安全生产事故典型案例3篇

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安全生产事故典型案例1

2020年是党和国家事业发展历程中极不平凡的一年，也是应急管理工作面临重大风险挑战、取得显著成效的一年。在以***同志为核心的党中央坚强领导下，全国各级应急管理部门和国家综合性消防救援队伍忠实践行“对党忠诚、纪律严明、赴汤蹈火、竭诚为民”的训词精神，始终坚持人民至上、生命至上，危急时刻逆向而行、勇往直前，抗疫情、战洪水、化危机，始终奋战在党和人民最需要的地方，有效应对了一系列重特大灾害事故。在各级党委政府坚强领导下和各部门各单位共同努力下，取得了历年来生产安全事故起数和死亡人数最少、自然灾害因灾死亡人数最少的成效。

日前，应急管理部会同国务院安委会办公室、国家减灾委办公室对2020年各类突发灾害事故案例进行梳理，公布了生产安全事故十大典型案例，认真总结应急救援和现场处置的成功经验，推动各地区、各部门、各企业深刻吸取有关事故教训，统筹发展和安全，树牢安全发展理念，压紧压实安全责任，提升全社会应急意识、安全意识和责任意识，筑牢防灾减灾救灾的人民防线。

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01

福建泉州欣佳酒店“3·7”重大坍塌事故

2020年3月7日19时14分，福建省泉州市鲤城区欣佳酒店所在建筑物发生坍塌事故，造成29人死亡、42人受伤，直接经济损失5794万元。发生原因是，事故单位将欣佳酒店建筑物由原四层违法增加夹层改建成七层，达到极限承载能力并处于坍塌临界状态，加之事发前对底层支承钢柱违规加固焊接作业引发钢柱失稳破坏，导致建筑物整体坍塌。

主要教训

一是企业违法违规肆意妄为。欣佳酒店的不法业主在未取得建设相关许可手续，且未组织勘察、设计的情况下，多次违法将工程发包给无资质施工人员，在明知楼上有大量人员住宿的情况下违规冒险蛮干，最终导致建筑物坍塌;相关中介服务机构违规承接业务甚至出具虚假报告。

二是安全发展理念不牢。鲤城区片面追求经济发展，通过“特殊情况建房”政策为违法建设开绿灯，埋下重大安全隐患;福建省有关部门及泉州市对违法建筑长期大量存在的重大安全风险认识不足，房屋安全隐患排查治理流于形式。

三是地方政府有关部门监管执法严重不负责任。泉州市、鲤城区的规划、住建、城管、公安等部门对欣佳酒店未取得建设相关许可手续、未取得特种行业许可证对外营业等违法违规行为长期视而不见。

四是相关部门审批把关层层失守。泉州市、鲤城区消防机构、公安等有关部门及常泰街道在材料形式审查和现场审查中把关不严，使不符合要求的项目蒙混过关、长期存在。

02

沈海高速浙江温岭段“6·13”液化石油气运输槽罐车重大爆炸事故

2020年6月13日16时41分许，浙江省台州市温岭市境内沈海高速公路温岭段温岭西出口下匝道发生一起液化石油气运输槽罐车重大爆炸事故，共造成20人死亡，175人受伤，直接经济损失9470余万元。发生原因是，事故车辆行驶至弯道路段时，未及时减速导致车辆发生侧翻，罐体前封头与跨线桥混凝土护栏端头猛烈撞击，形成破口并快速撕裂、解体，导致液化石油气迅速泄出、汽化、扩散，遇过往机动车火花产生爆燃，最后发生蒸汽云爆炸。

主要教训

一是企业安全生产主体责任严重不落实。瑞安市瑞阳危险品运输有限公司无视国家有关危化品运输的法律法规，未严格开展GPS动态监控、安全教育管理、如实上传电子路单等工作，存在车辆挂靠经营等违规行为，GPS监管平台运营服务商违规协助企业逃避监管。

二是有关行业协会未如实开展安全生产标准化建设等级评定工作。未发现企业自评报告弄虚作假、监控人员配备不符合规定等问题，违规发放安全生产标准化建设等级证明，违规将年度核查评定为合格。

三是事故路段匝道业主、施工、监理等单位在防撞护栏施工过程中未严格履行各自职责，防撞护栏搭接施工不符合标准规范和设计文件要求。

四是有关地方党委政府安全发展理念树立不牢固，安全生产领导责任落实不到位。地方政府交通运输、公安、公路管理等部门，对危化品运输、公路建设养护、工程质量监督等方面安全风险管控和监管执法存在漏洞。

03

湖北仙桃蓝化有机硅有限公司“8·3”较大闪爆事故

2020年8月3日17时39分许，湖北省仙桃市西流河镇仙桃市蓝化有机硅有限公司甲基三丁酮肟基硅烷车间发生爆炸事故，造成6人死亡、4人受伤。发生原因是，操作工在清理分层器内物料时，没有彻底将分层器底部物料排放至萃取工序，导致超量的丁酮肟盐酸盐进入产品中和工序、放入1#静置槽，致使“反应下移”，反应热量在静置槽中累积，静置槽没有温度监测及降温措施，丁酮肟盐酸盐发生分解爆炸。

