常用护理诊断及措施范例优推4篇
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常用护理诊断及措施【第一篇】
营养失调：
一、营养失调：低于机体需要量——与咀嚼困难或吞咽困难有关护理措施：
1、喂食前仔细评估病人反应是否灵敏、有无控制口腔活动的能力、是否存在咳嗽和呕吐反射；
1、准备好有效的吸引装置；
2、使病员处于正确的体位；
3、对病人进行健康教育和指导。
二、营养失调：低于机体需要量——与获得食物困难或无能力获得食物有关
护理措施：
1、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少量多餐，当病人感到恶心、呕吐时，暂停进食。
2、指导病人进食易消化的优质蛋白，新鲜水果蔬菜，以补充维生素类；
3、加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲；
4、遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸等。
体液不足：
一、体液不足：与摄入减少有关
护理措施：
1、如有咽、口疼痛时，提供热或冷饮，在饮水前给予温盐水或用麻醉剂漱口；
2、了解病人用药情况，是否有致脱水的药物（如利尿剂），是否需要增加液体入量；、
3、进行健康教育，告知病人与家属在运动、发热、感染和高温时摄入一定量的水份的必要性；教给病人或家属如何观察脱水以及怎样增加体液入量的方法。
二、体液不足：与体液丢失过多有关
护理措施：
1、发热病人可通过温水擦浴或药物保持体温低于℃，保持较低的室温；如果体温极高，可在动脉处放置冰袋降温；
2、针对消化道引流的病人，用生理盐水冲洗胃管，保持电解质平衡，经常给予口腔护理；
3、健康教育：避免突然暴露或或多暴露在过热、阳光的环境中或过多运动；在炎热天气中增加液体摄入；
4、腹泻呕吐病人保证液体入量，制订补液计划，维持水电解质平衡。
体液过多：
一、体液过多——由于肾功能衰竭引起的调节机制失调有关
二、体液过多——与继发于各种心脏疾患的前负荷增加、收缩力下降和心搏出量减少有关
护理措施：
1、了解水肿原因，给予对症治疗；
2、水肿皮肤注意保护，勿使受伤和感染
3、补液时注意速度，防止肺水肿的发生；
4、使用利尿剂治疗水肿时，密切注意监测电解质，以免发生水、电解质失衡；
5、针对下垂性静脉淤血，鼓励病员水平位休息抬高下肢和直立活动交替进行（充血性心衰时禁忌）；
6、用枕头抬高浮肿肢体；禁止两腿交叉；定时变换体位；
7、避免在水肿肢体或部位进行注射或静脉输液；
8、进行健康教育，用药指导。
清理呼吸道无效：
清理呼吸道无效相关因素：气道痉挛；分泌物过多；慢性阻塞性肺部疾病、感染；哮喘；肌无力；咳嗽无效或不敢咳嗽。护理措施：
1、对于不能保持合适体位的患者应经常更换体位，使其保持有利于排痰的位置；
2、对于无效咳嗽者，指导病员有效的咳嗽方法；
3、痰液粘稠者保持每日充分的水分摄入，保持空气有足够的湿度；
4、昏迷患者在听到喉头痰鸣音时应及时吸痰，保持呼吸道通畅，吸痰时动作要快，不能长时间刺激病员，防止窒息。
气体交换受损：
气体交换受损相关因素：心肺功能不全、肺部疾患导致呼吸面积减少、肺顺应性降低有关
护理措施：
1、对于排痰困难的病员教会病员合适的咳嗽方法，鼓励病员每日练习；
2、呼吸困难的病员指导病员端坐呼吸；
3、健康教育：向病员说明呼吸技术的知识，疾病相关知识以及常用药物例如吸入药物的使用。
活动无耐力
活动无耐力——与心功能受损病人缺乏应对技巧方面的知识有关
护理措施：
1、教育病人改变活动方式以调整能量消耗并减少心脏负荷；如果发生活动后疲惫或出现呼吸困难，胸痛等应停止活动；
2、监测病人对活动的反应并交给病人自我监测的技术；
3、健康教育：向病人解释限制饮食的重要性；向病人讲解所服药物，如利尿剂、血管扩张剂的剂量、副作用、服药方法及保存方法。
知识缺乏
缺乏特定内容知识
护理措施：
1、病人入院时仔细介绍医院及病区环境，主管的医护人员；
2、解释所采取的治疗方法，强调积极正面的效果；
3、在对病人的护理过程中，，允许其保留一些属于他自己的常规习惯；
4、必要时重新给予口头介绍；
5、针对病人疾病给予相关指导，使病员了解自身疾病的发病原理，主要症状，药物使用以及自我护理。
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常用护理诊断及措施【第二篇】
1．意识障碍与脑水肿所致大脑功能受损有关
目标：患者意识障碍程度逐渐减轻，或意识清楚。
(1)严密观察并记录生命体征及意识、瞳孔变化，观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量，预防消化道出血和脑疝发生。
(2)使用气垫床，保持床单整洁、干燥，取平卧位或侧卧位，取下活动性义齿，定时翻身拍背，及时清除口鼻分泌物和吸痰。
(3)给予高维生素、高热量饮食、补充足够水分，鼻饲流质者应进行正确的鼻饲流程和管道护理。
(4)谵妄躁动者加床栏，必要时适当约束，防止坠床和自伤或伤害他人。
2．自理缺陷与医源性限制、偏瘫或共济失调有关。
