中,举痛(-)

双附件未及

白带rt:细35% 三度 6:4 imp:早孕

阴道炎 r/:克霉唑阴道片栓塞 qd*7 b超

腹痛、出血随诊

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妇科门诊病历书写规范篇2

门诊病历书写范文

(急)诊病历的写法

门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。

1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时,均需写明科别和年、月、日,记录内容要简明扼要,重点突出。

2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见,如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊,应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者,可暂写明某症状待诊,如 “发热待诊(查)”等。

4.急、重、危病人就诊时,必须记录就诊时间到分钟,除简要病史和重要体征外,应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者,要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断,并在死亡后6小时内完成抢救记录。

5.门诊病历记录完毕,接诊医生要签全名或加盖规定的印章,所有门诊病历必须在接诊时完成。

6.首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历,若需请其他有关科室会诊或转诊者,由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚,开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重,应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查,亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录,提出诊疗意见,由首诊科室负责执行,对病人作妥善处理。

7.实习医师书写的门(急)诊病历,应由带教老师审阅签字后方可生效。

门诊病历

姓名:xxx性别:男年龄:45岁民族:汉职业:干部住址:xx市xx巷xx号科别:普内科

初诊记录

xxxx年xx月xx8

反复上腹部隐痛3年,加重3个月。

自1996年7月开始,常于饭前感上腹部隐痛,多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差,饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁,疼痛无规律性,疼痛次数增多、加重,进食后不缓解。

过去健康,无肝病及胃病史。

体检: p 75次/min,bp 120/8ommhg(16/),巩膜无黄染,锁骨上淋巴结未触及,上腹正中轻压痛,莫菲征阳性,未触及包块,无移动性浊音,肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查

1.大便潜血检查1.漫性胃炎

2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡

3.胆囊b型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁

医师签名:xxx

复诊记录

xxx年xx月xx日

病史同前。服药后症状减轻,食欲稍增加,反酸、吸气减轻,精力比前好。体检:巩膜不黄,腹软,平坦,上腹轻压痛。

大便潜血阴性,胃镜示慢性浅表性胃窦炎症,胆囊b型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎

处理:

14d 2.胃复安lomgtidx 14d

3.构椽酸秘钾l2omgtidx 14d

妇科门诊病历书写规范篇3

门诊病历书写规范

1.门诊、急诊、住院病人一律建立门诊病历,由门诊病案室保管。

2、病历应使用蓝色(黑色)钢笔、圆珠笔书写。

3、病历一律用中文填写,力求通顺、准确、简练、完整,字迹清晰工整、不潦草,重要字段不得有涂改。

4、医师签字要签全名。

5、初诊病历书写要求:

⑴认真逐项填写表格式病历首页,不可漏项;

⑵有就诊日期;

⑶有患者主诉、病史、查体;

⑷有检查、初步诊断、处置;

⑸有医师签名。

6、复诊病历书写要求:

⑴有就诊日期;

⑵有患者治疗后自觉症状的主诉(简明扼要、重点突出)、治疗效果、重要检查结果;

⑶有病情变化后的查体;有初诊阳性体征的复查;

⑷有处置、复诊时间;

⑸有医师签名。

7、有药物过敏史者,应在门诊病历首页注明过敏药物名称。

8、有创检查、使用化疗药物(结核、肿瘤),均应让病人签属相关的知情同意书附在病历内,医生在病历中有相应的记录。

9、病历中详细记录治疗方案,应有药名、剂量、用法、数量。

10、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待,病历中要有记录。

11、诊断书写要规范,待查病例要有印象诊断,不能确诊的病例要有鉴别诊断,跨科开药要有相应的疾病诊断。

妇科门诊病历书写规范篇4



一、掌握儿科门诊病历书写。

二、掌握门诊处方规则。

三、熟悉儿科常用药物及其剂量。地点儿科示教室,儿科门诊。学时数3学时

教具 听诊器、体温计(肛表及腋表),血压计、皮尺、压舌板、棉签等。实习内容及方法



一、由教师向学生介绍儿科门诊见习注意事项。(一)遵守门诊工作制度。爱护公物,保持整洁。(二)各种记录及申清单必须由老师审核签名。(三)尊敬老师,服从安排。

(四)接待患儿及家属要热情,看病时对患儿要关心、体贴、认真、负责。(五)遇有不合作的家长时,不要争吵,应耐心解释取得家长的合作。(六)下课前若有未处理完的病儿,应向门诊老师或急诊室老师进行交班。