主要教训

一是事故企业安全意识淡薄、法治意识缺失。事故车间未经正规设计和验收，违法组织生产，未制定分层器工序操作规程;安全风险辨识不到位，对丁酮肟盐酸盐危险特性认识不足;设备设施部件和自动控制系统存在缺陷，从业人员学历资格达不到要求，对异常工况处理不当。

二是地方政府安全发展红线意识不强。履行安全生产属地管理责任不到位，对事故企业违法组织生产监督检查不力，全面摸排安全风险和事故隐患工作不彻底。

04

山西临汾聚仙饭店“8·29”重大坍塌事故

2020年8月29日9时40分许，山西省临汾市襄汾县陶寺乡陈庄村聚仙饭店发生坍塌事故，造成29人死亡、28人受伤，直接经济损失万元。发生原因是，聚仙饭店建筑结构整体性差，经多次加建后，宴会厅东北角承重砖柱长期处于高应力状态;北楼二层部分屋面预制板长期处于超荷载状态，在其上部高炉水渣保温层的持续压力下，发生脆性断裂，形成对宴会厅顶板的猛烈冲击，导致东北角承重砖柱崩塌，最终造成北楼二层南半部分和宴会厅整体坍塌。

主要教训

一是聚仙饭店经营者长期违法占地，多次通过不正当手段取得未经审批的集体土地建设用地使用证，拒不执行原襄汾县国土资源等部门的行政处罚和人民法院的裁定。

二是聚仙饭店经营者先后8次违规扩建，从未经过专业设计、无资质且不按规范施工，也从未经过竣工验收，仅依靠包工头和个人想法，建设全程无人管无人查，房屋质量安全无保障。

三是聚仙饭店经营者擅自将自建农房从事经营活动，未对建筑安全隐患排查整治，安全生产主体责任不落实。

四是襄汾县陶寺乡政府和陈庄村“两委”未认真履行属地管理职责，对农村自建房改为经营活动场所的管控缺失，未按要求对擅自改建扩建加层、野蛮装修和违法违规建房等进行重点排查整治。

五是临汾市襄汾县政府及有关部门行政审批和监管执法不严，违规将加盖政府公章的空白集体土地建设用地使用证提前发给各乡镇，违规对过期证照办理延期;在政府开展的多轮打击违法占地、非农建设整治等行动中，监管执法人员均未对该饭店长期的违法违规行为予以有效制止查处。

05

甘肃白银甘肃宏达铝型材有限公司“9·6”较大生产安全事故

2020年9月6日2时22分许，甘肃省白银市白银区甘肃宏达铝型材有限公司熔铸车间发生一起冷却水闪蒸事故，造成4人死亡，6人受伤。发生原因是，熔铸车间作业工人发现铸造过程出现异常情况后，在采取加铝饼、调速等降温方法效果不明显时，未及时终止作业，导致铝合金棒拉漏，大量高温铝液进入冷却竖井，冷却水瞬间汽化并发生剧烈的铝粉氧化反应，产生的混合气体体积在相对密闭空间急剧膨胀，聚集的能量突然释放形成冲击波，导致事故发生。

主要教训

一是企业安全制度落实不到位、内容不科学。安全培训制度未落实，三项岗位人员持证不足，三级安全培训教育不到位;违法采用12小时两班连续工作制度，熔铸车间安全管理缺失;工作制度不合理导致夜班生产作业调度不畅、安全监管失位，当班班长发现现场违规问题纠正不及时，对生产过程中出现的异常状况处置失当。

二是企业安全管理不到位。熔铸车间风险等级与安全管理措施不匹配，隐患排查治理未闭环;制定的熔铸工安全操作规程缺少具体操作程序和步骤、岗位主要危险有害因素等;安全管理机构设置不健全，安全管理职责边界不清，安全管理人员数量不足。

三是监管部门安全检查专业力量不足，未能及时发现熔铸车间铸造过程中的安全隐患和存在的问题。

06

渤海海峡老铁山水道“9·18”重大水上交通事故

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2020年9月18日4时19分许，渤海海峡老铁山水道发生一起商船与渔船碰撞的重大水上交通事故，造成渔船沉没，渔船船员10人全部失踪，直接经济损失约300万元。发生原因是，渔船违反避碰规则，外籍商船未能采取安全航速航行，两船会遇构成紧迫局面后，均未采取有效的避碰行动，最终发生碰撞。

主要教训

一是渔船船员安全意识不高，安全技能不足，在事故中未履行避让义务。

二是渔船自动识别系统不能正常工作，致使无法在商船的电子海图系统上显示本船位置和动态。

三是商船过度依赖自动驾驶设施设备，忽略对雷达、视觉等其他有效瞭望手段的使用，导致未能及时识别和发现渔船。

四是商船在事故发生后离开现场，未能第一时间救助遇险渔民，扩大了事故损失。

五是渔港源头监管不到位，未能对出港作业渔船实施有效检查，致使渔船配员不符合法定要求。

07

重庆能投渝新能源有限公司松藻煤矿“9·27”重大火灾事故

2020年9月27日0时20分，重庆能投渝新能源有限公司松藻煤矿发生重大火灾事故，造成16人死亡、42人受伤，直接经济损失2501万元。发生原因是，松藻煤矿二号大倾角运煤上山胶带下方煤矸堆积，起火点米标高处回程托辊被卡死、磨穿形成破口，内部沉积粉煤;磨损严重的胶带与起火点回程托辊滑动摩擦产生高温和火星，点燃回程托辊破口内积存粉煤;胶带输送机运转监护工发现胶带异常情况，电话通知地面集控中心停止胶带运行，紧急停机后静止的胶带被引燃，胶带阻燃性能不合格、巷道倾角大、上行通风，火势增强，引起胶带和煤混合燃烧;火灾烧毁设备，破坏通风设施，产生的有毒有害高温烟气快速蔓延至2324-1采煤工作面，造成重大人员伤亡。

