医疗保障局工作总结范文及工作计划精编4篇
医疗保障局工作总结及工作计划1
今年以来，在区委、区政府和上级主管部门的有力指导下，我区医疗保障工作始终坚持以____思想为指引，严格落实党中央、省委、市委的决策部署。着力提升全区参保群众的基本医疗保障水平，着力推进我区医疗保障事业高质量发展。现将20__年度工作开展情况总结如下：
一、坚持党建统领，扎实推动队伍全面建设
根据上级文件精神，区医保局制定了20__年度《党建工作实施方案》、《“四亮”主题活动实施方案》、《理论学习（中心组）学习实施方案》、《党员教育培训实施方案》、《推进“清廉机关”建设实施方案》等，同时稳步推进我局党建各项实施方案落地落实。为让党员的先锋模范作用得到进一步发扬，我局将今年来开展的党建活动、工会活动、医保政策、执法监督等通过照片墙的形式进行宣传和展示，利用电子显示屏、横幅、公开公示栏等大力宣传“四亮”主题活动、“清廉机关”建设等工作。组织干部职工学习宣传__大精神，积极开展专家宣讲、书记讲党课、干部讲政策等系列活动。
二、坚持为民惠民，逐步提高医疗保障待遇
截止至20__年11月，我区20__年度城乡居民医保缴费人数为365005人，职工医保参保人数为38600人，参保人数共计403605人。20__年度城乡居民医保缴费人数为248079人。
（一）基金收支情况
截至20__年12月底（预估），城镇职工基本医疗保险统筹收入9500。02万元，个人账户收入4324。87万元；基本医疗保险支出4245。38万元，个人账户支出5012。97万元；公务员收入81。96万元，支出280。48万元；大病互助收入601。98万元，大病费支出340。65万元；统筹累计结余15674。86万元，个人账户累计结余4051。47万元，公务员累计结余158。93万元，大病累计结余735。63万元。城乡居民医疗保险收入27779。17万元(含20__年收入1。52亿)，支出18566。38万元，累计结余15379。52万元。
（二）待遇享受情况
1、住院结算。住院结算共44114人次，住院总费用34352。17万元，统筹支付总费用15922。32万元。其中职工住院结算6004人次，住院总费用5667。9万元，统筹支付3546。33万元；居民住院结算38110人次，住院总费用28684。27万元，统筹支付总费用12375。99万元。
2、生育保险。截至11月6日底，异地生育住院36人次，基金支付22。8万元；职工生育津贴申请257人次，基金支付523。55万元。
3、异地联网结算。截至11月6日底，异地就医备案审核5121人次，其中，跨省异地备案协调审核1615人次。
4、居民大病二次追补。截至11月6日底，就医人数3572人次，追补金额2048。66万元。
5、中心报账。截至9月底，居民异地就医中心报销1601人次，总费用2672。93万元，基金支付658。44万元；职工异地就医中心报销334人次，总费用344。64万元，基金支付170。59万元；职工生育门诊335人次，总费用53。18万元，基金支付26。44万元。
6、居民普通门诊。城乡居民普通门诊待遇享受223178人次，总费用2136。5万元，基金支出1224。12万元；有零售药店结算1-10月份共结算6111批次，共计费用3254。75万元。
7、特殊门诊。新增职工特殊医疗门诊病人267人，新增居民特门1029人。职工特门结算17086人次，统筹支680。22万元，今年居民特门结算39400人次，统筹支付1531。98万元。
8、“两病”专项保障。“两病”专项保障。“两病”工作是20__年的重点工作之一，为完成所有纳入目标管理的“两病”患者全部享受待遇的目标，我局积极与卫健部门对接，对卫健部门纳入规范化管理的两病人员进行系统匹配，根据匹配结果定点发放至相关辖区指导督促待遇享受。全区纳入规范化管理的高血压患者713人，糖尿病患者1378人。两病门诊中，高血压门诊就诊16340人次，5418人，总费用218。97万元，统筹支付136。73万元；糖尿病门诊就诊18780人次，3823人，总费用332。27万元，统筹支付205。01万元。
（三）药品、医用耗材计划采购工作
组织对我区23家公立医疗机构开展关于第七批国家组织药品集采、五市首批药品第二个采购年度集采、中成药联盟集采、广东联盟43个通用名药品集采等十四个批次的中选药品、高值医用耗材、低值医用耗材的集中带量采购工作；认真开展国家组织的第二批集采药品的医保资金结余留用结算工作；负责全力推进我辖区内定点医疗机构开展我市DRG/DIP支付方式改革工作；负责督促、组织、协调我辖区内公立医疗机构贯彻落实我市医疗服务价格动态调整监测评估工作；组织我局事务中心与全区68家协议医疗结构参加省医保局组织的“医药服务管理政策培训月”线上培训工作，组织我辖区内23家公立医疗机构参加省局开展的关于“胰岛素专项培训会议”培训工作，组织我局医疗保障事务中心及辖区内二级以上医疗机构参加了市医保局开展的“关于DIP支付方式改革病种分组专项培训会议”培训工作。
（四）医疗救助工作。医疗救助工作。为确保医疗救助政策落实到位、审批程序规范、上报数据准确，我局将市医保统一制定的医疗救助申请流程，申请表格及时下发乡、街道办事处，同时协调区民政、乡村振兴、退役军人事务管理部门做好申请医疗救助人员类别认定工作，严格规范医疗救助对象的分类和资格认定。截至20__年10月底，有效保障特殊人员参保13218人，共计参保资金267。53万元；门诊医疗救助1418人次，发放救助资金44。01万元；住院医疗救助2668人次，发放救助资金567。6万元。监测对象和脱贫户，兜底保障25人，金额74715。17元。20__年7月15日，出台了__委振[20__]__号文件，关于中共__市__区委实施乡村振兴战略领导小组关于印发《__区20__年度巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接医疗保障帮扶方案》的通知。20__年9月22日下午，__区医疗救助工作培训会于楼区政府召开。会议组织学习了医疗救助相关政策文件，明确了各部门在医疗救助工作流程中职责，并进行了医疗救助业务知识培训。
三、坚持便民利民，稳步提升医保服务效能
（一）对接系统，简化业务经办流程。省医疗保障信息平台上线后，我区参保人员可通过APP、电话、网厅办理各项医保业务。目前，城乡居民医保参保登记、停保，参保单位职工人员异动，异地就医备案，职工医保信息转移接续等多项业务均可网上办理，大大减少了参保单位及居民办理医保业务所需时间和精力，减轻了业务窗口接待压力，提升了参保单位及居民对医保业务经办的满意度。