二、教师讲解儿科门诊病历内容与要求:

(一)填写病历首页各项(包括姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史、日期等)。

(二)门诊病历记录的各项内容(主诉、现病史等)应比完全病历简明扼要,可免写“主诉”等小标题。(三)既往史、个人史(包括生产史、喂养史、发育史、免疫史、生活史)、家族史要求简单记录与本次发病有关的病史

(四)体格检查记录顺序同完全病历,但主要记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。(五)记录实验室检查及其它特殊检查结果。(六)最后写出诊断和治疗意见以及进一步检查项目。(七)签名(学生先签名,老师审查后再签名)。(八)力求记录规范、书写整洁、签名应清楚。

儿科门诊病历示范一:

2001年10月10日8am,儿科,男,4岁 咳嗽4天

患儿因受凉于本月6日出现单声咳嗽,以夜间为重,同时伴有低热,无气促、发绀、呛咳。曾服“止咳糖浆”效果不佳。起病来二便如常,食欲未减,精神好。患儿既往体健,家族中无结核病患者。无药物过敏史。

体查:℃,呼吸20次/分,脉搏92次/分,神清,精神面色好,发育营养中等。咽红,双扁桃体i度,充血,未见脓性分泌物,无三凹征,双肺呼吸音增粗,闻及少许干性罗音,未闻及湿罗音。心音有力,未闻及杂音。腹平软,肝脾未扪及。

诊断:急性支气管炎 处理:

青霉素注射液 80万u×6支

用法: 80万 肌注 每日二次(皮试)复方阿斯匹林片 ×6

用法: 发热高于39℃时口服。

医生签名:宋新民

儿科门诊复诊病历示范二: 2001年10月5日8am 儿科

“支气管炎”患儿,经上述处理后热退,但仍有单声咳嗽。精神、食欲仍好。体查:一般可,咽稍红,两肺干罗音已消失。处理:

磺胺二联混悬剂 60ml×l瓶 用法: 每日二次 bm 100ml×1瓶

用法: 4ml 每日二次

医生签名:宋新民



三、教师向见习学生介绍门诊处方规则及门诊处方的正规格式。(一)门诊处方规则:



1、见习学生所开的门诊处方一律要用标准格式书写,所开的一切处方均应经教师审查签名,否则不予生效,更不准临摹教师书体签名。



2、门诊处方的书写可用中文、英文、拉丁文,但字迹必须清楚。



3、一般门诊处方一次开药3~4天,慢性疾病如支气管淋巴结结核可一次开药1~2个月;危急重症则临时开药。



4、用药注意事项及可能副作用应向家长说明。(二)儿科门(急)诊处方格式:

姓名 刘芳 年龄 5岁 性别 男 2001年10月8日 r:剂型 药名,剂量 用药总数量

用法:每次量(注明单位)给药途径(口服不必注明)每日次数 line 80万u× 6 sig:80万u im bid tab.apc ×6

sig: sos. 医生签名:宋新民



四、儿科门诊常用药物及剂量:



