安全事故调查报告（5篇）

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安全事故调查报告【第一篇】

为认真落实镇党委、政府的战略部署，为我镇工业经济健康快速发展提供决策依据，财经口对全镇22家限额企业进行了调研，就企业经营情况、人员结构、行业态势、面临的发展瓶颈等问题，进行了全面的调查了解。现将具体情况汇报如下：

存在问题

一、产业结构不够合理，重复建设较为普遍

一是产业结构层次较低。我镇企业大多集中在加工制造业这种传统的劳动密集型产业上，其产品大多停留在简单制作的水平上。相当数量的企业技术装备水平低，产品质量、产品附加值低。二是重复建设，重复投入。由于我国消费品市场和资金市场的不成熟，容易形成短时期内的消费热点，短期的利润促使大量资金迅速涌入，在这个过程中，政府也缺乏宏观的经济引导，此后随着生产能力的扩大，需求趋于饱和，在此情况下，企业不得不展开低水平的竞争。三是产业关联度低。在纵向合作上，即在关联的企业之间，没有建立起合作关系，缺乏统一的技术和质量标准；在横向合作上，即在生产相同或类似产品的企业之间缺乏明确的市场分工，没有在信息、人员培训等方面共享社会资源。例如我镇的振动厂，就存在制造水平低，重复建设，关联度低等问题。

究其原因，一是多数企业主要集中在生产基础产品的产业上，这些产业对企业的规模、技术、资金、劳动力素质的要求都不高，产业的进入壁垒低，生产经营以“低质跑量”为主，在消费的短期热点中，容易造成持续上项目而形成行业的恶性竞争。二是从产品价值链的角度看，我镇仍处于赢利较少的生产制造环节，而利润丰厚的研发、设计以及市场营销、品牌推广等环节基本没有涉及。三是由于大量企业处于高度专业化分工状态，其固定资产专用程度较高，一旦出现全行业衰退或企业亏损，经营者也很难使设备转用或转卖，所以企业只能艰难维持经营，或偷工减料以求降低成本，使市场上产品质量不断退化。这种局限于中低档生产制造环节，处于产品价值链的低端部分，缺乏自主品牌和市场影响力，企业所获得的附加值和利润偏低就是必然结果了。

二、科技创新能力不足，产品更新换代缓慢

我镇企业大多没有自己的核心技术和知识产权，只是以目前市场上极为普遍的甚至于落后的技术作为生产工艺，品牌意识不强。由于自主创新能力不足，缺乏对技术创新投入的力度，产品更新换代缓慢，仅仅依靠低价取胜。这在我镇企业中是极其普遍的现象，调查的企业中，大部分只有1-2名主要技术人员，有的甚至没有技术人员，这造成了企业缺乏发展后劲，缺少自己的核心竞争力，在经历短暂的辉煌后，发展动力不足，甚至会出现消亡的现象。

究其原因，一是企业起点低、实力小，大多缺乏自主创新能力，绝大部分企业都没有自己工艺人员，更别提研发人员。就经济大环境来看，以技术研发为主体的人才倒三角的高新技术企业往往具有更强的活力和潜力。二是高素质的专业技术人才和经营管理人才太少，员工素质普遍较低，大多数人只有初中及以下的文化程度。三是缺乏公共的技术创新平台，不能使企业有效的和高校等科研单位直接挂钩，把最新的技术成果直接转化为生产力。四是大型公司为了保持其技术优势，一般都把核心技术和关键工艺严格控制在内部，我镇企业很难获得相关资料。

三、发展理念不够超前，管理方式普遍落后

我镇企业大多仍沿用家族式管理方式，这一管理方式为企业建立之初的生存与发展曾做出过很大贡献。但是，在当前形势下，特别是在企业发展的中期，这一管理方式往往容易转化为消极的阻滞，容易造成经营效率的低下和激励机制的偏颇。同时，大部分企业主小农意识严重，“小富即安、小进即满”的心态制约了企业的进一步发展。调查中发现，部分企业完全有可能通过融资等手段进一步扩张，但由于担心怕“外人”来分蛋糕，为了避免风险，企业只愿维持现状，不想再去进一步发展。

