XX县医疗保障局关于开展医保服务高质量发展专题调研的报告

XX县医疗保障局关于开展医保服务高质量发展专题调研的报告

根据XX市医疗保障局《XX市医疗保障局关于开展医保服务高质量发展专题调研的通知》（X医保函〔XX〕XX）文件精神，为做好专题调研工作，现将有关事项报告如下：

一、我县医保医药服务高质量发展的推进情况

（一）门诊共济政策及国谈药品“双X”落地情况

1、门诊共济政策落地情况。截至目前，XX县内共有城镇职工医X点医疗机构X间，均已完成职工门诊共济业务接口改造，已可以正常开展业务并实现统筹报销。下步，将继续督促和监督定点医疗机构做好门诊共济工作，坚持社会共济，充分发挥统筹基金作用，提高基金使用效率，为广大参保人提供便捷的医疗保障服务。

2、国谈药品“双X”落地情况。目前尚未开展，下步根据市局统一部署积极开展“双X”业务。

（二）药品“三个目录”贯标情况

根据市局统一工作部署，贯彻落实国家医保信息化标准化建设要求，加快推进国家X项医保业务信息编码标准贯标任务，县内定点医疗机构已完成“三个目录”（医疗服务项目分类与代码、医保药品分类与代码、医保医用耗材分类与代码）业务信息编码贯标，并已作为医疗保障业务常态化、正常化工作开展应用。

（三）医疗救助工作开展情况

XXXX县医保局落实政府资助困难群众参保为XX，XX年落实政府资助困难群众参保XX，XX年落实政府资助困难群众参保XX人。

XX度手工（X）医疗救助XX次，救助金额XXX8X元，其中医疗救助XX次，救助金额XXXX元，二次医疗救助XX次，救助金额XXXX。医疗救助“一站式”即时结算XX人次，结算金额XXX9X。（备注：“一站式”结算的统计数据，是指该年度内县医保局拨款回给医院垫付部分资金。下同。）

XX年，我局印发《XX县困难群众医疗救助申请流程图》《关于进一步明确XX县定点医疗机构开展困难群众医疗救助“一站式”结算工作要求的通知》（遂医保函〔XX〕X号），强化定点医疗机构医疗救助“一站式”结算工作要求，简化手工（X）医疗救助办理流程，保障困难群众有效享受医疗救助待遇。落实手工（X）医疗救助XX人次，救助金额XXX，其中医疗救助XX次，救助金额XXXX元，二次医疗救助XX次，救助金额XXX。在医疗救助“一站式”即时结算工作中，完成对定点医疗机构垫付费用结算共XXX9X（含XX年前产生的“一站式”结算费用），累计救助XX次。

XX年，截至XX，落实手工（X）医疗救助X次，救助金额XXX，其中医疗救助XX次，救助金额XXX元，二次医疗救助X人次，救助金额XXX元。在医疗救助“一站式”即时结算工作中，完成对定点医疗机构垫付费用结算共XXX.X元（含XX年前产生的“一站式”结算费用），累计救助XX人次。县医保中心转过来手工X报销后需救助X次，救助金额XX.X元。

（四）对按病种分值付费（DIP）支付方式改革的意见及年终清算情况

1、对按病种分值付费（DIP）支付方式改革的意见。一是结算费用存差异。年终清算的部分病人的住院费用应偿付金额，实际低于事先结算给参保人的统筹基金报销金额，造成定点医疗机构统筹基金报销应支付费用与病种分值应偿付之间存在差异。二是重复住院不计算分值。如果参保人在出院后X天内因同一疾病，重复在同一定点医疗机构再次住院，病种分值清算时不重复计算分值。该规定容易导致定点医疗机构拒绝收治该类病人入院，增加医患关系的紧张。三是费用清算不及时。截至目前，还未开展XX年度的费用清算工作，影响对全县医X点医疗机构住院费用按病种分值结算办法进行清算拨款，不利于定点医疗机构的正常运转。四是智能审核工作滞后。医保第三方支付评审服务中心尚未对XX县定点医疗机构XX年X至目前的医保费用单据进行审核，工作相对滞后，影响了医保经办机构对定点医疗机构的监督管理。

