医保专项检查及基金运行情况约谈提纲范例3篇

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医保专项检查及基金运行情况约谈提纲1

为有效解决全市医保基金超进度使用、住院次均费用居高不下、住院率全省排位靠前等突出问题，根据市医保局要求，8月23日，县医保局联合县纪委监委、县卫健局召开全县医保基金运行情况分析通报会，并对相关医院进行集体约谈。县医保局班子成员、县纪委监委负责同志、县卫生健康局负责同志以及县医保局业务股全体干部、7家定点医疗机构主要负责人参加会议。

会上，县医保局局长盛丽燕通报了省市医保局飞行检查、专项检查情况以及1-7月全县医保基金运行情况分析，县卫健局负责同志宣读了《张掖市卫生健康委员会关于进一步规范医疗服务行为严格执行医疗保障政策法规的通知》。县纪委监委负责同志针对省市县通报中存在的问题，对7家定点医疗机构的负责人进行集体约谈，要求全县定点医药机构要提高政治站位，充分认清形势;坚持问题导向，狠抓整改落实;严明纪律要求，规范医疗行为;严格责任追究，杜绝医疗乱象。会议还传达学习了市政府市长谢又生针对医保基金监管方面的批示精神。约谈会上，县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院、县仁济医院、县京通医院、新坝镇中心卫生院、宣化镇中心卫生院等7家定点医疗机构主要负责人认真剖析了本单位医保基金运行中存在的突出问题，纷纷表示要切实提高政治站位，认真反思工作中存在的问题，组织医务人员加强业务知识学习和业务技能培训，深刻领会***总书记对“两不愁、三保障”做出的重要批示和指示精神，切实强化工作措施，不断完善内控机制，严格规范诊疗行为，真正把老百姓的“救命钱”管理好、使用好。

医保专项检查及基金运行情况约谈提纲2

一、提高政治站位，充分认清形势

加强医保基金监管是贯彻落实中央部署和***总书记重要指精神的重要举措，医保基金是老百姓的“救命钱”，加强基金监管是医保工作的生命线，也是重大的民生问题、政治问题。管好、用好医保基金，对保障参保人员的基本医疗权益，减轻人民群众医药费用负担有着十分重要的现实意义。***总书记多次强调指出：勿使医保成为新的“唐僧肉”，任由骗取。当前应把打击欺诈骗保、维护医保基金安全放在首要位置。全国、省内曝光的一系列骗取医保基金案件，给我们敲响了警钟，市委市政府高度关注医保基金安全，市委杨书记专门听取全市医保基金工作汇报，市纪委潘书记对医保基金存在的问题专门作出安排，今天对大家的约谈，就是落实市委主要领导指示的一个具体行动。市医保局通报，全市医保基金当期收支平衡形势十分严峻。各医疗单位要切实提高政治站位，健全管理制度，强化管理措施，增强基金的保基本、可持续能力，确保基金运行安全。

二、坚持问题导向，狠抓整改落实

根据《省医保局上半年全省医保重点工作进展情况的通报》，我市甘州区建档立卡贫困人口上报数据与扶贫办提取数据不一致;甘州区、民乐县、山丹县建档立卡贫困人口住院率高，超过50%;入户宣传落实不到位。对此，市政府谢市长批示：“市医保局及相关县区高度重视通报的几个问题，认真研究提出改进的针对性措施，近期将情况汇报一次”。市政府王向机副市长批示：“请市医保局，市扶贫办及各县区政府对照通报问题，找差距、补短板，切实抓好整改落实”。各医疗单位要坚持问题导向，正视飞行检查和专项检查通报的对医保病人管理松散、挂床住院现象突出、违反“三个目录”价格违规收费、自拟项目恶意套用目录代码骗取医保基金、虚假检查、虚假治疗、分解住院、收治低标准入院的病人、不合理检查、不合理用药、超限量用药、中医适宜技术不规范、过度理疗;弄虚作假，收取质押参保人员社会保障卡，编造虚假病历、医疗服务质量低，在常见病诊治中随意扩大手术、治疗指征，不合理治疗等问题，制定整改方案，建立问题清单，明确责任领导和责任科室及责任人，对标对表进行整改，做到问题不整改不放过，责任不明确不放过，以强有力的措施促进整改工作取得实效。

三、明确控费主体，规范医疗行为

各医疗单位和广大医务工作者应根据患者病情，坚持因病施治，进一步加强医疗费用监测和考核，严控医疗费用，减轻患者就医负担。要严格执行既定的医疗服务项目价格政策，将各项医疗费用增长情况纳入医院管理台账，落实医疗机构主体责任，坚持科室“谁主管、谁负责”原则，促进形成“三合理”(合理检查、合理治疗、合理用药)和“三严禁”(严禁分解处方、严禁分解检査、严禁分解住院)医疗服务行为。同时要认真开展医疗服务综合评价。各医疗单位要严格实施“负面清单”管理，落实处方点评病例分析制度，开展医疗服务综合评价，做到“六个不得”:不得发生违反医疗卫生行风建设“九不准”行为，不得发生分解诊疗和过度医疗行为，不得发生分解收费、重复收费、超标准收费等医疗收费违规行为，不得发生违规销售辅具、耗材行为，不得发生违规合作、违规转诊行为，不得发生违规骗取医疗保障基金行为。