究其原因，一是价值观错位。管理者将企业存在的价值看成是家族利益最大化的栽体，而不是上升到更高的社会价值层面，“私利”与“功利”相混淆，促使思想陷入封闭，拒绝改变，导致企业管理僵化。二是思维僵化。由于长期以来受小农文化熏陶，固步自封、志得意满、看问题的片面性决定了无法在瞬息万变的经济浪潮中作出及时的改变。

四、抗风险能力不足，融资困难

目前，银行出于对降低信贷风险的考虑，对企业申请贷款的条件较为严格，一般都要求贷款企业提供连带担保或财产抵押，又由于抵押财产变现难等风险因素，银行一般不接受财产抵押。信誉度较高的企业为了避免资产风险，大多不愿意提供贷款担保。加之我镇企业由于规模小、实力弱、信用等级低等原因，一般很难找到稳定畅通的融资渠道，从而造成了贷款难、融资难、担保难的问题。

究其原因，一是金融体制规定严格的融资条件和企业融资条件的先天不足，客观上决定了企业融资处于劣势。由于我国缺少一个多层次的、能够为广大企业融资服务的资本市场，现有资本市场的高门槛使绝大多数企业难以跨越。二是企业融资手段单一，信心不足。从广义上讲，融资也叫金融，就是货币资金的融通，当事人通过各种方式到金融市场上筹措或贷放资金的行为。融资手段应该是多种多样的，如积极利用民间资本，寻求风险投资，吸纳入股资金等，而目前我镇企业融资往往盯着商业银行贷款这一方面，从而造成融资手段单一，融资困难。三是镇党委、政府对企业融资困境认识不足。资金匮乏是我镇企业面临的一个突出问题，镇党委、政府应高度重视企业融资难问题，出台政策，扩宽渠道，切实解决企业发展的资金问题。

五、土地制约，没有发展空间

目前，有几家企业想发展壮大，但因为没有发展空间，好多单子没法接，制约其链条难以拉长。主要是没有场地，无法接更多单子，影响着企业发展。

对策建议

一、发挥政策指导作用，整合资源培育特色

积极发挥政策的指导作用，要积极引导企业加入行业协会、商会，发挥其为企业沟通、协调、传递市场信息、引进技术等服务作用。要帮助企业调整投资结构，结合本镇实际情况，既要积极上马劳动密集型产业，在短时期内形成企业对人口的聚集作用；又要大力引导他们向科技型、知识密集型、外向型转移，提升企业市场竞争力；要积极鼓励和引导企业大胆兼并、收购和资产重组，支持企业与外商投资企业合资、合作经营，促进更多的企业向规模化方向发展，尤其是那些市场前景好的企业；又要引导我镇企业因地制宜，充分利用各种优势，选择具有较大规模、具有区域特色优势的产业，聚合生产要素，进行重点培育，从政策、资金、技术服务平台建设等方面给予重点扶持，拉长产业链，尽快形成市场占有率高的一批企业。

二、转变观念增强服务意识，形成全民创业机制

我镇党委、政府应转变职能，从管理型政府到服务型政府，把工作中心放在企业服务上。定期召开有企业座谈会，听取他们的心声，了解他们的情况，积极想办法解决企业在发展中碰到的困难和问题，千方百计营造更加宽松的发展环境，做到留住“经营者”，鼓励“投资者”，吸引“观望者”；通过组织高校，科研所等科研单位与企业见面会等形式来转化科研成果，提升企业科技含量，增进企业效益；通过定期举办管理培训班等方式来提高企业经营者管理经验，开阔眼界，与世界先进管理水平相接轨；通过加大对企业周边群众的教育力度和对破坏企业正常生产秩序行为的打击力度，为企业发展营造良好的周边环境。同时，镇党委、政府应打造良好的创业环境，形成全民创业机制。要创造宽松的体制和政策环境，帮助引导人们积极投资创业，创办个体、微型和企业，通过小投资、实用技术、经营管理和劳动投入，造就大量的个体和中小业主，形成资产积累，在全镇范围内形成创业光荣的良好氛围。