主要教训

一是松藻煤矿重效益轻安全。该矿职工已经检查出二号大倾角胶带巷浮煤多，下托辊、上托架损坏变形严重等问题和隐患，并向煤矿矿长等管理人员进行了报告，但该矿矿长毫无“红线”意识，为不影响矿井正常生产未立即停产，而是计划在国庆节停产检修期间更换，并要求整治工作不能影响胶带运煤，让胶带运输机“带病运行”。

二是矿井安全管理混乱。二号大倾角运煤上山胶带防止煤矸洒落的挡矸棚维护不及时，变形损坏，皮带运行中洒煤严重，皮带下部煤矸堆积多、掩埋甚至卡死下托辊，少数下托辊被磨平、磨穿，已磨损严重的皮带与卡死的下托辊滑动摩擦起火;煤矿没有按规定统一管理、发放自救器，有的自救器压力不够。

三是重庆能源集团督促煤矿安全生产管理责任落实不到位，对所属煤矿安全实行四级管理，职能交叉、职责不清，责任落实层层弱化。

08

山西太原台骀山滑世界农林生态游乐园有限公司“10·1”重大火灾事故

2020年10月1日13时许，山西省太原市迎泽区小山沟村台骀山景区冰雕馆发生一起重大火灾事故，造成13人死亡、15人受伤。发生原因是，当日景区10kV供电系统故障维修结束恢复供电后，景区电工在将自备发电机供电切换至市电供电时，进行了违章带负荷快速拉、合隔离开关操作，在照明线路上形成的冲击过电压击穿装饰灯具的电子元件造成短路;火车通道内照明电气线路设计、安装不规范，采用的无漏电保护功能大容量空气开关无法在短路发生后及时跳闸切除故障，持续的短路电流造成电子元件装置起火，引燃线路绝缘层及聚氨酯保温材料，进而引燃聚苯乙烯泡沫夹芯板隔墙及冰雕馆内的聚氨酯保温材料。

主要教训

一是企业无视国家法律法规和政策规定，在未取得有关部门行政审批手续的情况下，长期进行违法占地、违法建设等活动。

二是企业在游乐场馆建设中没有使用正规的设计、施工、监理、验收单位进行建设，致使电气线路敷设、接地短路保护和逃生通道、安全出口的设置等不符合安全要求，甚至人为封堵冰雕馆安全出口。

三是企业违规在人员密集场所使用聚氨酯、聚苯乙烯等易燃可燃保温材料。

四是企业负责人安全意识淡薄，未建立安全生产管理机构、配备专兼职安全管理人员、健全全员安全生产责任制，安全隐患排查、整治、整改走过场，安全管理流于形式。

五是地方政府没有正确处理安全与发展的关系，有关部门安全监管责任不落实。

09

湖南衡阳源江山煤矿“11·29”重大透水事故

2020年11月29日11时30分，湖南省衡阳市耒阳市导子煤业有限公司源江山煤矿发生重大透水事故，造成5人死亡、8人失联，直接经济损失万元。发生原因是，源江山煤矿超深越界在-500m水平61煤一上山巷道式开采急倾斜煤层，在矿压和上部水压共同作用下发生抽冒，导通上部导子二矿-350m至-410m采空区积水，大量老空积水迅速溃入源江山煤矿-500m水平，并迅速上升稳定至-465m，导致井巷被淹，造成重大人员伤亡。

主要教训

一是源江山煤矿长期超深越界，盗采国家资源。该矿2011年以前就已经越界开采，2019年底就超深越界至-500m水平;通过篡改巷道真实标高、不在图纸上标注、井下设置活动铁门密闭、不安装监控系统和人员定位系统等方式逃避安全监管，长期盗采国家资源。

二是源江山煤矿违法组织生产。该矿在安全生产许可证注销、地方政府下达停产指令、等待技改期间，擅自拆除提升绞车和入井钢轨封条、切断主井井口视频监控电源，昼停夜开，仅2020年就生产出煤万吨。

三是源江山煤矿使用国家明令禁止的工艺，以包代管，生产组织混乱。该矿采用巷道式采煤，坑木支护，采掘布局混乱，多头作业，通风系统不健全，未形成2个安全出口，有的采煤工作面使用压风管路通风;将井下采掘作业承包给多个私人包工队，以包代管，仅事故区域就有3个包工队。

四是源江山煤矿在老空水淹区域下违规开采急倾斜煤层。该矿在-500m水平61煤采掘期间，明知工作面上方采空区存在积水，仍然心怀侥幸，冒险蛮干，在老空水淹没区域下违规开采急倾斜煤层。

五是源江山煤矿违规申领火工品且管理混乱。该矿明知其属于停工停产待建矿井，多次借整改之名违规向耒阳市公安局民爆大队申领火工品;在公安机关清缴火工品期间，擅自拆除民爆物品仓库封条，使用火工品组织生产，并采取多领少用的方式，违规处置剩余火工品。