四、严格责任追究，杜绝医疗乱象

各医疗主管部门和医疗单位要建立健全内部管控机制，通过群众举报、日常检查、专项检查、网上监控等途径，及时发现并依法查处医疗机构和医务人员不合理的诊疗住院、用药、收费等行为，根据违规违纪情节，对相关人员进行约谈、诫勉谈话、经济处罚、限制晋级晋职以及黑名单管理，对涉嫌构成犯罪的，移送司法机关依法查处。要按照《张掖市基金监管专项治理工作方案》《张掖市医疗乱象专项整治行动方案》和《全市医疗综合监管“风暴行动”》等要求，加强对医疗机构收费行为的监督检查，查处不规范收费、乱收费、诱导消费和过度诊疗行为。重点打击定点医疗机构通过虚假宣传、免费体检、减免门槛费、免费住院、赠送礼品等方式诱导参保人员住院，进而套取医保基金和利用参保人信息虚构诊疗服务，伪造医疗文书或票据等套取医保基金行为。严厉打击虚记，多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用和串换药品、器械、诊疗项目等恶意骗取医保基金的行为。特别要强调的是，随着气候变化，第四季度将面临住院高峰，各医疗单位不得以任何理由拒收或变相推脱住院患者，不得转移医患矛盾，针对近期出现的违规合作、违规转诊等行为，将加大查处力度，并对发生违规违法行为的医疗机构、科室和个人，严肃追究有关领导和相关医务人员的责任。形成“不敢骗”、“不能骗”“不想骗”的高压态势，确保全市医保基金当期收支平衡。

医保专项检查及基金运行情况约谈提纲3

2018年12月13日下午，固原市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导小组针对前期专项行动和回头看检查与抽查情况，按照《固原市基本医疗保险管理约谈制度》，12月13日，固原市专项行动领导小组对市本级管理的15家协议医疗机构进行了集体约谈。固原市专项行动领导小组成员单位负责人分别对协议医疗机构进行了集体谈话，15家协议医疗机构负责人及医保科(办)负责人、专项行动领导小组成员参加了约谈会。

一是集中开展了警示教育。为进一步增强约谈效果，在集体约谈会议上，集中组织观看了中央电视台2018年11月14日《焦点访谈》栏目曝光的沈阳2家医院骗取医保基金案件视频和银川广播电视网2018年11月22日报道的宁夏重拳打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动和回头看工作的视频。学习了国家、自治区和固原市开展打击欺诈骗取医疗保障专项行动有关文件、政策和进展情况。学习了沈阳市对欺诈骗取医疗保障基金的两家医疗机构案件处理进展情况。学习了自治区高级人民法院、人民检察院、人力资源和社会保障厅、公安厅《关于加强社会保险领域涉嫌诈骗犯罪案件移送工作的通知》(宁人社发〔2014〕111号)文件有关内容。通报了固原市在打击欺诈骗取医保基金专项行动及回头看检查中发现的问题和处理决定。

二是严肃开展了集体约谈。会上专项行动领导小组成员单位负责人分别进行了严肃约谈。固原市社保局分管领导指出，一要充分认识医保基金管理使用的严肃性，依法依规用好老百姓“救命钱”，心存敬畏。二要严禁办院、诊疗、管理等随意性，完善IC-10标准化、精准化管理，积极推进单病种付费改革顺利实施。三要正确认识总额付费改革的方向性、科学性，消除错误认识，适应医保政策变化，严格落实医保政策，遵守执行协议规定，加强内部管理，从管理中要效益、要出路。四要尽快适应医疗保障管理变化新要求。适应新成立的国家医疗保障局加强医保基金管理和加大打击各类欺诈骗取医保基金的新要求;适应智能审核、监控和人脸识别系统管理改革新要求;适应组建医疗集团管理的新要求;适应专项行动深入开展的新要求。固原市卫计局医政科负责人指出，对于医疗机构存在的一人多岗、无证上岗、医务人员配置不合理、超审批床位加床、病历书写管理不规范等问题要引起高度重视，坚决予以纠正，严格按照卫生行政管理有关规定执行，牢固树立医疗安全意识，依法依规经营。固原市市场监督管理局药品医疗机械监管科负责人指出，各医疗机构在药品、医疗器械的管理上要精细化，严格按照要求开展自查自纠，对专项行动中涉及到医疗机构、药店在药品管理上查出的问题，要举一反三，堵塞漏洞，做到严查严防严使用。下一步将继续与各有关部门积极配合，深入开展专项行动，做好相关管理工作。

三是明确提出整改要求。会议对医疗机构下一步整改规范工作提出了明确要求:一要深化思想认识，提高政治站位。各医疗机构要以本次约谈为契机，汲取教训，认真反思，举一反三，完善管理措施，注重源头治理，堵塞医疗漏洞，依法合规开展医疗服务行为，严格落实医保政策，确保医保基金安全，严防触碰基金“红线”、“底线”。二要严肃开展自查自纠，规范医疗服务行为。各医疗机构要以本次专项行动为契机，全面开展自查自纠活动，并针对所发现的问题严肃整改，于2018年12月底前向专项行动领导小组办公室(固原市社保局稽核与监控科)报送自查整改报告。三要加强医德医风教育，提高医务人员道德水平。各医疗机构要加大警示教育力度，严格落实医护人员医德考评制度，健全患者满意度调查制度，广泛开展民主评议行风活动。把加强医德医风教育，作为治理医保基金安全管理的根源，从传统文化中汲取营养，树立良好的医德医风，获得更新更高发展的动力，适应医改新要求。