三、扩宽融资渠道，改善金融环境

一是结合我镇实际，建立和完善对企业的金融支持体系。要在企业资产抵押的基础上，鼓励企业之间实行互联互保，减少审批环节，降低贷款抵押的保险金和业务收费。要建立和完善企业的信用担保风险补偿机制，完善政府引导、企业自助的企业信用担保体系，采取有效措施提升他们的担保能力和抗风险能力。要积极创造条件，支持符合条件的企业拓宽企业直接，间接融资渠道。二是要增强企业自身的融资能力。企业要有信用意识，诚信为本，建立规范的法人治理结构。要加强与银行的沟通，及时将企业的生产、经营、财务状况等信息反馈给银行，增进相互了解，实现信息对称，建立互相信赖的银企合作关。

四、引进和培养人才，提高企业整体素质

引导企业坚持以人为本，走人才兴企之路。鼓励社会各类专业技术人才、经营管理人才和大中专、技校毕业生到乡镇企业创业；大力培养一批具有创新意识、懂技术、善经营、会管理的企业家队伍。积极开展农村劳动力素质培训，提高企业职工的素质。对引进高层次人才产生显著经济效益的企业和人员予以表彰奖励。

五、加强对企业发展工作的指导和服务

切实加大相关政策的督促落实和科学发展的指导工作力度，引导企业提高自身素质，依法规范经营管理行为。推动乡镇企业加快建立现代企业制度，增强诚信意识、加强企业内部管理，健全安全、劳动、财务等管理制度。积极帮助其协调解决生产经营中出现的重大问题。认真落实乡镇企业经济发展责任目标，充分调动发展乡镇企业的积极性。不断完善乡镇企业发展的工作协调机制，加强各部门之间协作配合，形成工作合力，共同推动乡镇企业加快发展。

安全事故调查报告【第二篇】

一、珠宝市场概况

相对于其他高档消费品，珠宝首饰行业有其独特的发展空间。随着国内经济的迅猛发展、人均收入的增长和生活水平的提高，珠宝首饰逐渐从少数显贵人物的奢侈品，转变为寻常百姓的消费品，而且消费心理也逐渐从保值性、拥有性向品牌、时尚和个性转变。就我个人观点，现在买珠宝首饰不只是作为礼品馈赠他人而是自用，结婚是人们一辈子的大事，珠宝首饰在结婚上市必不可少的，因此珠宝首饰是一个很大的市场。

二、各珠宝品牌分析

1、谢瑞麟

谢瑞麟是香港知名珠宝品牌之一，在行业内的口碑不错。我在这次考察时感觉谢瑞麟的店面是现代华丽风格，大胆采用暗色调，以紫色调为主，显现出其高贵与华丽，在卖场中独树一帜，别具一格独领风骚十分抢眼，给人在眼前一亮。谢瑞麟的定价偏高，而且折扣很少。在产品的设计上，谢瑞麟把握住了中高端消费者稳重成熟的特点，在产品凸现这一特点，产品设计厚重成熟。珠宝导购员总的来说态度都比较热情、周到、体贴，而且服饰装容都比较讲究，容易让人有好感。但在看产品时，发现销售人员的指甲有些脏，虽然只是一格小细节，但我觉得所有细节的精致美好都是理所当然的。

个人感觉谢瑞麟的优势主要在：店面设计风格独特，产品工艺优良、设计卓越，服务亲切且相对专业，口碑好。不足主要在：服务细节略有欠缺，针对年轻消费者的产品很少。

2、周生生

周生生的店面风格不错，商品分类别和价格陈列，井然有序，一目了然。店内广告以平面广告为主，宣传自己的独特设计抓住顾客的眼球。周生生的产品给我的感觉是很特别，跟店里的导购员聊天知道，在钻石饰品中他们有自己品牌设计的得奖之作，显示出过人的实力，导购员说他们的产品以自己设计为主。在钻石的级别中高品质的产品少，特别是颜色方面店员对这一现象的解释为，周生生采用的是裸钻鉴定，而且公司的标准比国检的标准更加严格，他们在钻石的证书方面出据的是自己公司制作的证书。价格方面折扣很低，基本是不打折的，只有办理优惠卡才有折扣。

3、周大福

周大福凭借良好的大众品牌形象、自身的质量和信誉的保证，在行业中排在领先的位置，也是谢瑞麟强劲的对手之一。店内的宣传和广告不多，柜台内商品品种和款式相对其他品牌而言数量上有优势。价格方面一口价，基本没有折扣。属于高定价型，跟周生生、谢瑞麟定价属于同一水平。但在服务这块，我个人感觉很不好，店员傲气十足，给人一种居高临下的感觉，让人有一种疏离感，对顾客区别对待，可能是感觉我们不是买东西的，对我们表现出不屑一顾的态度，让人反感。