10

重庆永川吊水洞煤业有限公司“12·4”重大火灾事故

2020年12月4日17时17分，重庆市胜杰再生资源回收有限公司(以下简称胜杰回收公司)在重庆市永川区吊水洞煤业有限公司(以下简称吊水洞煤矿)回收设备时发生重大火灾事故，造成23人死亡、1人重伤，直接经济损失2632万元。发生原因是，胜杰回收公司在吊水洞煤矿井下回撤作业时，回撤人员在-85m水泵硐室内违规使用氧气/液化石油气切割2#、3#水泵吸水管，掉落的高温熔渣引燃了水仓吸水井内沉积的油垢，油垢和岩层渗出油燃烧产生大量有毒有害烟气，在火风压作用下蔓延至进风巷，造成人员伤亡。

主要教训

一是吊水洞煤矿未按上报的回撤方案组织回撤作业。上报给地方政府和有关部门的撤出井下设备报告及回撤方案中，隐瞒了已将井下回撤工作交由胜杰回收公司组织实施的事实，且上报的回撤方案中未将井下水泵列入回撤设备清单，但实际对水泵进行了回撤。

二是胜杰回收公司不具备煤矿井下作业资质，井下设备回撤作业现场管理混乱，安排未取得焊接与热切割作业证的人员在井下进行切割作业，在-85m水泵硐室气割水管前，未采取措施清理或者隔离焊碴、防止飞溅掉落到存有岩层渗出油的吸水井的措施。

三是吊水洞煤矿和胜杰回收公司安全管理混乱。未落实煤矿入井检身制度，入井人员未随身携带自救器，隐患排查治理不到位。

安全生产事故典型案例2

一、起吊孔无护栏 不慎坠落死亡

某厂更换皮带打开起吊孔，仅用尼龙绳设置起不到任何防护作用的简易围栏，一清理积煤人员从起吊孔坠落死亡。

简要经过

某厂检修人员为更换输煤皮带打开吊砣间的起吊孔(标高25m)，仅用一条尼龙绳作为简易围栏。1月17日上午，工作负责人于某带领岳某等人到达吊砣间，进行疏通落煤筒工作，虽发现起吊孔未设围栏，未采取防护措施，便开始作业。一工作人员用大锤砸落煤筒，岳某为躲避大锤后退时，从起吊孔坠落至地面(落差25m)，抢救无效死亡。

原因及暴露问题

1.检修人员打开起吊孔，未设安全可靠的刚性临时围栏;

2.虽用尼龙绳设简易围栏，但过于松动，垂落在地，起不到任何防护作用;

3.工作负责人带领作业人员到达现场，虽发现临时围栏起不到任何防护作用，未要求检修人员设置可靠的刚性临时围栏;

4.工作负责人在临时围栏起不到任何防护作用的情况下，也未采取其他防护措施，盲目组织开工。

二、吊孔打开无围栏 人员掉入险丧命

某厂一工作人员不慎踏入未设围栏的起吊孔(米)，集中生智，双手抓住起吊孔中间的工字梁，捡回一条命。

简要经过

某年12月26日上午，某厂进行吊装作业，检修人员将发电机平台附近的起吊孔(米)打开后未设置临时围栏，设一人看护。距起吊孔约米处临时放置一临时铁棚工作间，从铁棚内出来一位工作人员，踏入起吊孔，手臂抓住起吊孔中间的工字钢梁上，悬在空中，捡回一条命。

原因及暴露问题

1.打开起吊孔，未设置安全可靠的刚性围栏;

2.临时铁棚工作间放置位置不当，距起吊孔过近;

3.现场看护人未起到看护作用;

4.铁棚内出来的工作人员未注意脚下情况。

三、安全意识淡薄 擅进烟道坠落

某厂一焊工在工作负责人正在办理工作票手续时，擅自进入照明不足的锅炉烟道，从无防护设施的烟道竖井坠落死亡。

简要经过

某年3月22日下午，某厂项目部进行锅炉电除尘消缺工作中，工作负责人派焊工陶某(未满18岁)和王某进行焊接作业。工作负责人尚在办理工作票手续时，陶某擅自进入照明不足的锅炉烟道，从无防护设施的烟道竖井坠落(落差)，抢救无效死亡。

原因及暴露问题

1.陶某安全意识淡薄，在未办理完工作票手续的情况下，擅自进入锅炉烟道;

2.焊工陶某年龄不满18岁;

3.锅炉烟道临时照明不足，竖井未设临时围栏。

企业安全生产事故案例二

1、广州地铁21号线隧道塌方，3人死亡

据住建部网站消息，2018年1月26日7时左右，广州地铁21号线10标段水西至苏元区间左线(黄浦区)一盾构机在换刀作业时隧道突发塌方，导致3名人员死亡。

据了解，该工程建设单位是广州地铁集团有限公司;施工单位是中铁十四局集团有限公司，法人代表张挺军，项目经理戴斌;监理单位是广东至艺工程建设监理有限公司，法人代表胡军，项目总监谷剑波。