（二）集中力量，有效化解积压件。20__年初，因省医疗保障信息平台上线，__市医保平台停机暂停医保业务，导致大量参保群众在外地住院无法办理异地联网备案，只能回中心手工结算。我局克服困难，集中攻坚，利用晚上和周末的时间，5天时间完成了约800份外地住院中心报账业务。
（三）科学谋划，合理签订定点协议。为响应国家政策、深化支付方式改革，加快推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，扩大按病种付费的覆盖范围，根据省市局相关文件精神，20__年上半年我局监督区医疗保障事务中心对68家协议医疗机构、78家城乡居民门诊统筹定点协议医疗机构、611家定点零售药店、171家特殊病种门诊协议医药机构签订了20__年定点医药机构医疗服务协议。
（四）用心用情，做好政务服务工作。我局在区政务大厅设有4个业务经办服务窗口，每日接待业务办理群众超300人次，为切实做好“一件事一次办”工作，我局要求窗口工作人员规范业务工作流程，严格遵守业务经办大厅各项规章制度，争做守纪律、办实事、有效率的服务标兵。
四、坚持全面监管，确保基金安全运行。
深入贯彻落实国家、省、市关于加强医疗保障基金管理的重要指示精神，我区把集中整治“回头看”工作当做重要政治任务，强力推进，铁腕整治。
（一）高点谋划，组织有力。区委区政府高度重视医保基金集中整治“回头看”工作，今年4月，区政府组织医保、卫健、市场监管等12部门召开联席会议，调整__区“打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金”专项整治工作协调小组人员名单，进一步明确各相关部门职责职能，制定了《__区开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治“回头看”工作方案》，截至目前，共召开专题会议4次。
（二）部门联动，统筹推进。建立集中整治“回头看”工作相关单位负责人通讯录和微信工作群，明确各相关部门负责集中整治“回头看”工作责任领导、责任股室和联络员，建立常态化工作沟通机制和协调监管机制。区医保局与区纪委、区公安分局、区卫健局、区市场监管局等部门成立4个督导检查小组，对定点医药机构开展全面督导检查。
（三）营造氛围，宣传到位。积极开展多形式的宣传活动。“医保基金监管宣传月”期间，我局开展全方位立体化宣传，共悬挂宣传横幅480余条，制作宣传展板120块，印制宣传手册5000本、宣传资料12000份，出动宣传车10台次，投放户外广告屏1块，投放公交车灯箱宣传广告60台次。发布集中整治“回头看”工作线索征集通告，公布举报电话、邮箱，征集问题线索，畅通信访举报渠道，让打击欺诈骗保工作受全民监督，形成社会监督合力。
（四）紧盯重点，统筹推进
围绕医保基金集中整治“回头看”工作重点，我区建立问题台账，逐一对账销号，确保问题清零；紧盯重点，实施精准打击，整治“回头看”工作开展以来成效显著。
1、全面整改工作。在省市交叉检查和市级督导检查以及区委巡查工作中，我区共发现问题21个，现已整改到位20个，余下的__区洞庭社区卫生服务中心“套高标准收费、多收费、中医理疗项目开展不规范”等问题，因该中心已向省、市医保局提出书面复核请求，我区正等待上级回复。
2、专项整治工作。一是开展专项检查。根据国家、省、市医保局决策部署，我区将医保定点基层医疗、医养结合、社会办医疗、零售药店、门诊统筹五类机构和“基因检测、血液净化”两个专科作为今年整治工作重点。区医保局与区纪委、区公安分局、区卫健局、区市场监管局等部门密切配合，共抽调34名干部成立4个督导检查小组，对68家门诊统筹机构、门诊“两病”机构、34家业务量排名前30名的特门特药店以及3家血液净化专科医院进行了检查。共发现问题线索102个，已处理102个，行政处罚49起，其中立案27起，处理27起，结案率100%；未立案行政处理22家。专项行动共计拒付医保基金31。63万元，追回医保基金195。52万元，行政处罚18。02万元。二是开展病历抽查。为进一步加强医保基金结算的监管工作，我局组织临床专家团队和医保稽查专家，开展了为时一个半月的病历抽查工作，对全区68家定点医疗机构20__年10月19日至20__年1月31日的住院病人病历进行了抽查，共计抽调病历891份，共发现2大类问题，113条线索。针对以上违规问题，局领导班子分6批次对68医疗机构进行约谈共拒付102万余元。要求其对所存在的问题立即整改。
3、自查自纠工作。根据省市统一要求，按照网格化管理，对我区区域内所有协议医药机构开展自查自纠工作。47家定点医院共发现问题线索92条，清退违规资金14。3万元；247家定点药店，共发现问题线索505条，清退违规资金3。8万元。179家特门药店，清退违规资金5。9万元。截止目前，自查自纠全覆盖任务已完成。
4、案件办理工作。集中整治及集中整治“回头看”省、市交叉查检立案9起，接受市本级移交案件1起，总10起，已办结9起，拒付违规资金34。76万元，行政处罚16。85万元，剩余一起在复议中。
五、坚持征缴全覆盖，全力完成小康任务
基本医疗保险全覆盖工作既是国家、省、市小康工作的一项重要指标，也是区委、区政府关注和改善民生的重要举措。20__年度我区城乡居民医保参保共计365705人，实缴人数比20__年度高出2。4万，与20__年度基本持平。
（一）领导大力抓。区委常委会召开会议专项研究医保征缴工作，强调要明确目标、攻坚克难，明确责任、包干到人，争取主动、协作协调，化解矛盾、紧盯紧跟，综合施策、多管齐下，强化督查、严格考核。区委__书记高度重视，亲自在“核心引领、首善之区”微信群中进行调度。再兴区长主持召开区政府常务会议审议通过《20__年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作实施方案》。分管副区长每周召开全区医保征缴工作调度会，深入各街道（乡）指导、督导近百次。
（二）数据大支撑。20__年11月10日，全省税务的医保缴费系统升级，其采取的是户籍优先原则，导致医保信息原本在我区的人员数减少了3万多人，对20__年度的征缴工作造成了新的不小的压力。为了稳住、提高我区医保信息人员数量，区医保局迅即安排人员蹲点到省医保局信息平台，及时解决了4280名大中专院校学生和8000多名中小学生缴不进去的问题，还做了大量合理的信息系统维护工作。通过对接市、区两级疾控部门，从疫苗接种名册中匹配出可用电话号码5万多条；对接通讯三大运营商，匹配出电话号码3万多条；在网格信息中匹配出电话号码4万多条，有力地支持了电话找人。