三、个人分析

通过表格可以看出，我们此次考察的商场位于地段繁华、人流量较多的位置，珠宝店主要都位于第一层，品牌繁多，为什么会是这样呢？我个人分析得出，地段繁华决定了人流量会很大，这样对于珠宝店的客流量有了保证，而现今的人们作出购买决策，主要受人们的欲望和行为为最基本的决定因素。我还发现现在白金的首饰在市场上特别多，珠宝首饰的主要消费者是女性或者是为女性买的，而白金首饰以气质高雅等特点越来越受到消费者的喜爱，尤其是受到女性消费者的青睐，黄金主要还是在于男性首饰这块，另外，玉石类首饰主要是以手镯和项链为主，现今的人们对于翡翠的喜爱也是大为增加了。

珠宝首饰是贵重的消费品，消费者的购买行为也相当理性，所以一般人们会在光顾了3、4家卖场后才会做出购买的决定，对于珠宝首饰这样的贵重消费品，人们对于它的了解不多，如何辨别它大多人都不知道，这样品牌对于其购买因素占据很大程度，结婚消费是珠宝首饰的主要份额，中国人对于结婚都重视，现今情人节也是珠宝首饰的一块重要份额，但在五一节、国庆、三八节、母亲节以及亲友生日也成为重要的消费时机。此次去考察的日子不是什么节日，所以在折扣上很少，一些大品牌都没什么折扣。

四、总结

通过这次市场考察，我学习到很多知识，珠宝营销不仅要求我们适销对路的产品，制定适当的消费价格，以适当的销售渠道提供给消费者，我们还要重视品牌宣传，让消费者通过各种方式及时的了解到企业及其产品，在认可其品牌后对齐产品产生购买动机和购买行为，中国大多的消费者都贪图小便宜，所以我们在活动推广上要多下功夫，针对每一次节日活动，策划出能吸引消费者的活动，打出不同的噱头，这样对产品的销售其道很大的作用。特别要讲的是，服务很重要，在店员培训这方面我们要注重服务意识的重要性。市场考察十分重要，我们要时刻清楚市场上什么样的产品受到消费者的喜爱，这样对于设计工作人员设计产品起到很大的帮助，这样才能设计出适合消费者喜爱的产品。

感谢公司给予我们这次市场考察的机会，我一定会努力对待，认真学习，早日为公司创造效益。

安全事故调查报告【第三篇】

xx单位“x月x日”（事故类别）事故调查报告

x年x月x日x时x分，位于xx市路号的xx单位发生一起起重伤害事故，造成x人死亡，直接经济损失xx万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，经xx市政府同意，成立了由xx市安全监管局、监察局、公安局、总工会及xx部门组成的事故调查组，对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、专家鉴定和多方取证，查清了事故发生的经过、原因和性质。

一、事故基本情况

此部分内容是事故调查中管理责任认定的事实依据，包括以下几方面内容：

1、事故发生单位及相关责任单位的基本情况；

2、单位及相关人员资质情况；

3、事故点事发前的不安全状况；

4、单位安全管理情况；

5、所在地政府及相关负有职责的部门的安全监管情况。

二、事故发生经过及救援情况

1、事故发生经过

客观地描述事故发生、抢救直至救出最后一名遇难者（或伤者）为止的整个过程。

重点描述事故演变过程中事故触发、发展、扩大的状态；

场所、设施、设备、装置的变化状态；人的违章违规行为。

2、应急救援情况

简单介绍事故应急救援情况，如有必要也可简单介绍善后处理情况。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1、伤亡人员情况