目前，事故调查工作正在进行中。

住建部已对该起事故查处工作启动督办程序。

2、黄圃一高架工程平台发生滑落，3工人不幸跌落

据了解，三名受伤工人被第一时间送往医院，其中一名工人受伤比较严重，已经进行了手术，目前情况稳定;其他两名工人只是受了轻伤。

3、突发!海口东湖天桥旁一工地坍塌

1月11日上午九点多，海口东湖农垦医院门诊部附近一在建施工建筑物塌方。记者从消防部门获悉，消防官兵和现场群众一起在现场救出4名被困人员，无重大伤亡。消防官兵通过生命探测仪、热成像仪反复探测，坍塌现场已无被困人员，现场已移交月29日下午4点多，在黄圃镇大雁圃灵路尾段的广中江高速在建工程现场，其中一处工程发生作业平台滑落事故，据目击者介绍，当时作业平台上还有几名工人在作业……

企业安全生产事故案例三

某厂斗轮机检修试运和重新处理缺陷，未按规定履行工作票手续，导致一人死亡。

简要经过

某厂输煤运行和维护工作分别由两个项目部承担，事故前，斗轮机发生故障，维护项目部办理工作票进行检修。检修中擅自增加一名工作班成员(死者)，未履行手续。

3月9日上午，斗轮机检修完毕，检修人员未按规定押回工作票，只是和运行人员口头联系，试运斗轮机。试运中，检修人员发现斗轮机仍有缺陷，未按规定重新履行工作票手续，只是给司机打手势要求停止斗轮机运行。斗轮机停运后，二名检修人员进入斗轮机的轮斗内处理缺陷。

司机突然想起斗轮机需连续试运，没有到就地检查斗轮机是否具备启动条件，只是在司机室瞭望，便启动斗轮机。导致一名人员被旋转的斗轮带起甩到倒流板的篦子上死亡，另一名人员从斗轮上跳下来，捡了一条命。

原因及暴露问题

1.检修人员严重违章，试运设备不押票，只是和运行人员口头联系;

2.运行人员严重违章，同意检修人员不押票试运，启动设备前不认真检查;

3.检修人员严重违章，已经传动的设备再次检修，仍然不办理任何手续;

4.检修人员严重违章，工作班成员变更随意，不履行手续;

5.没有对项目部履行管理责任，运行和维护项目部管理混乱。

企业安全生产事故案例四

1.辽宁葫芦岛辽宁先达农业科学有限公司“2·11”爆炸事故

2020年2月11日19时50分左右，位于辽宁葫芦岛经济开发区的辽宁先达农业科学有限公司烯草酮车间发生爆炸事故，造成5人死亡、10人受伤，直接经济损失约1200万元。发生原因是，烯草酮工段操作人员未对物料进行复核确认、错误地将丙酰三酮加入到氯代胺储罐内，导致丙酰三酮和氯代胺在储罐内发生反应，放热并积累热量，物料温度逐渐升高，最终导致物料分解、爆炸。主要教训：辽宁先达农业科学有限公司安全生产规章制度不健全、执行不规范，生产异常应急处理机制不健全，对从业人员安全教育培训不到位，烯草酮车间管理人员职责划分不清。

2.内蒙古鄂尔多斯华冶煤焦化有限公司“4·30”火灾事故

2020年4月30日8时30分许，内蒙古鄂尔多斯市华冶煤焦化有限公司化产回收车间冷鼓工段2#电捕焦油器发生燃爆事故，造成4人死亡，直接经济损失万元。发生原因是，作业人员违反安全作业规定，在2#电捕焦油器顶部进行作业时，未有效切断煤气来源，导致煤气漏入2#电捕焦油器内部，与空气形成易燃易爆混合气体，作业过程中产生明火，发生燃爆。主要教训：华冶煤焦化有限公司安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程不健全、落实不到位，对煤气设备组织检维修前未制定检维修方案，未进行安全风险分析，未办理特殊作业审批手续;检维修工作安排不合理，形成交叉作业;监测报警设施不完好，不能正常使用;安全培训教育不深入，从业人员安全素质不高。

3.湖北仙桃蓝化有机硅有限公司“8·3”闪爆事故

2020年8月3日17时39分左右，湖北省仙桃市蓝化有机硅有限公司甲基三丁酮肟基硅烷车间发生爆炸事故，造成6人死亡、4人受伤。发生爆炸的装置未经正规设计，违法私自组织建设开工，在试生产过程中发生事故。据初步调查，发生原因是，操作工在清理分层塔内积液时，没有彻底将分层塔底部丁酮肟盐酸盐排放至萃取工序，导致大量丁酮肟盐酸盐随上层清液进入产品中和工序，进入1#静置槽继续反应，反应热量在静置槽中累积，静置槽没有温度监测及降温措施，丁酮肟盐酸盐发生分解爆炸。事故调查工作仍在进行中。主要教训：操作人员安全风险辨识不到位，对丁酮肟盐酸盐危险性认识不足，无操作规程。

安全生产事故典型案例3

1.山东五彩龙投资有限公司栖霞市笏山金矿“1·10”重大爆炸事故

2021年1月10日13时13分许，山东五彩龙投资有限公司栖霞市笏山金矿发生爆炸事故，造成11人死亡，直接经济损失万元。发生原因是，笏山金矿井下违规混存炸药、雷管，井口实施罐笼气割作业产生的高温熔渣块掉入回风井，碰撞井筒设施，弹落到一中段马头门内乱堆乱放的炸药包装纸箱上，引起纸箱等可燃物燃烧，导致雷管、导爆索和炸药爆炸。