（三）基层大深入。征缴工作主要落实在了各街道（乡）、社区（村）。各街道（乡）党政主要负责人都亲自调度，平均调度次数超过5次；分管负责人平均3到5天调度一次。街道（乡）、社区（村）干部和网格员将工作时间延伸到了晚上十点、十一点，真正做到了白加黑、5+2。
20__年度城乡居民医保征缴工作已经启动，20__年9月6日，区政府组织召开20__年度城乡居民基本医疗保险缴费工作动员大会，动员全区上下齐心协力、攻坚克难，顺利完成征缴目标任务。9月27日，区政府召开常务（扩大）会，专题听取城乡居民医保征缴工作，审议《__区20__年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作实施方案》；11月2日，区委常委、副区长邓__召开20__年度征缴工作调度会。为提升征缴工作成效，区医保局班子成员带队，分组包干协助各街道（乡）开展征缴工作。截至11月13日，共计征缴253887人。
六、坚持多维宣传，让医保政策家喻户晓
医保工作是一项重要民生工作，医保政策直接关系到老百姓切身利益。为提高老百姓对医保政策的知晓度，区医保局组织开展了丰富多样的宣传工作。
（一）立体化开展宣传。20__年度征缴工作启动以来，多批次共制作下发政策宣传单60万份、海报500多张、展板260块；共出动流动宣传车80多台次；录制医保短信彩铃、发送手机“闪信”、多频次群发短信20多万条；在市区内5处重点地段户外大型电子广告屏投放医保政策信息一个月；制作微视频，借助多类微信群予以发布。
（二）精准化开展宣传。把握重点人群，针对不同群体的需求，个性化设计重点宣传内容和宣传方式。针对特殊人群进行一对一、面对面的宣传，重点突出医保待遇享受及参保优惠政策宣传；针对外地户籍的本地常住居民，重点突出在楼区参保后住院和门诊待遇享受更实惠、更便捷的政策宣传；针对中老年等心脑血管疾病高发人群，重点突出“两病门诊”、特殊病门诊政策及办理流程的宣传；针对无联系方式的参保人员，通过三大运营商匹配出的电话号码发送短信缴费提醒，让老百姓切实感受到政府部门的贴心和温暖。
（三）通俗化开展宣传。为让老百姓对医保政策更了解、更熟悉，区医保局印制大量通俗易懂、图文并茂、趣味性强的宣传单、宣传海报和宣传手册，通过社区网格员逐门逐户发放到老百姓手中；组织开展火车站、商场户外宣传和送政策下社区活动共18次，用接地气、通俗化的宣传方式，让宣传工作取得最大成效。
七、特色亮点工作
（一）让医保政务服务“下得去、沉得住、办得好”。全力优化区、街道（乡）、社区（村）三级医保服务平台，将医保网络全面铺设到各街道（乡）、社区（村）。现十项街道（乡）医保服务事项、五项社区（村）医保服务事项均已全部下沉。区政务中心、街道（乡）、社区（村）医保帮代办人员均已培训到位，居民群众不懂、不便自行办理医保事项，可通过帮代办实现“有求必应”，而且可同时实现三级间跨级通办，街道(乡)之间、社区（村）之间跨域通办。
（二）聘任医疗保障特约社会监督员，进一步健全医疗保障监督体系。为进一步健全和完善__区医疗保障局外部监督机制，维护医保基金安全，提高医保服务水平，区医疗保障局聘任15名医疗保障特约（社会）监督员，由人大代表、政协委员、行业部门成员、医疗机构代表、基层干部等组成，聘期3年。监督员们将联点15个街道（乡），认真履行监督医保、助力医保、宣传医保等工作职责，实现党内监督与党外监督、专门机关监督与群众监督相结合。
八、20__年重点工作计划
（一）持续推进真抓实干工作。抓住政务服务及业务经办规范两条线，严格按照省市区医保真抓实干文件要求，落实真抓实干工作。完善医保政务服务硬件设施、建立健全医保政务服务制度规范，优化医保营商环境，提高人民群众医保服务满度度。
（二）持续提高医保服务质量。进一步做好医保经办业务下沉管理，成熟一项、培训一项、下沉一项，将医保网络全面铺设至社区，切实做好乡街、社区医保工作人员培训工作。让居民就近查询、办理医保业务，打通医保服务最后一公里。
（三）持续加大监管工作力度。着重抓定点医疗机构医疗费用审核工作，并指导定点医疗机构规范医疗行为，合理收取医疗服务收费。把握时间节点完成“__区进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动”、“__市清廉医保建设”、“__区开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治“回头看”工作”各项工作任务。开展重点领域中的零售药店、基因检测专科的专项整治行动。
（四）着力完善基本医疗保险门诊共济保障机制，确保医保惠民政策落到实处。20__年12月1日起实施职工基本医疗保险门诊共济保障机制。坚持人人尽责，人人享有改革职工医保个人账户，建立门诊共计保障机制，将门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，提高医保基金使用效率，实现职工医保基金内部结构更加优化，个人账户管理机制更加完善，门诊医疗费用支付方式更加科学。
（五）持续落实国家组织中选药品集中采购工作，确保解决好群众看病难、看病贵的问题。目前，楼区24家公立医疗机构已全面开展药品和医用耗材的集中带量采购和使用。从首批中选药品采购情况看，中选价平均降幅52%，最高降幅96%，第二批中选药品平均降幅75。82%，最高降幅达95。53%，中选药品及医用耗材集采为楼区参保患者，尤其是慢性病和重病患者减轻了就医负担，也降低了因病返贫致贫风险。接区医保局将继续深入贯彻落实国家、省、市医保局的决策部署，牢固树立以人民为中心的服务宗旨，减轻群众不合理的医药费用负担，真正让群众用上质优价廉的药品及医用耗材，让老百姓享受到更多医疗改革带来的红利
（六）持续营造征缴宣传氛围。全力推进基本医疗保险全覆盖工作，营造浓厚的宣传氛围。
医疗保障局工作总结及工作计划2
20__年，县医保局紧紧围绕县委县政府和上级医保部门年度重点工作目标任务，健全医保管理制度机制，聚焦医保基金安全，扎实开展专项整治，全面落实三重制度保障，持续优化医保经办服务，全面完成各项工作任务。
一、20__年工作总结