2、事故直接经济损失

四、事故发生原因和事故性质

1、事故发生的原因

（1）直接原因

主要从现场勘察和事故经过中概括出物的不安全状态和人的不安全行为。

（2）间接原因

主要从报告的第一部分“基本情况”中概括出事故单位安全管理及部门监管方面存在的缺陷。

2、事故性质

主要认定事故是责任事故还是非责任事故。

五、对有关责任人员和单位的处理建议

1、建议移送司法机关处理的责任人员；

2、建议给予党纪和行政处分的责任人员；

3、建议给予行政处罚的责任单位和责任人员；

4、建议依企业内部规章制度处理的责任人员。

责任人员的责任认定按下列模式表述：姓名、政治面貌、现任职务、分管业务、任职时间、违法违规事实（多条分号隔开）、负何种责任、根据何规定（条款）、建议给予何种处分（处罚）。

责任单位的责任认定按下列模式表述：单位、违法违规事实、违反何规定（条款）、建议给予行政处罚。

六、整改防范措施建议

要针对事故发生的原因，提出具有针对性、切实可行的防止类似事故发生的措施。应从管理、装备和人员培训等方面提出防范措施。

七、附件

1、调查组的组建

包括两项内容：(1)调查组组建文件；(2)调查组人员名单（表格），表格名为“××事故调查组人员名单”，内容包括人员姓名、工作单位、职务、调查组内职务、签名。

2、事故现场示意图

图形用A4纸按比例绘制（建议使用CAD制图），具体比例根据实际情况掌握。图中要反映事故现场设备、设施、装置的布置、事故地点名称、位置（注明距离尺寸）、伤亡人员位置及倒向、有关设备、设施事故前后位置等。同时须标明图题、指向标、比例尺、图例和落款等要素。

3、事故直接经济损失明细

4、事故伤亡人员情况

建议以表格形式列出事故伤亡人员情况，表名为“事故伤亡人员名单”。内容包括伤亡人员姓名、籍贯、年龄、工种、培训情况和伤害程度等。

安全事故调查报告【第四篇】

（一）事故原因调查报告。

经调查认定，导致事故发生的原因是：通号集团所属通号设计院在LKD2-T1型列控中心设备研发中管理混乱，通号集团作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力，致使为甬温线温州南站提供的LKD2-T1型列控中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。铁道部在LKD2-T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严，致使其在温州南站上道使用。当温州南站列控中心采集驱动单元采集电路电源回路中保险管F2遭雷击熔断后，采集数据不再更新，错误地控制轨道电路发码及信号显示，使行车处于不安全状态。雷击也造成5829AG轨道电路发送器与列控中心通信故障。使从永嘉站出发驶向温州南站的D3115次列车超速防护系统自动制动，在5829AG区段内停车。由于轨道电路发码异常，导致其三次转目视行车模式起车受阻，7分40秒后才转为目视行车模式以低于20公里/小时的速度向温州南站缓慢行驶，未能及时驶出5829闭塞分区。因温州南站列控中心未能采集到前行D3115次列车在

5829AG区段的占用状态信息，使温州南站列控中心管辖的5829闭塞分区及后续两个闭塞分区防护信号错误地显示绿灯，向D301次列车发送无车占用码，导致D301次列车驶向D3115次列车并发生追尾。上海铁路局有关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，未认真正确地履行职责，故障处置工作不得力，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。

（二）事故性质调查报告。

经调查认定，“7•23”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。

（三）事故暴露出各有关方面的主要问题。

1、通号集团及其下属单位在列控产品研发和质量管理上存在严重问题。

通号集团所属通号设计院研发的LKD2-T1型列控中心设备设计存在严重缺陷，设备故障后未导向安全。经事故调查组对采集驱动单元测试，以及委托工业和信息化部有关检测机构组成的联合测试组对列控中心主机和采集驱动板（PIO板）软件进行测试，并经动车组实车模拟试验验证和反复分析论证，查明：从软件及系统设计看，温州南站使用的LKD2-T1型列控中心保险管F2熔断后，采集驱动单元检测到采集电路出现故障，向列控中心主机发送故障信息，但未按“故障导向安全”原则处理采集到的信息，导致传送给主机的状态信息一直保持为故障前采集到的信息；列控中心主机收到故障信息后，仅把故障信息转发至监测维护终端，也未采取任何防护措施，继续接收采集驱动单元送来的故障前轨道占用信息，并依据故障前ZUI后时刻的采集状态信息控制信号显示及轨道电路。从硬件设计看，LKD2-T1型列控中心设备主要存在以下问题：PIO采集电源仅有一路独立电源，未按规定采用两路独立电源设计，一旦电源失效，PIO机柜中全部