主要教训：一是井下违规混存炸药、雷管。山东五彩龙公司长期违规购买民用爆炸物品，违规在井下设置爆炸物品储存场所，且炸药、雷管和易燃物品混合存放。二是违规进行气焊切割作业。进行气焊切割作业时未确认作业环境及周边安全条件，井筒提升与井口气焊违规同时作业。三是安全管理混乱。笏山金矿对施工单位的施工情况尤其是民用爆炸物品储存、领用、搬运及爆破作业情况管理缺失，对外包施工队以包代管，只包不管，未按照规定报告生产安全事故;施工单位未按规定配备专职安全管理人员和技术人员，作业人员使用伪造的特种作业操作证;事故发生当日井下作业现场没有工程监理。四是地方党委政府履行安全生产领导责任不力。未认真督促相关部门依法履行民用爆炸物品、非煤矿山安全生产监督管理相关职责，栖霞市党委政府对事故迟报瞒报。地方有关部门监管责任未有效落实。

2.黑龙江凯伦达科技有限公司“4·21”较大中毒窒息事故

2021年4月21日13时43分，黑龙江省绥化市安达市黑龙江凯伦达科技有限公司在三车间制气釜停工检修过程中发生中毒窒息事故，造成4人死亡、9人中毒受伤，直接经济损失873万元。发生原因是，在4个月的停产期间，制气釜内气态物料未进行退料、隔离和置换，釜底部聚集了高浓度的氧硫化碳与硫化氢混合气体，维修作业人员在没有采取任何防护措施的情况下，进入制气釜底部作业，吸入有毒气体造成中毒窒息。救援过程中，救援人员在没有采取防护措施的情况下多次向釜内探身、呼喊、拖拽施救，致使现场9人不同程度中毒受伤。

主要教训：一是涉事企业法律意识缺失、安全意识淡薄。未落实安全生产主体责任，违规组织受限空间作业，作业前作业人员未申请受限空间作业票。二是安全风险辨识和隐患排查治理不到位。凯伦达公司未按规定要求开展自检自查，未辨识出三车间制气釜检修存在氧硫化碳和硫化氢混合气体中毒窒息风险，未制定可靠防范措施。三是安全管理混乱。凯伦达公司未按规定设置分管安全生产负责人，安全管理制度不完善，未建立安全风险管控制度。四是涉事企业对作业人员岗位培训不到位，应急处置能力严重不足。未组织开展应急预案培训及演练，作业现场未配备足够的应急救援物资和个人防护用品。五是地方党委政府未统筹好发展和安全的关系。安全发展理念不牢，红线意识不强，化工项目准入门槛低且把关不严，在安全基础薄弱、安全风险管控能力不足的情况下，盲目承接异地转移的高风险化工项目。

3.湖北十堰艳湖社区集贸市场“6·13”重大燃气爆炸事故

2021年6月13日6时42分许，湖北省十堰市张湾区艳湖社区集贸市场发生燃气爆炸事故，造成26人死亡，138人受伤，其中重伤37人，直接经济损失约万元。发生原因是，天然气中压钢管严重腐蚀导致破裂，泄漏的天然气在集贸市场涉事故建筑物下方河道内密闭空间聚集，遇餐饮商户排油烟管道排出的火星发生爆炸。

主要教训：一是安全隐患排查整治不深入不彻底。涉事燃气管道改造时违规将管道穿越集贸市场涉事故建筑物下方，形成重大事故隐患。十堰东风中燃公司持续5年未对集贸市场下方河道下面相对危险的区域开展巡线。十堰市燃气主管部门先后开展多次专项整治，均未发现并排除重大隐患。二是应对突发事件能力不足。从群众报警到爆炸发生长达1小时，十堰东风中燃公司及其现场巡查处突人员未能及时疏散群众，未按预案设立警戒、禁绝火源、疏散人群，未立即控制管道上下游两端的燃气阀门、保持管道内正压，在未消除燃爆危险的情况下向相关救援人员提出结束处置、撤离现场的错误建议。三是涉事企业主体责任严重缺失。十堰东风中燃公司对130次燃气泄漏报警、管道压力传感器长时间处于故障状态等系统性隐患熟视无睹;任命未取得执业资格考核合格证的人员分管安全生产工作;任命从未参加过业务培训，不了解巡线职责，不会使用燃气检漏仪的人员担任巡线班组负责人。四是安全执法检查流于形式。燃气管理部门对燃气企业执法检查121次，但未对违法行为实施过一次行政处罚。

4.四川邑丰食品有限公司“6·13”较大中毒和窒息事故

2021年6月13日10时30分许，四川省成都市大邑县四川邑丰食品有限公司污水处理站发生一起有限空间中毒和窒息事故，造成6人死亡，直接经济损失542万元。发生原因是，作业人员准备抽排污泥暂存池内的污水和污泥浆时，未采取任何安全防护措施，池内硫化氢等有毒有害气体逸出并积聚，作业人员吸入硫化氢等有毒有害气体导致中毒和窒息，施救人员盲目施救导致事故扩大。