（一）深化医保管理制度改革。一是积极推进医保支付方式改革。在全县21家定点医疗机构推行DRG收付费改革，对基本医保基金实行总额控制管理。对精神病人住院实行按床日付费管理，__中西医结合医院精神病人付费标准为市级同级专科医院收费标准的90%，即144元/床日。二是优化职工基本医保门诊统筹政策。二级以上医疗机构、一级及以下医疗机构起付线分别为400元、200元；退休职工、在职职工年度封顶线分别为3000元、2000元；在职职工政策范围内费用二级以上医疗机构、一级及未定级医疗机构报销比例分别为50%、60%；退休职工的政策范围内费用二级以上医疗机构、一级及以下医疗机构报销比例分别为60%、70%。三是加快推进医保信息化建设。优化基金监管智能监控，拓展医保码应用场景，实现“刷脸”“扫码”结算，提高医保经办服务效率。
（二）扎实开展医保基金监管。组织开展医保领域打击欺诈骗保专项整治和医药领域腐败问题专项整治工作，重点打击“假病人、假病情、假票据”的“三假”欺诈骗保行为。先后开展现场检查、举报核查、县际互查、病历评审、智能监控、专项治理、基层定点医疗机构“挂床住院”问题专项整治、定点医疗机构医保违法违规问题整改工作“回头看”、定点医疗机构门诊慢特病违法违规行为专项排查、各级移交涉嫌医保违法违规问题调查核实处理、村卫生室医保服务专项检查、部分重点医疗机构专项检查、省医保局飞检__中西医结合医院、市医保局组织__县医保局交叉互查__镇卫生院、__镇中心卫生院、____医院等。省市飞行检查、现场检查我县4家医疗机构反馈涉嫌医保违法违规问题正在核实处理中。今年以来，共查处违规定点医药机构和个人92家次，其中行政处罚2件，追回处理资金共计179。55万元，其中违规医保基金145。23万元，违约处理30。17万元，行政处罚4。15万元，将3户7人涉嫌欺诈骗保线索移交县公安部门进一步调查处理。
（三）持续开展政策宣传培训。一是依托专栏进行宣传。通过开辟__小保说医保宣传专栏，推出11期宣传专栏宣传医保法规政策。二是开展集中宣传活动。4月份开展医保基金监管宣传月、集中宣传日活动，6月份开展异地就医政策宣传月活动；集中宣传期间，印制3类宣传折页4。5万张、明白纸4万张、抽纸0。6万盒、宣传袋0。5万个、宣传布包0。1万个，制作宣传展板236块。三是统一制作明白纸。根据全市基本医保政策分别制作了城乡居民和城镇职工基本医保政策明白纸，通过送政策上门、政务公开网、医保政策进临床科室等途径，向广大群众进行广泛宣传。四是开展专题培训。举办2期医保管理服务能力提升培训班，邀请省市8名医保专家围绕DRG收付费改革、基金监管、信息化建设、医疗救助、医保待遇政策、行风建设和经办服务等，对我县医保管理人员700余人次开展集中培训。
（四）全面落实医保待遇政策。实行基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算，充分发挥三重制度保障梯次减负作用，不断提高医疗保障水平。截至10月底，居民基本医保门诊、住院就诊83。87万人次，基金结算总额48033万元，其中基本医保40523。94万元，大病保险5196。14万元，医疗救助2312。92万元，实际补偿比64。63%。全县“两病”门诊用药11883人次，基金结算总额44。90万元，补偿比为49。77%。其中高血压门诊用药8812人次，基金结算金额32。94万元，补偿比为49。76%，糖尿病门诊用药3071人次，基金结算金额11。95万元，补偿比为49。79%。
（五）全面提升医保信息化水平。持续开展医保码推广应用工作，推广医保码进村居（社区）、进学校、进企业、进机关、进机构。明确专人对推进过程中反映的问题及时回复，并及时做好信息统计工作。利用医保能力提升资金为19家定点医疗机构统一购置35台刷脸设备。目前，我县医保码激活和应用及移动支付结算率较上半年已有显著提升。
（六）扎实开展医保脱贫攻坚工作。持续开展资助参保，通过医疗救助资金对特困人员（五保、孤儿）给予全额资助，对低保对象给予300元定额资助，对防止返贫监测对象给予175元定额资助。按要求开展好城乡居民医保参保扩面工作，6月份参保扩面共计增加参保人数1705人。落实预警监测机制，加强部门信息共享，将特殊人员变更名单及时在医保系统中进行动态标注，将经过三重制度保障后个人就医自付费用大于1。5万元的人员名单及时推送给县民政、乡村振兴部门和相关乡镇。
（七）组织落实集中带量采购政策。指导督促公立医疗机构科学合理申报采购任务量，序时分析调度，确保按时完成各个批次集采任务。严格落实医保基金专项预付、医疗机构回款结算、医保资金结余留用政策，各项工作有序推进。截至目前，第二批第一期续约、第二批第三采购年度、第三批第三年度、第四批第二采购年度、第四批第三采购年度、第五批第二年度、第六批胰岛素专项、第七批共8个批次国家集中带量采购药品已完成采购任务，完成率分别为173。85%、213。22%、179。09%、169。50%、113。89%、207。30%、156。72%、140。13%。根据定点医疗机构第三、第四、第五批首年药品集中带量采购医保资金结余留用专项考核结果，将拨付奖励资金共计70。79万元。
（八）扎实开展经办窗口示范创建。指导县医保中心和乡镇医保经办窗口，按作 文 吧照示范点标准开展创建活动。组织开展经办人员业务能力提升培训，提高医保政策水平和综合服务能力。开展政策咨询和引导服务，张贴服务导引标识，完善各功能服务区布局。添置硬件和便民设施，配备自助查询系统、复印机、充电器、老花镜、填表桌台和样表，为政务服务中心窗口配备了叫号系统和好差评系统，为乡镇医保经办窗口配备了11台专用电脑和11个打印机。县医保中心和__镇医保经办窗口分别被省医保局评为20__年度“省级医疗保障服务窗口示范点”和“省级医疗保障基层服务示范点”。
（九）全面完成审计整改工作。根据《审计报告》反馈3个方面存在的9个问题，县医保局召开专题会议，对审计发现的问题逐条进行分析，制定整改方案和整改问题清单、任务清单和责任清单，明确责任人和完成时限。建立完善财务管理制度、医保信息共享制度、公务接待制度、工作人员廉洁自律“十严禁”制度等4项管理制度。截至目前，审计反馈8项9条问题，制定了23条整改措施，已全面完成整改任务。
（十）督促落实便民服务举措。组织开展参保群众负担重报销不方便问题专项整治，制定实施方案，聚焦突出问题，强化整治措施，成立工作专班，实行局和医保中心领导班子分片包干负责。全面落实第一批、第二批共14项医保便民举措。在政府网站开辟“我对医保拍拍砖”意见征集，深入到“两定”机构开展现场调研走访。持续优化服务流程，针对参保群众慢性病“鉴定难”、就医结算“排队烦”、办理业务“跑腿多”等问题，分别制定整改措施10余条，切实减轻群众看病就医“急难愁盼”事项。截至目前，通过微信小程序申请慢特病鉴定共284例，通过251例；通过“即申即享”途径办理慢特病鉴定共386例；异地就医实现自助备案6638人。