PIO板将失去采集电源，当列控中心保险管F2熔断后，造成采集驱动单元采集回路失去供电；两路输入采集来自一个源点，无法构成输入信息的安全比较。这两处硬件设计缺陷导致设备不符合安全防护要求。具体问题如下：

（1）通号集团的问题。

通号集团履行合武线、甬温线通信信号集成总承包商职责不力，未按照职责要求提供安全可靠的列控中心设备。未认真贯彻执行国家关于产品质量方面的法律法规和规章、制度、标准；对通号设计院的科研质量管理工作监管不到位，集团领导及其有关部门未认真履行职责，未对通号设计院科研质量管理体系的建立和执行情况进行监督检查，未能及时发现科研产品质量管理体系不完善、责任不落实的问题；将中标的系统集成项目完全交由下属通号设计院等企业负责，监督管理缺失，对相关重点设备研发情况不跟踪、不过问，致使先后向合武、甬温铁路提供了存在严重设计缺陷和重大安全隐患的LKD2-T1型列控中心设备上道使用。

（2）通号设计院的问题。

一是决定研发LKD1-T型列控中心设备升级平台不慎重。通号设计院领导在未全面了解LKD1-T型列控中心设备升级平台研发过程、进度的情况下，仅凭列控所负责人口头汇报，即同意启动升级平台研发工作。

二是对列控中心设备研发设计审查不严，未能发现设备存在的严重设计缺陷和重大安全隐患。未能发现列控中心设备的PIO板未经评审的问题；管理和监督列控所的研发工作不力，对LKD2-T1型列控中心设备研发工作管理混乱、文档缺失等问题失察。

三是科研质量管理责任不落实，对下属企业列控所产品质量监督管理失控。未认真执行国家有关产品质量检验的相关规定，未对产品研发过程和产品质量进行把关、管控，未能保证提供的信号产品达到“故障导向安全”的根本要求。

（3）通号设计院列控所的问题。

一是草率研发LKD2-T1型列控中心设备。在合武线建设合同约定的列控中心设备难以满足合肥站工程建设需要，以及现有LKD1-T型列控中心设备升级平台采集轨道电路继电器信息模块、PIO板研发未完成的情况下，不负责任地向通号设计院领导建议开发LKD1-T型列控中心设备升级平台（即后来定型使用的LKD2-T1型列控中心设备）。

二是列控中心设备研发工作管理混乱。未组织正式的LKD2-T1型列控中心设备研发设计团队，仅靠列控所有关负责人口头指派相关人员研发；对设备研发设计过程管理控制不严格，导致设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患；编制、审核研发文档不规范，且部分文档缺失。

三是违反程序开展LKD2-T1型列控中心设备研发工作。未对列控中心设备特别是PIO板开展全面评审，也未进行单板故障测试，未能查出列控中心设备在故障情况下不能实现导向安全的严重设计缺陷。

2、铁道部及其相关司局（机构）在设备招投标、技术审查、上道使用上存在问题。

（1）铁道部的问题。

铁道部执行基本建设程序不规范、不认真，在铁路建设中抢工期、赶进度，片面追求工程建设速度，对安全重视不够，事故应急预案和应急机制不完善；铁路客运专线系统集成工作管理不力，规章制度和标准不健全；设立的技术系统集成项目组和系统集成办公室，未建立相应工作制度，造成集成办公室、项目组与客运专线技术部、基础部之间职能交叉、职责不清，削弱了有关部门正常职能；相关职能部门未认真履行职责，在设备招投标、技术审查、上道使用等多个环节违规操作、把关不严，进行无依据、不规范的技术预审查，同意没有经过现场测试的LKD2-T1型列控中心设备上道使用(总共在包括甬温线在内、广珠线、海南东环线的

58个车站、18个中继站使用，根据事故调查组提出的整改建议，铁道部于8月19日全面整改完毕)；对上海铁路局安全生产责任制落实和规章制度、标准执行以及职工安全教育培训情况监督检查不到位。