主要教训：一是涉事企业落实安全生产相关法律法规、规章制度不到位，新改扩项目未批先建，建设项目安全设施“三同时”未落实。二是有限空间作业安全管理缺失，邑丰食品公司未建立有限空间管理台账，未落实有限空间作业票审批制度以及有限空间作业“先通风、再检测、后作业”要求，未开展有限空间作业前风险辨识和安全条件确认，未对进入有限空间作业人员进行相应的安全生产、应急救援教育培训和安全风险提示，安全管理缺位、应急处置失当、员工盲目施救。三是地方政府落实党政领导干部安全生产责任、属地监管责任和“三个必须”要求不到位，部分行业主管部门安全生产监管职能和力量弱化，安全检查流于形式，未及时发现邑丰食品公司存在的违法违规建设问题。

5.河南商丘震兴武馆“6·25”重大火灾事故

2021年6月25日，河南省商丘市柘城县震兴武馆发生火灾事故，造成18人死亡、11人受伤，直接经济损失万元。发生原因是，震兴武馆临街门面房一层北侧住房阁楼下层房间内使用蚊香不慎引燃纸箱、衣物等可燃物所致。

主要教训：一是消防安全主体责任不落实。震兴武馆没有消防安全管理制度，经营者及管理人员消防安全意识淡薄，对有关部门和单位检查指出的火灾隐患未整改，未组织开展灭火和应急疏散演练以及防火检查巡查。二是彩钢板加剧火灾危害。一层起火房间采用聚苯乙烯夹心彩钢板隔断，起火后迅速突破蔓延，大量高温有毒烟气涌入二层宿舍区，造成火灾快速蔓延和人员死亡。三是违规住宿经营二合一。震兴武馆在不具备消防安全条件的情况下，在临街门面房二层设置学员宿舍，违规集中住宿学员，由于没有采取实体分隔，且只有一部敞开式内楼梯，烟气通过楼梯迅速向上蔓延。四是违规设置防盗窗。起火建筑二层东侧窗户设置防盗窗，在楼梯被烟气和火焰封堵后，房间内人员无法通过窗户逃生。五是地方政府消防安全责任落实不到位。对校外培训机构监管不力，发现无证办学未采取措施依法取缔，非法校外培训活动长期存在;未认真履行消防监督检查职责，未及时发现并纠正违规使用彩钢板、安装防盗网等严重安全隐患，伪造检查记录;未建立基层消防安全组织，网格化管理流于形式，指导开展群众性消防工作不到位。

6.江苏苏州四季开源酒店“7·12”重大坍塌事故

2021年7月12日15时31分许，江苏省苏州市吴江区四季开源酒店辅房发生坍塌事故，造成17人死亡、5人受伤，直接经济损失约2615万元。发生原因是，施工人员在无任何加固及安全措施情况下，盲目拆除了底层六开间的全部承重横墙和绝大部分内纵墙，致使上部结构传力路径中断，二层楼面圈梁不足以承受上部二、三层墙体及二层楼面传来的荷载，导致该辅房自下而上连续坍塌。

主要教训：一是房屋产权人未履行房屋使用安全责任人的义务，将事故建筑一楼装饰装修工程设计和施工业务发包给无相应资质的建筑公司;施工图设计文件未送审查;在未办理施工许可证的情况下擅自组织开工，改变经营场所建筑的主体和承重结构。二是施工单位在未依法取得相应资质的情况下承揽事故建筑装修改造项目，并将拆除业务分包给不具有相应资格的个人;未编制墙体拆除工程的安全专项施工方案，无相应的审核手续;未对施工作业人员进行书面安全交底并进行签字确认。三是设计人员未取得设计师执业资格，在未真实了解辅房结构形式的情况下，提供错误的拆墙图纸，并错误地指导承重墙的拆除作业。四是监管部门对既有建筑改建装修工程未批先建、违法发包等行为监督管理存在漏洞。

7.广东珠海兴业快线(南段)一标段工程石景山隧道“7·15”重大透水事故

2021年7月15日3时30分，广东省珠海市香洲区兴业快线石景山隧道右线施工过程中，掌子面拱顶坍塌，诱发透水事故，造成14人死亡，直接经济损失万元。发生原因是，隧道下穿吉大水库时遭遇富水花岗岩风化深槽，在未探明事发区域地质情况、未超前地质钻探、未超前注浆加固的情况下，不当采用矿山法台阶方式掘进开挖、小导管超前支护措施加固和过大的开挖进尺，导致右线隧道掌子面拱顶坍塌透水。泥水通过车行横通道涌入左线隧道，导致左线隧道作业人员溺亡。

主要教训：一是复杂地质条件下的隧道施工风险意识较差，施工单位在隧道暗挖施工过程中未开展涌水量动态监测;在富水段开挖前未掌握超前地质钻探探测情况;未按超前地质预报提示及时调整施工工法，开挖方式、超前支护措施和开挖进尺均不符合相关规范及设计要求;未按规范要求配备联动报警系统，导致透水后无法及时通知相关人员撤离。二是监理单位未按施工控制点及工序要求严格旁站监理，不按规定在岗履职;对施工单位未按设计要求调整施工方法、扩大开挖进尺等安全隐患未及时督促整改。三是建设单位未向施工单位提供事发区域准确、完整的地质情况，施工期间未根据规定增加超前地质钻探项目;未就水库放水事宜与水行政主管部门进行协调，未取得水行政许可擅自在水利工程管理范围和保护范围内施工。四是监管部门对重点项目、危大工程、重点环节安全监管不够细致，对下穿水库隧道施工的特殊性认识不足，缺乏有针对性的监管措施。