二、存在的问题
根据全市医疗保障事业发展考核细则评价指标，截至目前，我县基金监管行政处罚案件、追回违规医保基金总量和其他县区仍有差距。定点医疗机构医保码全流程使用率和县级公立医院移动支付使用量距目标要求差距较大。医保经办服务流程不够优化，经办网络还不够健全，行风建设与目标要求尚有差距。
三、20__年工作计划
（一）以党建为统领，推进党风政行风建设。
1、加强党建和业务工作融合。以党建为统领，以“中国医保一生守护”为目标，大力实施医保服务能力提升工程，促进党的建设与医保业务深度融合发展，打造医保支部品牌。
2、深入开展党风廉政建设。持续全面落实好中央八项规定精神，坚持以上率下，以严的基调、严的措施、严的氛围，持续纠治“四风”。健全风险防范机制，持续开展党风廉政教育，坚决守住廉政底线。
3、深化医保系统行风建设。围绕参保群众关注的难点堵点问题，加强医保经办服务能力建设，转作风、减流程、优服务，全面落实便民举措，不断改善群众医保服务感受。
（二）提升监管能力，维护医保基金安全。
1、探索引入第三方监管服务。紧紧围绕医保服务能力提升工程项目，积极谋划引入第三方机构参与医保基金监管，明确服务内容、工作目标、服务职责、绩效评价等，提升医保基金监管质效。
2、加强监管队伍建设。根据我县基金监管实际，积极推进县医保基金监管事务中心建设，明确划转人员和工作职责，配齐监管设备设施。根据局机关和县医保中心、县医保基金监管事务中心编制数和空编情况，按程序补充监管人员。
3、保持基金监管高压态势。深入开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。常态化开展定点医药机构全覆盖检查，继续实施智能监控、病历评审、举报核查、专项检查、飞行检查、交叉互查，严查快处医保违法违规问题。
（三）落实集采政策，保障药品耗材使用。协调处理集采配送环节问题，督促公立医疗机构序时完成药品耗材集采任务。落实国采药品资金结余留用激励政策，加强国家医保谈判药品“双通道”管理。
（四）推进支付方式改革，提高基金使用效率。完善DRG支付方式改革，推进DRG支付方式改革下的智能监控，加强对重点病组的日常监管。探索开展乡镇卫生院适宜日间病床收治疾病按病种付费，推进日间手术管理。完善精神病人按床日付费机制，实施阶梯付费，控制医保基金不合理支出。
（五）开展示范创建，提升医保经办服务能力。完善县政务服务中心医保服务窗口功能区与配套服务设施，提高服务适老化水平。全面落实“好差评”制度，实现服务事项、评价对象、服务渠道全覆盖。加强对乡镇政府医保服务和定点医疗机构示范点建设指导，规范示范点建设，推进省级经办服务示范建设。
（六）强化信息赋能，加快推进信息化建设。推进医保信息平台功能应用，充分发挥统计分析作用，健全完善OCR系统查重功能与应用。持续推进医保码激活和应用，提高医保码激活率和结算率及医保移动支付结算率，拓展更多医保服务应用场景。加强部门信息互通共享，提升便民服务水平。
（七）助力衔接乡村振兴，落实医保待遇政策。全面落实巩固拓展医疗保障促脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略政策，监测特殊人群不出现漏保、断保现象，及时更新维护医保信息系统，落实特殊人群动态调整。将三重制度保障后个人就医自付费用仍大于1。5万元的人员名单，及时推送给民政和乡村振兴部门。
（八）加大医保政策宣传，强化政策宣传力度。发挥乡镇政府医保经办服务窗口和定点医药机构的合力，营造浓厚的宣传氛围，通过“互联网+宣传”模式，采取群众喜闻乐见、通俗易懂的方式，开展医保政策进社区、进村居、进医院、进企业和进机关“五进”宣讲活动，强化医保政策宣传力度，进一步提高广大参保群众对医保政策的知晓率。
（九）开展巡察整改，规范医保管理服务。以巡察反馈问题整改为契机，健全完善党建、医保基金监管、经办服务管理、财务管理和工作制度机制，规范医保服务管理工作。
医疗保障局工作总结及工作计划3
20__年县医疗保障局在县委、县政府的正确领导下，在市医疗保障局的关心指导下，坚持以____思想为指导，围绕做好“保障、服务、改革、监管”4篇文章，锐意进取、攻坚克难、狠抓落实，有力有序推进年初既定的各项工作，确保医保基金安全运行。按照县委县政府要求，现将我局20__年主要工作情况总结如下。
一、主要工作开展情况
（一）基金监管高效推进
打击欺诈骗保，维护基金安全是医保工作持之以恒的重点。县医保局压实监管责任，通过日常宣传、专项治理、督促“两定机构”开展自查自纠等方式，巩固打击欺诈骗保的高压态势。
一是抓好主题宣传，凝聚医保正能量。为广泛宣传医保基金是老百姓“保命钱”理念，打防结合，宣学一体，形成人人懂政策、大家维护基金安全的良好氛围，县医保局认真组织开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动，印发了《20__年__县“宣传贯彻加强基金监管”集中宣传月活动实施方案》，对宣传月活动内容进行了明确的计划安排。以多种形式开展宣传活动，共举办《条例》宣讲31场次，参与“有奖竞答”活动795人，张贴“打击欺诈骗保”海报156张，播放宣传视频300次，发放移动宣传短信75091条，张贴举报有奖广告156张，悬挂宣传标语72条，发放宣传折页9000份，掀起了宣传月活动热潮。真正做到增强社会监督能力，营造基金“不敢骗、不能骗”的社会氛围。
二是自查自纠“不留死角”，存量问题全部清零。3-6月份在全县开展医保基金监管存量问题“清零行动”，做到“三个到位”，即：查实问题全部处理到位，违规基金全部追缴到位，查处问题全部整改到位。通过现场检查、调阅病历、大数据筛查疑点等方式进行“回头看”，共检查定点医药机构126家，累计“重复收费、超标准收费、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施”等存量问题133个，追回资金84。08万元，其中，医保基金本金41。98万元，行政处罚42。10万元。
