县医疗保障系统领域廉政警示教育活动具体实施方案

县医疗保障系统领域廉政警示教育活动实施方案

为认真贯彻落实x医疗保障局《全市医保领域开展廉政警示教育活动实施方案》（x医保发〔20xx〕x号）文件精神，深刻认识x省纪检委在媒体上公开报道了医保系统工作人员涉嫌严重违纪违法被查的案件，教育引导我县医保系统工作人员和医药机构从业人员严守纪律底线和基金安全红线，推动医保工作廉洁高效开展，经研究，决定在我县医保领域开展廉政警示教育活动，特制定本实施方案。

一、指导思想

深刻汲取医保领域违纪违法案件教训，始终将维护医保基金安全作为重要任务常抓不懈，全力推进医保系统党风廉政建设和行业作风建设。

二、工作内容

（一）全面开展警示教育。局各股室、医保中心要通过医保领域违纪违法案件警示教育，认真分析讨论和深入思考，主动检视在医保行政管理和医保中心服务过程中，按照漠视侵害群众利益问题专项整治有关要求，对党风廉政建设、行业作风建设、业务学习培训、待遇政策落实、支付方式改革、价格目录执行、医保基金监管、定点机构准入、服务协商谈判、医保协议约定、全面预算管理、收费标准确定、稽核审核检查、智能监控处置、基金报销结算、慢特病种认定、年度费用清算、基金运行分析、风险防范化解、信息数据安全、越级非访管控以及失职渎职造成重大舆情等方面存在的问题，特别是要对群众办事中百般刁难、吃拿卡要，基金报销中以权谋私、违规结算，查处案件中通风报信、避重就轻，基金管理中放弃原则、内外勾结，队伍建设中拉帮结派、搬弄是非，甚至在行政管理和中心服务中勾心斗角、影响团结的行为。

（二）建立管理承诺制度。按照市局、县委领导批示意见，结合我县医保工作实际，务于20xx年x月x日前，在医保局及医保中心落实“廉政承诺制”，在定点医药机构建立“守信经营承诺制”。

1．关于医保系统廉政承诺。医保局和医保中心要按照医保基金统筹管理要求和工作隶属关系，分别作出廉政承诺。同时分别向市医保局作出廉政承诺，医保中心主要领导要向医保局作出廉政承诺，局各股室和医保中心的工作人员分别向医保局和医保中心的主要领导作出廉政承诺。廉政承诺要持续加强党风廉政建设和行业作风建设，认真执行管理制度和工作流程，进一步提高政策水平、业务能力和服务本领，主动配合单位抓好重点领域、要害部门、特殊岗位、关键环节的廉政风险防控，严格执行医保系统工作人员“十不准”规定，继续深化“我为群众办实事”实践活动，勇于担当，主动作为，转变作风，简化办事程序，减少办事环节，改善服务质量，树立和强化良好的职业道德，正确使用手中的权力，坚决杜绝各种形式的不正之风。如违反所做出的廉政承诺，必须承担相应的责任和处分。

2．关于定点医药机构守信经营承诺。各级各类定点医药机构要向协议管理的医保中心做出守信经营承诺，围绕自身在医保服务中所承担的义务和责任，切实履行承诺，包括加强行业自律，严格执行有关法律法规、医保政策和医保服务协议有关规定，以及建立和完善医保管理制度和内控制度，认真组织对条例、办法、目录、标准和规范的学习培训，全面提升工作人员整体素质，秉持诚实守信、合法经营的理念，杜绝骗保套保行为，规范使用医保基金，自觉维护基金安全。如违反所做出的承诺，必须接受医保部门与其它部门对失信行为的联合惩戒，承担相应的责任和后果。

（三）组织开展问题整改“回头看”。结合省、市飞行检查中发现的问题、投诉举报线索、智能监控筛查结果、自查抽查复查发现问题，参照市局编辑下发的《x市部分定点医药机构违规违约问题典型案例汇编》和《x市部分定点医药机构违规违约问题清单》，对去年我县8家定点医疗机构在市局飞行检查查处的一些不规范诊疗问题，要以点带面，聚焦欺诈骗保行为和不规范医药服务管理行为，对20xx年x月x日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用，要覆盖全县所有医保定点医药机构，存在整改力度不大、整改措施不力的医疗机构要依法依规进行严厉打击。

（四）强化社会监督。健全举报奖励机制，完善举报奖励流程，以举报线索为切入点，严格按有关规定核查违纪违法的医药机构。落实依法依规兑现奖励，营造媒体关注、群众参与、全社会支持打击欺诈骗保的良好氛围。加大骗取医保基金违法犯罪案件曝光力度，做好舆论宣传引导工作，有效发挥警示教育的作用。

三、组织领导

成立廉政警示教育活动工作领导小组，由局长x任组长，xx为副组长，xx为成员，下设创建领导小组办公室，由刘清虹同志兼任主任。

四、工作要求

（一）宣传动员阶段（x月x日前）：召开“以案促改”警示教育大会，通报医保领域违纪违法典型案件；签订医保系统廉政承诺和定点医药机构守信经营承诺；健全举报奖励机制，完善举报奖励流程；传达上级领导批示意见，细化工作措施，安排部署打击欺诈骗保专项治理“回头看”工作。

（二）自查自纠阶段（x月x日至x月x日）：各级各类定点医药机构要聚集“三假”和“乱诊疗”“乱检查”“乱收费”等问题，组织开展自查自纠，全面梳理问题清单，建立整改台账。自查自纠结束后，3日内书面报告医保局和医保中心。

（三）问题整改阶段（x月x日至x月x日）：定点医药机构、医保经办机构和医保行政部门在自查自纠中，对发现的违规结算医保基金问题，要全部建立整改台账，包括问题清单、整改清单、责任清单，举一反三，逐一销号，全面完成整改任务。

（四）总结及抽查复查阶段（x月x日至x月x日）：梳理汇总“回头看”工作开展情况，总结工作中存在的问题及好的建议和做法，迎接市医保局联合组织开展的抽查复查和飞行检查及验收工作。

五、工作要求

（一）加强警示教育。局各股室、医保中心要高度重视，引以为戒，采取切实有效措施，把警示教育活动的成效转化为实实在在的工作实践。

（二）压实监管责任。局各股室、医保中心要聚焦重点，建立台账，倒排时间，涉及违纪违法违规行为要严查快处，切实提高工作成效。对发现的问题做到不掩饰、不回避、不隐瞒、不推诿、不护短，不得接受任何形式的说情打招呼，严格依法依规办事，按规定程序处理。

（三）严肃追责问责。局各股室、医保中心要树立“该发现问题没有发现是失职，发现问题没有处理是渎职”的思想，进一步强化责任心、增强紧迫感，敢于主动发现问题，善于主动解剖问题。要对有组织的蓄意骗保行为，敢于“亮剑”、重拳出击；对医保部门工作人员与定点医药机构内外勾结参与欺诈骗保的，一经发现，一定要从严从重查处；对违纪违法违规行为，做到有案必查、有举报必查、违法必究；对基金监管和稽核审核不力、医保基金管理和使用混乱、造成社会负面影响较大的单位，要严肃追究相关人员的责任。

（四）加强工作调度。整改工作“回头看”按周开展调度，从本周开始，每周五10：00前，将本周开展自查自纠问题清单、整改清单、责任清单工作台账，以书面形式上报县医保局基金股。整改工作“回头看”结束后，5个工作日之内，报送书面总结和有关统计表。