（2）运输局客运专线技术部（司局级机构）的问题。

一是对合宁、合武、甬温铁路客运专线列控中心设备招标投标工作审查把关不严。在铁路客运专线CTCS-2级列控系统相关技术标准不系统、不完整的情况下，草率对合宁、合武线列控设备定标选型，造成两线列控设备接口不统一，无法互联互通，不能满足工程需要，引发了合肥站、合武线列控中心设备型号的变更，导致后续一系列工作操作不规范；指导、协调甬温铁路招标时，审查同意在温州南站等18个车站招标采购仅经过技术预审查的LKD2-T1型列控中心设备。

二是跟踪督促合肥站列控中心设备设计比选工作不力。在组织召开合宁铁路CTCS-2级列控系统集成方案研讨会议，要求合肥站按合宁铁路相同类型的列控中心设备进行设计比选后，跟踪督促不力，未发现通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为，对通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为失察。

三是推动无依据、不规范的技术预审查工作。运输局客专技术部推动科学技术司、运输局基础部对不具备技术审查条件的LKD2-T1型列控中心设备进行技术预审查，并会签同意没有经过现场测试和试用的LKD2-T1型列控中心设备在合宁、合武线上道使用。

（3）运输局基础部（司局级机构）的问题。

一是信号新产品上道使用管理存在漏洞。未按照职责要求制定系统完善的信号新技术、新产品的试验、审查、试用和上道使用管理制度及办法，未对信号新产品评审、试用期间保证安全生产方面作出特殊规定。

二是作为信号设备的业务主管部门，对LKD2-T1型列控中心设备上道审查把关不严。在LKD2-T1型列控中心设备没有经过现场测试和试用、审查资料不完善等情况下，会签同意科学技术司起草的技术预审查意见。

三是违规同意合武线全线改用LKD2-T1型列控中心设备。组织召开合武铁路列控中心设备类型专题会议，有关人员在LKD2-T1型列控中心设备经过技术预审查及合肥站开通使用、尚未进行现场测试的情况下，未经严格试验、审查，草率同意合武全线改用LKD2-T1型列控中心设备。

（4）科学技术司的问题。

一是未制定明确规范的技术审查规定。未按照职责要求制定程序明确、内容具体、要求严格的有关技术审查的规章、制度和规范性文件，致使LKD2-T1型列控中心设备技术审查无依据、不规范。

二是对LKD2-T1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。在合宁线建设工期要求紧迫、有关司局催办和LKD2-T1列控中心设备在合肥站已经进场安装的情况下，根据通号设计院、合宁公司提交的CTCS-2级列控系统技术审查的申请，会同有关部门对LKD2-T1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。

三是违规同意LKD2-T1型列控中心设备在合宁、合武线试验和上道使用。会同运输局基础部、客运专线技术部印发文件，同意LKD2-T1型列控中心设备“在合宁、合武客运专线工程现场试验和上道使用的过程中，不断完善系统功能”。该文件印发上海等路局及相关单位参照实行，客观上对仅通过技术预审查的

LKD2-T1型列控中心设备在甬温铁路上道使用提供了依据。

3、上海铁路局及其下属单位在安全和作业管理及故障处置上存在问题。

（1）上海铁路局的问题。

上海铁路局安全生产责任制不落实，安全基础管理薄弱，执行应急管理规章制度、作业标准不严不细，对职工安全教育培训不力；相关单位（部门）安全管理不力，对职工履行岗位职责和遵章守规情况监督检查不到位；相关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，没有及时采取有效措施，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用；上海铁路局有关负责人在事故抢险救援中指挥不妥当、处置不周全，在社会上造成不良影响。

（2）车务系统的问题。

一是调度所行车管理、应急处置不力。调度所列车调度员虽然不知道信号升级的情况，但未进一步了解电务人员维修下行三接近“红光带”情况和工务人员检查线路情况，未及时了解前行D3115次列车在下行三接近运行的详细情况，没有及时提醒D301次列车司机注意运行，违反了《铁路技术管理规程》和《高速铁路调度暂行规则》的有关规定；调度所值班负责人对有可能影响行车安全的突发情况处置不及时、处置措施不得力，对列车调度员没有及时提醒D301次列车司机的问题监控检查不力。