三是抓好常态监管，打击骗保形成震慑。县政府建立了医疗保障基金监管联席会议制度，成立了打击欺诈骗保专项整治工作领导小组，具体负责对定点医药机构进行常态长效的监督检查，针对多发高发的重点难点违规行为，制定工作方案，基金监管组合拳“精、准、稳、狠”，牢牢守护住群众的“看病钱”、“救命钱”。全力巩固近两年来“打击欺诈骗保维护基金安全”集中行动和“专项治理”回头看系列活动工作成果，筑牢医保基金安全源头防控和事中事后全流程监管屏障。20__年，共检查定点医药机构126家，处理违法违规医药机构98家，追回资金84。38万元，公开曝光案件62例。
（二）经办服务提质增效
1、畅通“四大通道”补齐医保短板。一是畅通门诊报销通道。全县76个行政村有村级定点医疗机构104个，截至目前98个村卫生室已开通了门诊统筹即时结算工作，基本实现医保“村村通”。二是畅通办事通道。医疗保障局服务大厅实行延时错时和预约服务，工作日中午12：00至下午14：30提供延时服务；在双休日及节假日上午9：00至12：00及下午14：30至17：00提供错时服务。延时、错时服务办理业务共计374件。三是畅通基层慢性病直报通道。在原有两所县级门诊慢性病直报医疗机构的基础上，对全县10个乡镇卫生院全部开通了门诊慢性病直报，方便农村慢病患者家门口即可购药就医。四是畅通资金周转通道。积极探索优化村卫生室门诊统筹报销经办流程，通过流程再造、简化环节、压缩办理时间等措施，将原来八步、两个月的业务周期降至四步、十天左右，打通医保支付最后一公里，提升村卫生所资金周转效率。
2、持续深化“五型”政府建设，大力推进“放管服”改革。按照上级“放管服”工作要求，认真清理了各项公共服务事项，开展群众办事堵点问题梳理工作。充分利用互联网和信息化手段，进一步优化经办流程、整合服务环节、压缩办理时间，重点缩减经办机构内部审核流转时间，“一次不跑”事项增加到2项，“只跑一次”事项增加到17项，公开医疗保障个人和企业全生命周期高频政务服务事项11项。同时，将我局各股室权力行使的重点环节集中到服务大厅，公开、规范地在阳光下操作，截至目前，我局窗口共受理医疗、零星报销、转诊转院等医保业务23111件。
3、协议管理，规范医疗机构诊疗行为。为进一步规范
医疗机构的诊疗行为，切实维护参保人员的基本医疗需求和权益。3月份与“两定”机构签订医疗保险服务协议。共签订服务协议127家，通过协议管理，进一步明确了各定点医药机构的职责，较好地督促了按服务协议开展基本医疗保险服务，控制了医药费用不合理增长。8月份组织全县29家定点医药机构签订了《信用承诺书》，通过书面的承诺进一步强化医药机构信用自律意识，营造社会信用环境。
4、加强岗位职责规范，完善制度化建设。一是制定和完善工作人员岗位规范，业务经办规范、考勤制度等。医疗保险、生育保险政策规定、各项经办流程上墙公示，在醒目处设立“意见箱”。通过制定各项规章制度达到了以制度管人，对内规范管理，对外树形象的良好效果。二是严格考勤制度，以定期和不定期检查方式对窗口工作人员到岗、在岗情况进行严格管理，杜绝了缺岗现象。三是严格执行首问负责制。要求工作人员对前来办事、咨询人员要主动热情接待，耐心、细致解答，对不在自己职责范围内和无法办理的业务耐心解释原由，做好转办衔接工作。
5、用活用好平台，着力化解信访案件。充分发挥12345热线平台，梳理分析群众反映的突出问题，拿出实招硬招，真正做到能解决的快速解决到位、能通过政策宣传解释清楚的快速解释到位，20__年共处理医保纠纷21件，满意率100%。
（三）基础工作扎实见效
1、提升慢病待遇水平。将慢病病种由29种增加到32种，下放慢病病种认定权限，由县人民医院、县中医院实行“一站式”受理。扩充慢病直报窗口，由原来县直两家医院开通慢病直报窗口扩充到全县所有乡镇卫生院全部开通慢病直报窗口。截至目前，慢性病已累计审批6746人次，享受待遇60578人次。
2、巩固医保扶贫成效助力乡村振兴。一是参保应保尽保。积极对接民政、卫健、乡村振兴等部门，建立部门联动机制，实现数据信息共享。对此类特殊人员实施动态调整，截止10月底，全县农村脱贫户5355人，全部在医保信息系统中准确标识。二是待遇应享尽享。继续实施基本医保、大病保险、医疗救助“三道保障线”报销比例达到了90%适度水平，确保脱贫户医保待遇持续稳定，减少返贫风险。截至目前，农村脱贫户住院补偿1311人次，基本医疗保险报销662。82万元，大病保险报销64。41万元，医疗救助105。69万元。享受门诊慢性病待遇4308人次，医保报销116。98万元。
3、深入医疗机构做好药款清欠工作。按照省局文件要求，将审计反馈问题整改作为一项重要的政治任务，加强与卫健部门联动，落实专人，召开会议，对照审计部门提供的欠款明细，确认药品款欠款数额，并按照还款时间节点要求，制定还款计划，确保整改任务不折不扣得到落实。20__年度县域内医疗机构总欠款166万元，7月20日已全部清零。
4、持续做好国家组织药品和医用耗材集中带量采购工作。截至目前，共开展了6批次国家和省组织药品集中带量采购工作，我县共涉及134个中选药品154个品规，15家公立医疗机构均能按计划数进行药品耗材采购，涉及金额达299。48万元，部分药品降价幅度超90%，最高降幅达98。3%。大大减轻了患者的用药负担，同时降低了医院采购药品的费用成本，减轻医院资金压力。
二、存在的问题
1、编制紧张，事业单位改革进度慢。我局现有在编人员18人，聘用临时人员5人，临时聘用人员不稳定，事业单位改革又尚未到位，编制紧张、工作力量不足、人员超负荷等“人少事多”的瓶颈一时还难以缓解。
2、医保监管力量薄弱与监管压力巨大之间的矛盾突出。我县定点医药机构126家，医护人员832人，管理基金每年收支1。5个多亿元，医保监管职能持续增加，且欺诈骗保行为专业性、隐蔽性较强，涉及多个职能部门，监管任务艰巨。但我县没有专职监管执法机构，医保监管人员严重不足。
3、医保公共服务能力薄弱。医保公共服务供给总量不足，医保服务在镇、村缺乏承接主体（乡镇经办机构人员不稳定，村级医保经办队伍空白），基层服务能力不足的问题尤其突出。乡镇医保所人员编制属乡镇政府，所有医保专干都兼职乡镇政府中心工作，人员换动频繁，新手多、业务熟悉度不够，不利于医保工作的持续性。村级没有固定的经办人员，造成村级医保经办服务短板。
4、药品带量采购中标药企部分药品供货不及时，影响我县高质量考核指标完成情况。配送医药公司断供现象普遍发生，中选部分药品配送不及时，实际到货量不能满足医院正常采购量需求，如阿卡波糖片(拜糖平)、盐酸二甲双胍片、奥美拉唑肠溶胶囊等药品，致使我县药品约定采购量完成进度达不到预期进度，影响我县药品集中带量采购中选结果落实情况。