8.吉林长春李氏婚纱梦想城“7·24”重大火灾事故

2021年7月24日15时40分许，吉林省长春市净月高新技术产业开发区李氏婚纱梦想城发生火灾事故，造成15人死亡、25人受伤，过火面积6200平方米，直接经济损失3700余万元。发生原因是，李氏婚纱梦想城二层“婚礼现场”摄影棚上部照明线路漏电，击穿其穿线蛇皮金属管，引燃周围可燃仿真植物装饰材料所致。

主要教训：一是违法违规建设。李氏婚纱梦想城擅自将工业厂房改为商业用途和改扩建，违规搭建室外彩钢板房、封闭消防车通道;违规使用可燃保温材料，未依法设置安全出口、疏散通道、防火分区、室内消火栓和排烟设施;未按照国家技术标准敷设电气线路、设置配电系统。二是违法违规设计施工。有关单位无资质设计、施工，未按规范设计疏散通道、防火分区、建筑构件耐火极限和装修材料燃烧性能等，违反消防安全强制性标准;施工方在明知李氏婚纱梦想城未依法办理消防手续、不具备消防安全条件情况下进场施工，无电气设计图纸，电气施工不符合规范规定;保温工程违规采用聚氨酯泡沫作为保温材料，未做防火处理，致火灾发生后蔓延迅速。三是安全管理严重缺失。李氏婚纱梦想城未建立安全生产责任制，未制定安全生产管理制度、操作规程和事故应急救援预案，未设置安全生产管理机构、配备专职安全管理人员，未开展消防检查和隐患排查。四是地方政府部门履职不到位。只监督检查经过许可的建设项目，对李氏婚纱梦想城长期存在的违法改扩建行为失察漏管;开展“两违”清查行动不彻底，未发现李氏婚纱梦想城问题隐患，排查整治有缺失;消防监督检查存在单人执法，未跟踪问题隐患整改，漏查整改事项，执法不闭环。

9.青兰高速甘肃平凉段“7·26”重大道路交通事故

2021年7月26日14时5分，G22青兰高速公路甘肃平凉泾川段发生一起大客车失控冲出路面侧翻的道路交通事故，造成13人死亡、44人受伤，直接经济损失2100余万元。发生原因是，事故大客车驾驶人雨天未保持安全行驶速度，驾驶技术状况不良、行李仓超载的大客车在高速行驶中应急操作处置不当，导致车辆失控侧翻。

主要教训：一是车辆检测检验源头造假问题突出。2016年至2021年期间，有关车辆检测检验企业对事故车辆进行了多次客车类型复核，均存在数据造假问题，出具的《营运客车类型划分及等级复核表(审查表)》严重失实。二是运输企业安全生产主体责任严重不落实。事故车辆所属企业安全生产管理机构形同虚设，主要负责人长期不在企业，对承包经营车辆只收费、不管理，对驾驶员和从业人员的安全教育培训流于形式;与事故车辆承包经营人利用假行驶证、严重失实的检测报告等材料非法套取车辆《道路运输证》，编造虚假包车备案信息违规获取旅游包车标志牌开展包车客运。三是地方政府有关部门安全监管不力。交通运输部门对客车类型复核工作把关不严格，导致客车类型不达标的车辆进入旅游客运市场;交通运输、公安交警部门督促重点运输企业开展安全隐患排查治理工作不到位，对企业及所属车辆的监管执法存在薄弱环节;市场监督管理部门对车辆检测检验企业多次数据造假的行为失察失管。

10.青海海北州西海煤炭开发有限责任公司柴达尔煤矿“8·14”顶板抽冒导致溃砂溃泥重大事故

2021年8月14日12时10分，青海省海北州西海煤炭开发有限责任公司柴达尔煤矿发生顶板抽冒导致溃砂溃泥事故，造成20人死亡，直接经济损失万元。发生原因是，柴达尔煤矿+3690综放工作面顶部疏放水不彻底，工作面出现异常淋水，综采支架前多次发生局部片帮冒顶，甚至液压支架被“压死”、工作面被封堵，但未采取有效措施进行治理，违章冒险清淤，强行挑顶提架作业，导致顶煤抽冒，大量顶煤、渣石及水混合物呈泥石流状迅速溃入工作面及运输顺槽，导致事故发生。

主要教训：一是安全隐患排查治理不到位。矿井隐蔽致灾因素普查和隐患排查不到位，对地面露天采坑存在的事故隐患治理不彻底。二是违规组织生产作业。柴达尔煤矿拒不执行停产整顿监察指令，在有关证照被暂扣的情况下仍违法违规组织采掘作业。三是安全管理混乱。柴达尔煤矿部分工人未签订劳动合同、未缴纳工伤保险、未参加安全培训即入井作业，个别工人入井不携带人员位置监测标识卡。四是上级公司未认真履行安全管理职责。西海煤炭开发公司未果断停止柴达尔煤矿+3690综放工作面维修作业;青海运输集团对下属西海煤炭开发公司股份制混改后在安全管理方面存在的漏洞盲区失管失察。五是地方政府及有关部门落实安全监管责任不力。海北州及刚察县地方政府未认真研究解决应急管理部门领导班子弱化、煤矿监管力量不足问题。