二是宁波车务段温州南站职工岗位责任制不落实，行车组织管理存在薄弱环节。温州南站值班员在发现D3212发车时上行出站信号机故障关闭、发现CTC

终端显示与现场轨道电路占用状态不符等设备故障情况后，虽然不知道信号升级的情况，但未严格执行《上海铁路局行车簿填记标准》和《车机联控作业》的有关规定，没有及时与D301次列车执行车机联控；车站盯岗负责人在车站转为非常站控后，没有提醒行车室值班人员及时与区间运行列车有效执行车机联控。

三是宁波车务段对本单位和所属车站安全生产基础管理及行车业务工作指导不到位，对温州南站执行车机联控作业规章、制度、标准的情况监督检查不力。

四是运输处对调度所执行有关调度和安全生产规章、制度、标准情况监督、检查、指导不力，对车务系统专业监督、检查不到位。

（3）电务系统的问题。

一是杭州电务段温州车间和瓯海工区安全基础管理薄弱，组织开展职工安全教育培训不力。电务值班人员虽然不知道信号升级的情况，但没有认真履行岗位职责和严格执行作业标准，得知出现轨道电路故障后，未对永嘉站至温州南站下行三接近、温州南站至瓯海站上行一离去轨道电路故障登记停用即进行检查确认，未经登记联系就对除5829AG之外的轨道电路设备进行插拔更换，违反了《铁路信号维护规则》的有关规定；现场值班负责人对应急值守人员的违规行为未及时制止。

二是杭州电务段职工安全教育培训工作不到位，设备故障应急管理不力，对电务值班人员遵章守纪情况监管不到位。

三是电务处对电务系统职工安全教育培训不到位，设备故障应急管理责任和措施不落实，对电务值班人员遵章守纪情况和应急处置工作监督检查不力。

（4）工务系统的问题。

温州南线路工区有关人员未按照《铁路客运专线技术管理办法（试行）》（200-250km/h部分）的规定，向列车调度员申请上道检查的调度命令，擅自打开防护网通道门上道检查作业，属于违规作业行为。

安全事故调查报告【第五篇】

市信访局：

左右，我公司驾驶员驾驶大客车从上海返回途中，在行驶至交叉口时，因红灯，大客车驾驶员在导向车道内正常停车等待。在等待过程中听到车后一声巨响，驾驶员下车查看时发现一辆二轮摩托车（为套牌车）撞在大客车左下尾部，摩托车驾驶员及一名女乘客倒地受伤。驾驶员立即拨打110报案、120抢救伤者。目前，受伤摩托车驾驶员在市中医院接受治疗，摩托车女乘员在普济医院接受治疗，两伤者伤情较重，正在医院接受进一步治疗。

后经调查了解，摩托车驾驶员，人，现年26岁，在泰打工；摩托车女乘员，黑龙江人，现年26岁，在昆山打工。事故发生后，我公司立即派人赶赴现场，抢救伤者，并到交警队积极配合处理。从事故现场分析，我公司车辆正常停车等待信号灯，摩托车是从车后撞上大客车的，按法理讲，责任不在我方。目前，交警队责任认定书尚未下达，交警部门只要求我公司在交强险范围内垫付壹万元费用。

3月30日、3月31日、4月1日伤者家属到我公司交涉，无理要求支付医疗费用。伤者家属情绪激动，并在交警队办公室殴打我公司驾驶员，无理指责说：你不停车，就不会有事故发生。我公司要求家属依法办事，但伤者家属置若罔闻，一再到我公司胡搅蛮缠。

4月2日正是清明节假日运输高峰期，伤者家属在无理要求没有得到满足的条件下，于10时左右纠集数十人在南站车辆进出口拦堵大门，给旅客出行造成很大影响，旅客投诉不断，严重扰乱我公司正常生产秩序。

鉴于以上情况，我公司认为事故发生，应由交警队按照法律法规处理，只要交警队认为我公司需承担相关责任及费用，我公司当有有义不容辞的责任。但伤者家属一而再、再而三到我公司胡搅蛮缠，妄图用非法手段迫使我公司答应其无理要求，这是难以办到的。现在的社会是法制的社会，不是大闹大解决、小闹小解决的时代，是讲法讲理的时代，而且我公司本着人道主义精神，又垫付了两万元医疗费用，于情于理，恰如其分。

我们希望政府相关部门对该事故能够秉公执法，依法处理。

特此报告。

二oXX年XX月XX日

以上调研报告希望大家喜欢。