三、20__年工作打算
1、参保缴费工作。配合相关部门做好20__年度城乡居民参保缴费工作，确保我县城乡居民医保参保率达到95%以上，其中脱贫人员参保率达到100%。并在三个月的集中缴费期内，做好宣传动员、指导和督促乡镇（社区）开展集中缴费工作，确保完成参保率任务。
2、持续强化基金监管力度。一是做好20__年基金监管全覆盖检查工作。在全县所有定点医药机构（截至目前共126家）范围内开展以打击欺诈骗保为主要内容的医疗保障基金监督全覆盖检查，并将检查结果在一定范围内通报，对违法违规行为进行曝光。二是开展20__年医保基金监管集中宣传月活动工作。计划20__年4月开展医保基金监管集中宣传月活动，通过开展线上线下集中宣传、现场宣传、组织全员培训等方式，向社会开展形式多样、深入人心的医保基金监管集中宣传活动，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。三是贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，依法依规加强基金监管，保持基金监管高压态势，组织人员加大对欺诈骗保行为的查处力度，坚持“零容忍”，加强对欺诈骗保线索的发现和受理，建立线索督办和查处反馈制度，提高医保基金使用效益。
3、大力推进药品和医用耗材集中带量采购，实现降价控费。继续推进医疗服务价格改革和药品耗材集中采购改革，根据省市药品集中采购结果，确保中选结果落地落实，强化使用监督，确保完成约定使用量，及时结算货款。
4、深化医保支付方式改革，维护医保基金安全。继续推行门诊统筹、按床位及区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）多元复合式医保支付方式改革；完善定点医药机构考核机制，努力实现医疗费用和医疗服务“双控”目标，发挥医保对医改的牵引作用，维护医保基金安全。
5、做好新老信息系统衔接工作。20__年新医保信息平台正式上线，在新老系统平台切换期间，用心用情用力为参保群众搞好服务，第一时间解决好“两定”机构及参保群众反映的问题，做到工作推进和经办服务两不误。
6、确保基金收支平衡，安全高效。进一步完善税务部门收、财政部门补，医保部门支无缝衔接的医保基金收支链条，加大向上争取力度。坚持贯彻“以收定支，收支平衡，略有节余”的收支原则，建立基金运行分析制度，提高定点机构与参保人群结算效率，降低基金沉淀，提升基金运行质效。
7、持续加强行风建设，致力提速优服务。持续推进行风建设，全面落实《全省医疗保障政务服务事项清单》，提升线上线下一体化服务能力，基本实现转院转诊、异地就医备案等高频政务服务事项“不见面办”，扎实推进流程简化，全面推动信息共享，加快推进线上办理，让群众少跑腿，不跑腿。
8、做好政策宣传，确保群众待遇。围绕医疗保障重点改革、重大政策、重要工作开展宣传。充分利用各种宣传工具和宣传形式，及时把党和政府的医保政策送到千家万户，营造良好的舆论氛围。贯彻执行好医疗保障待遇政策，确保参保群众及时享受待遇，保障待遇支付，确保广大参保群众应保尽保，应报尽报，切实维护好参保群众的利益。
四、对县委工作的意见和建议
建议全县行政事业单位实施公务员医疗补助。20__年7月市政府办印发了《关于印发__市公务员医疗补助实施办法的通知》（__府办发[20__]__号），20__年2月市医保局印发了《关于征缴__市公务员医疗补助保险费的通知》（__市医保字[20__]__号），按照上级文件精神要求办理公务员医疗补助保险。20__年10月县委第三巡察组对我局开展了常规巡察，提出了“我县公务员医疗补助保险政策落实推进迟缓的问题”，到目前，这个问题一直没有得到整改、销号。建议20__年全县行政事业单位实施公务员医疗补助保险。
医疗保障局工作总结及工作计划4
今年来，市医保局始终坚持以____思想为指引，以围绕中心服务大局为主线，以人民健康为中心，以深化医疗保障制度改革、健全多层次医疗保障体系为抓手，聚焦“1135”总体思路对标推进，高质量完成各项目标任务，现将20__年工作完成情况及20__年工作计划总结如下：
一、工作完成情况
（一）坚持“政治统领”与“党建引领”，夯实医保高质量发展基石。一是始终坚持以____思想为指导，忠心拥护“两个确立”，忠诚践行“两个维护”。牢牢把握医疗保障工作政治方向，不断提高政治三力，创造性地把党中央决策部署转化为医保惠民实效。二是深入学习贯彻深____思想主题教育，牢牢把握主题教育总体要求和目标任务，坚持以____思想凝心铸魂、锤炼党性，以担当作为、实干实绩推动医保工作，确保主题教育有序推进。三是提升作风效能。在全市医保系统开展“作风建设深化年”活动，聚焦制度完善和执行、服务提升与改进、党建业务融合发展等三个方面，梳理24项整改任务，实行清单闭环管理。整合说不提级机制，说不提级、民声呼应办理流程，建立“六快五到位”办理机制，弘扬求真、求实、求细工作作风，认真负责、精益求精、一抓到底。四是持续持续加强组织建设，既“塑形强体”，又“夯基铸魂”，充分发挥好党的领导核心作用、战斗堡垒作用，以党建引领医保事业高质量发展。
（二）坚持“保基本”与“可持续”，着力优化多层次医保政策体系。
一是平稳落实职工大额医保征缴模式，实行缴费基数动态调整机制，有效弥补大额医保基金不足，增强大额基金调剂和抗风险能力。稳步实施职工门诊共济改革，成立工作专班，对涉稳情况开展排查，重点关注__知青、来信来访等重点人群，有效防范化解改革风险。二是调整门慢特待遇，优化门诊慢特病种和认定标准，减轻门诊慢特病参保群众就医负担（“三统一”“二减负”“一次不用跑”）。优化定点零售药店纳入门诊统筹管理经办规程台，做好定点零售药店纳入门诊统筹管理。二是充分挖掘数据资源优势，精准分析调控基本医保、大病保险、医疗救助以及门诊慢特病、职工门诊共济等政策运行绩效。推进落实市、县（区）两级政府责任分担机制，增强医保基金互助共济功能和抗风险能力。四是巩固拓展医保脱贫攻坚成果。健全防范化解因病返贫致贫监测预警机制，常态化做好监测预警人员综合帮扶，确保农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上。实现参保动态全覆盖，兜牢民生底线，截至第三季度，我市参加基本医疗保险145。38万人，其中职工参保34。38万人，居民参保111万人，基本医保参保率达110。81%。