2、年终清算情况。XX度清算结算支付情况：XX县XX城镇职工医X点医疗机构住院费用（精神病类）年终清算结算支付费用XX6X；XX县XX城镇职工医X点医疗机构住院费用（病种分值类）年终清算结算支付XX2X元；XX县XX城乡居民医X点医疗机构住院费用（精神病类）年终清算结算支付费用XXX.X元；XX县XX城乡居民医X点医疗机构住院费用（病种分值类）年终清算结算支付XX.X元。

3、预付款情况。XX年，拨付XX县X间定点医疗机构城镇职工医保参保人住院医疗费用预付款XXXX元，拨付XX县X间定点医疗机构城乡居民医保参保人住院医疗费用预付款XXX.X元。

4、XX年度病案首页上传情况。为了做好XX年度清算工作，XX县医疗保障服务中心督促各定点医疗机构自查自纠XX年度住院病历的病案首页信息的完整和正确，已于XX前完成病案首页的上传，确保XX年的按病种分值（DIP）付费年终清算工作得以顺利完成。

（五）两定协议签订及管理情况

1、XX年度，XX县医疗保障服务中心与X间城乡居民医X点医疗机构签订协议、市局与XX县内X间城镇职工医X点医疗机构签订协议。另外，下步根据市局部署开展XX年度的定点医疗机构协议签订工作。

2、XX年度，与XX定点X药店、X间卫生站完成协议签订工作。

3、关于开展XX年度XX县基本医疗保险定点医疗机构年终考核工作的情况。XX年XX日至X，XX县医疗保障局组织对XX年度XX县基本医疗保险定点医疗机构进行年终考核工作，进一步加强定点医疗机构医疗保障服务协议管理，强化对医X点医疗机构的监督。在考核过程中，牵头单位医疗保障服务中心加强考核组各成员单位主体之间的协作，医保经办、卫健、市场监管、第三方人保健康公司等部门各司其职、协调联动，夯实责任，落实到位各考核指标，严厉打击医疗保障骗保行为，确保考核工作按时按质完成。

（六）医保经办业务能力及信息化建设情况

1、医保经办业务能力情况。

（X有序推进经办业务，提高医疗保障水平

强化窗口人员的政治理论和业务、政策学习，提高窗口经办人员的政治素养和业务素质。

优化办理流程，提高医保服务效能。XX年度XX，为参保群众建立白名单管理X次；办理异地备案登记X；儿童重疾确认X人；退役军人医保缴费年限视同录入XX次；养老退休人员名单导入XX次；医疗关系转移接续X次；参保人员暂停缴费XX次；数据处理需求工单X份；历史遗留XXX医疗数据问题拆分XX人次。

（X认真贯彻落实医保X政策，确保各项政策落实落细。

梳理精简流程，一是规范服务方式，全面梳理办理医保事项精简材料和堵点问题，精简材料清单和一次性告知。二是全面落实省级《医疗保障经办政务服务事项清单》、公示办事指南（事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准等），规范医疗保障服务流程，严格依法行政。让群众确需现场办理的业务基本实现“只进一扇门”，力争“最多跑一次”。

取得成效。XX年度XX，城镇职工医保X报销XX次，报销XX.X；城镇职工医保生育报销X次，报销XX7X；城镇职工医保生育津贴报销XX次，报销XXX.X；城乡居民医保X报销XX次，报销XXX.X元。