1、青霉素penicilline(40万u/瓶,80万u/瓶)~5万u/kg?d. 分2次肌注,皮试阴性后用。

2、氨苄青霉素ampicillin(/瓶,lg/瓶), 50~100mg/kg?d。分2~3次肌注,静推或静滴。用药前皮试。



3、羟氨苄青霉素(阿莫西林)amoxycillin(/粒,/粒,粉剂125mg/袋),50~100mg/kg?d,新生儿50mg/kg?d。分3~4次口服。



4、头孢氨苄(先锋霉素ⅳ,头孢霉素ⅳ)cephalexin(/粒,/粒,125mg/包),50~100mg/kg?d,分3~4次口服。



5、利菌沙(/片,/片,冲剂0.1/包),20~30mg/kg/d,分3~4次口服。

6、罗红霉素(50 mg/片,/片),5~10mg/kg?d,分2次口服。



7、小诺霉素(小诺米星)micronomycin(针剂30mg/ml/支,60mg/2ml/支,80mg/2ml/支),3~4mg/kg?d,2~3次/日。



8、双嘧啶(sd—tmp),dmd(糖浆剂,每10ml含sd ,tmp )2~6岁10ml/日,6~12岁20ml/日,分2次服。



9、复方磺胺甲基异恶唑(复方新诺明)smzco(儿童片:每片含smz 、tmp ),2~5岁:l~2片/次(儿童片)6~12岁:2~4片/次(儿童片),均为2次/日对磺胺过敏者禁用。

10、呋喃唑酮(痢特灵)furazolidone,(25mg/片,l00mg/片),10mg/kg/d,分3次口服。

11、异烟肼(雷米封)rimifon,inh(0.1g/片,针剂:0.1g/支),10~20mg/kg/d.一般清晨一次顿服。



12、利福平(甲哌利福霉素)rifampin,rfp(150mg/粒),10~15mg/kg/d,分1~2次口服。

13、制霉菌素(50万u/片)

新生儿:40万u~80万u/日 分四次口服 <2y:40万u~80万u/日 分四次口服 >2y:100万u~200万u/日 分四次口服。



14、复方阿斯匹林:a?p?c(0.42/片,0.1/片)5~10mg/kg/次,必要时口服。



15、安定valium(/片,l0mg/安瓿),~/kg?次,肌注或静注,注射速度要慢。

16、速尿(呋喃苯胺酸):furosemide(20mg/片,20mg/安瓿)口服:2~3mg/kg/日,分2~3次,静注,肌注l~2mg/kg?次。



17、利血平reserpine(/片,lmg/lml),口服:/kg/日,分2~3次口服;肌注或静注为/kg/次,极量为~2mg/次。



18、复方甘草合剂(棕色合剂):brown mixture lml/岁?次,一日3~4次口服。



19、氨茶碱 aminophylline(/片,/片,/l0ml?支),小儿一般:4~6mg/kg?次,每日服3~4次。静注或静滴,2~4mg/kg?次。

20、硫酸阿托品atropine sulfate(片剂:/片,针剂:/支,lmg/支),小儿一般:/kg?次,口服、皮下注射、静注。抢救感染性休克,~/kg?次,静脉注射,每15~30分钟一次。



21、毛花甙丙(西地兰)cedilanid,(针剂;/2m1)饱和量:<2岁~/kg,>2岁~/kg,肌注或稀释后静注,首次剂量给饱和量的1/2,余量分二次,每4~6小时一次。



22、普罗帕酮(心律平):propafenone(片剂:150mg/片,针剂:70mg/20ml)口服:5~7mg/kg?日,分3次。静注:~lmg/kg?次,在心电监护下20分钟后可重复用1次。



23、甲基磺酸酚妥拉明:(苄胺唑啉)phentolamine, regitine,(10mg/m1)~/kg/次,稀释后静滴。



24、甘露醇:mannitoi(20%溶液100ml,250ml),~lg/kg?次,1/2小时内静滴或静注,必要时4~6小时重复。



25、盐酸苯海拉明:benadryl,(25mg/片,糖浆:/100m1),2~4mg/kg?日,分3~4次服用。

26、枸椽酸哌嗪(驱蛔灵):piperazine(/片,/片,糖浆:160mg/m1)。驱蛔虫:~/kg?d,最大量3g/日,连服2日,睡前顿服; 驱蛲虫:60mg/kg?d,分2次服,1日不超过2g,连服7~10日。



27、强的松:prednisone,(片剂:5mg/片),1~2mg/kg?d,分3次口服。

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