（三）坚持“建机制”与“促协同”，扎实推进医保重点领域改革。一是持续深化DRG支付方式改革。将全市97家具有住院资质医疗机构全部纳入DRG付费，提前“统筹地区、医疗机构、住院病种、住院基金支出“四个全覆盖”。优化调整20__年DRG付费实施细则方案和分组方案，新增本地细分组28个，儿童7个病组，基层病组15个。进一步优化完善其它付费政策，加强与DRG付费相衔接。二是协同推进医药供给侧改革。完成计算国家集采药品第三批首年、第一批次年、第四批首年及第二批第一期续约的结余资金留用。更新医疗机构的“医保支付限价”和“低价挂网”药品目录571条，重新梳理制定全市公立医疗机构口腔种植医疗服务项目政府指导价。三是激发医疗机构内生动力。对国家药品集采第三批首年、第一批次年、第四批首年和第二批次年共计4个批次的医疗机构集采工作完成情况进行考核，兑现结余留用奖励资金1383。62万元，提升医疗机构和医务人员参与国家药品集中采购改革的积极性。
（四）坚持“严监管”与“零容忍”，全力守护医保基金安全。一是综合运用智能监管系统，以智慧监管为抓手，提升医保基金监管精细化水平。对省局平台已部署的智慧监管规则库能用尽用，目前运行数据采集涉及运行规则46条，20__年12月1日到20__年10月，分析就诊462483次，分析明细数量27498094条，分析参保285211人，检出参保12295人，违规3880人次，检出金额196万元，扣款约42。9万元。二是持续巩固基金监管高压态势，加强日常监管。完成全市504家定点零售药店的现场检查，检查覆盖率100%，市级督查80家定点零售药店共追回医保基金8。2401万元。开展定点医疗机构全覆盖专项检查，截至第三季度，检查“两定”机构717家，处理301家，其中：约谈277家、拒付111家、收取违约金77家、中止协议10家、行政处罚15家。四是强化数据赋能优化监管。通过网络监控门诊慢性病超量开药、购药数据，查实7家定点医疗机构存在相关问题追回医保基金2512。35元。系统筛查医疗机构医疗服务超标准结算问题，查实13家定点医疗机构存在超标准结算问题，追回违规基金12281。93元。
（五）坚持“提效能”与“优服务”，持续提升为民服务质效。一是抓住“一圈三化”列为深改委工作要点的契机，强化医保服务窗口、医疗机构、基层机构等不同类型省级示范点建设带动。截至目前，我市已建成基层标准化医保服务站点244家，其中乡镇（街道）38家、村（社区）206家，乡镇覆盖率70%、村覆盖率48%。据统计244个站点建成至今共办理医保业务4。5万人次。二是提炼“班前班后十分钟”典型做法，拓展“四大课堂”。先后开展体验式课堂、点评式课堂、订单式课堂共12期。开展双争活动评比，评选出36名“啄木鸟之星”、73名“服务之星”。三是办好民生实事。优化门慢病管理工作。打通认定线上申请渠道，优化线下经办服务，对三类门慢特待遇“免申即享”。截至目前，全市门慢病认定合格22100人次，其中线上认定合格11441人次。四是以赛促练、以练促干。将练兵比武活动与市医保经办机构“班后十分钟”“四大课堂”和“双争活动”等制度相结合，构建立体式、常态化、实效性的学习培训机制“学练比”夯基础“传帮带”共成长，相关做法被国家医保局作为典型案例推广。
对照医保事业高质量发、可持续发展的要求，还有一些差距和不足。一是有限的医保基金和无限的医疗保障需求之间矛盾客观存在，加之我市人口老龄化加剧，医保基金压力大；二是医保监管体制和医保服务能力有待进一步提升，工作质量水平与上级要求和人民群众需求存在较大距离。三是工作任务繁重与人员力量不足的矛盾突出。参保群众日益增长的医疗保障需求与医保经办服务能力不足矛盾凸显。
二、20__年工作计划
（一）坚定不移全面加强党的领导和党的建设。坚持用____思想武装头脑、把增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”落实到新发展阶段__医保工作全过程各方面。高标准、高质量推进作风建设深化年活动，持续打造“拼搏、服务、数字、专业、和谐”五个医保。
（二）健全完善多层次医疗保障体系。聚焦新就业形态劳动者、非义务教育段学生儿童等重点人群，推进参保精准扩面，巩固提升参保覆盖率，全年参保率不低于95%。按照省局统一部署，结合我市实际，积极落实省级统筹各项工作任务。完善大病保险和医疗救助制度。巩固拓展医保脱贫攻坚成果，做好农村群众医疗保障工作，确保农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上，实现参保动态全覆盖。健全防范化解因病返贫致贫监测预警机制，常态化做好监测预警人员综合帮扶。
（三）持续深化医保重点领域改革。推进DRG支付方式改革。强化DRG付费下的医疗行为、病案编码、服务质量等方面监督指导，助推医联体改革、分级诊疗、公立医院高质量发展，保障医保基金合理优化使用。加强协同研究、协同管控、协同考核，优化医保经办规程和协议管理流程，强化DRG付费运行下的医疗行为、病案编码、服务质量等方面的监督指导。
（四）全面加强医保基金智慧监管。推进智能审核建设。聚焦“两库”建设，进一步推进智能监管子系统的落地应用，持续准确上传智能审核与监控数据。推动全市二级以上医疗机构“事后监管”接口改造，扩大“事前”“事中”“事后”接口改造覆盖面。围绕DRG/DIP支付方式改革，探索应用新技术赋能基金监管。将基金监管范围延展至“高编高套、分解住院、转嫁费用、减少服务”等方面。加强同纪检监察、市场、卫健、公安等部门协同综合监管。注重人才培养，锻炼专业化基金监管团队。
（五）聚力完善信息平台深度运用。加推进医保信息化建设，完善医保信息平台功能。持续推进医保电子凭证应用，拓展更多医保服务应用场景。拓展大数据分析、运行监测、医保报表开发、外部系统链接、业务财务一体化等功能应用。
（六）持续加强医保精细化管理。加强基金绩效管理和分析研判。完善医保基金使用绩效评价体系，全面实施预算绩效管理，强化绩效评价和结果运用。完善落实基金收支月度通报制度，每月通报基金运行情况，对基金支出增长主要因素进行分析，定期分析，定期调度。强化分析研判和风险预警，落实常态化工作机制
（七）持续改进医疗保障公共服务。完善基层医保经办网络体系，以“15分钟医保服务圈”建设为导向，构建起以乡镇+村（区直管社区+小社区）为主体，以“两定机构”、银行网点等为补充的基层医保经办网络体系。持续推进“__医保e家”标准服务站点建设，进一步推进医保服务“网上办”“掌上办”“自助办”，在群众家门口“就近办”“自助办”“舒心办”。