（X积极开展门特工作。

门特受理情况。XX年度XX，门特手册发放XX次；门特病种变更定点医疗机构X人次；门特病种新增定点医疗机构X人次。

门特报销情况。XX年度XX，县内X城镇职工医保门特定点医疗机构报销XX次，报销金额XXX.X，人均报销X6X；县内X城乡居民医保门特定点医疗机构报销XX次，报销金额XX.X，人均报销X2X。门特新政策实施后，有效减少群众因病致贫，因病返贫风险，切切实实减轻了参保人员负担。

（X做好预付款工作。XX年度XX，拨付XX县X间定点医疗机构城镇职工医保参保人住院医疗费用预付款XXX，拨付XX县X间定点医疗机构城乡居民医保参保人住院医疗费用预付款XXXX元。

2、信息化建设情况

进一步做好医保标准化信息化工作。督促和监督各定点医疗机构推进和落实医保标准化信息化工作，确保按时按质按量完成“接口改造”、“医保编码标准深化应用”、“医保电子凭证应用”、“对账”、和“上传结算清单”工作。

二、存在问题

（X医疗救助问题。医疗救助XX年X文已经在部分名词解析、标准规定上等内容上存在不清晰，X家庭共同生活成员；全县乡镇有时把握标准不足或不一，造成一定工作困难；医疗救助“一站式”结算无业务指导。

（X异地结算问题。一是监管难度较大。参保人属地医保经办机构与异地定点医疗机构缺乏有效沟通，对异地就医直接结算的定点医疗机构的监管成本高、调查取证难，存在骗保、套取医保基金的风险。二是网络信息化建设有待提高。各地信息系统建设与定点医疗机构网络维护技术不一致，存在社保卡读卡设备形式各样、医保系统接口衔接不兼容等问题，导致刷卡高报错率（异地医院未能查询到参保人的参保身份、参保信息等），影响异地就医直接结算。

（X医保基金监管能力有待提高。队X设面临新要求，缺乏专业性人才，在开展支付方式改革、待遇审核、基金监管等工作时易受到专业能力的限制；基金监管手段比较单一，专项经费短缺，基金监管人员的专业性、技术性还需进一步加强。

（X乡镇服务保障能力有待加强。乡镇医保经办力量相对薄弱，经办人员对医保业务不熟悉，离真正达到“一窗式受理”“一站式办理”，实现“就近可办”还有一定差距，还需县委、县政府的支持和各部门协同配合。

（X门诊共济政策宣传力度有待提高。大部分职工医保参保人对门诊共济政策不熟悉，政策保障机制知晓率不高，导致部分参保人未能在定点医疗机构看门诊就医购药报销，该享受的医保待遇没有得到保障。

（X对定点医药机构医保基金使用情况的监管和日常巡查有待加强。

（X医疗保障经办队X待加强壮大。

（X医疗保障业务经办经费严重不足。

（X医疗保障业务经办配置设备不足。如：巡查用车、执法仪、电脑电子设备等。

三、原因分析和意见建议

一是医疗救助方面建议市医保局对医疗救助有文件进行调整、补充更新，并对有关业务标准进行统一规范、定义解析，确保医疗救助更为切合社会实际合理需求情况；建议市医保局定期组织医疗救助业务培训，有效规避因人员流动、标准调整等情况对医疗救助工作带来的阻碍。

二是病种分值清算方面建议严格按照“总额控制、病种赋值、分月预付、年度结算”的原则，及时开展医X点医疗机构住院费用按病种分值结算；按期开展第三方支付评审，及时对医X点医疗机构费用单据进行审核，督促其尽快落实问题整改。

三是异地就医方面建议抓好异地就医直接结算经办工作，加强对跨省异地就医直接结算定点医疗机构的监管；完善医保信息系统的硬件建设，规范数据接口；扩大异地就医直接结算定点医疗机构范围，方便参保人异地就医直接结算。

四是建议上级医保部门多组织医保专业技能培训，内容要涵盖业务经办、基金监管、行政执法等多个方面，快速有效地提升基层医保部门人员的服务能力，才能更好地守护群众的“救命钱”。