目标：患者能适应自理能力降低的状态，住院期间生活需要得到满足。
(1)给病人讲解清洁护理的重要性。
(2)做好晨晚间护理：洗脸、洗手、口腔护理、温水擦背、会阴檫洗、温水泡脚等增加病人舒适感。
(3)操作时注意保暖，避免暴露病人过久，预防感冒。
(4)保持床单元清洁、干燥。
(5)协助进食、穿衣、入厕等生活护理。
3．疼痛与颅内压增高、脑膜刺激症或颅内外血管舒缩功能障碍有关。
目标：病人能叙述加重或激发头痛的原因并能设法避免；头痛发作次数减少或程度减轻。
(1)向病人解释疼痛的原因。
(2)提供安静、舒适、光线柔和的环境，避免环境刺激，加重头痛。
(3)安慰病人，消除其紧张情绪，鼓励病人保持最佳心理状态。
(4)遵医嘱给予脱水剂和止痛剂，并观察用药后反应
(5)做各种操作规程时动作要轻巧，以免加重病人疼痛。
(6)指导病人使用放松技术，如：听音乐、分散注意力等。
4．营养失调：代于机体需要量与吞咽困难、意识障碍等各种原因导致营养素摄入不足、消耗增加或丢失过多有关。
目标：机体获得足够热量，水电解质和各种营养物质，营养状态改善。
(1)协助病人采取舒适的体位，饭前保持心情愉快。
(2)选择软饭或半流汁，避免粗糙、干硬、辛辣的食物。
(3)给病人提供充足的进餐时间：喂饭速度要慢，每次喂食量要小，让病人充分咀嚼，吞咽后再继续喂。
(4)在进食期间保持安静，避免分散病人注意力。
(5)进食时，嘱病人不要说话，以免引起误吸。
(6)喂药前，将药片研碎，以利吞咽。
(7)准备好吸引器于病人床前，以防误吸。
(8)面瘫病人，应将食物放入健侧的舌后方。
(9)脑出血恢复期病人，鼓励并协助其自行进食，嘱病人细嚼慢咽，避免误吸。
(10)必要时遵医嘱给予鼻饲流质。
5．语言沟通障碍与大脑语言中枢功能受损有关。
目标：患者能配合进行语言康复训练，语言表达能力逐步恢复正常。
(1)给病人解释不能说话的原因。
(2)注意保护病人的自尊心，因无法表达自己的需要及感情常使病人十分自卑。
(3)与病人交谈时要有耐心，态度要和蔼，创造一个轻松、和谐的气氛，以免病人紧张或急躁。
(4)为病人提供安静的交流环境，给病人足够的时间做出反应
(5)根据病人的不同情况选用不同的沟通方法，可以使用身体语言，给病人清楚、简单的指导。
(6)鼓励病人采取任何方式向工作人员及家属表达自己的需要。
(7)可利用卡片、笔、本、手势、图片，提供简单而满意的双向交流方式。使用一些相应的提示物，如说床时指一下床等等
(8)尽量提问一些简单的问题，可以让病人用“是”、“否”或者点头，摇头来回答。利用读唇语获得病人要表达的信息。
(9)以轻松的、非指责性的方式为病人提供护理。指出取得的进步，鼓励病人。
(10)鼓励家属与病人交流。
6．躯体移动障碍与脑缺血、缺氧导致运动功能受损有关。
目标：患者能适应卧床状态，配合进行肢体功能康复训练，日常生活活动能力逐渐加强。
(1)给病人讲解活动的重要性。
(2)保持关节功能位，防止关节变形而失去正常功能。
(3)每2h～4h改变一次体位。
(4)每日做3-4次四肢的主动和被动活动锻炼。
(5)随着病情的稳定和肌张力的增加，逐渐增加肢体活动量。
(6)教会病人及家属锻炼和翻身的技巧。
(7)脑出血恢复期鼓励并协助病人做渐进性活动：
①协助病人在床上慢慢坐起。
②坐在床沿摆动腿部数分钟。
③下床时，使用辅助器具或由人搀扶。
④活动时间要逐渐延长。
(8)鼓励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动，并协助患侧手臂进行活动，促进功能恢复。
(9)加强对病人的保护，下床活动初期需有人陪伴，防止损伤。
7.吞咽障碍：与意识障碍或延髓麻痹有关。
目标：患者能掌握正确进食方式，不发生误吸，吞咽功能恢复正常。
措施：（1）评估吞咽障碍的程度。
（2）饮食护理：选择软饭，糊状或半流食物，避免粗糙干硬，刺激性食物。少量多餐，提供充分进食时间，进食后保持坐立位30-60min。必要时给予鼻饲。
（3）防止窒息：避免分散注意力，不用吸水管，床旁备吸引装置，及时清除口鼻腔分泌物或呕吐物，保持呼吸道通畅。
8．有受伤的危险与意识模糊、肌无力、感觉缺失、大脑功能受损有关。目标：患者能描述导致受伤的原因，并采取积极应对措施，不发生受伤。
(1)平卧位，头偏向一侧，每2～4h更换一次体位，每次改变体位时需监测血压、心率。
(2)保持呼吸道通畅，鼓励病人深呼吸和有效的咳嗽，必要时吸痰及提供呼吸支持。
(3)避免增加颅内压如保持情绪稳定，防止便秘。
(4)急性期限制病人体力活动，病情平稳后根据病人体力逐渐增加活动。
(5)观察病人体温，高热时给予降温措施。
(6)使用气垫床、垫枕以预防皮肤损伤。
(7)使用保护性约束，如床档、约束带，以防止病人受伤同时又允许其适当活动。
(8)把病人经常使用的物品放在病人伸手可及处，病人活动时适当提供帮助，保持周围环境中无障碍物。
9．有误吸的危险与吞咽障碍有关。
目标：患者能描述引起误吸的原因并积极应对，不发生误吸。
(1)进食时，协助病人采用舒适体位，并将床头轻度抬高。
(2)喂饭动作要轻巧，给病人充分吞咽的时间。
(3)药物需研碎后再服用，以利吞咽。
(4)饭前一小时协助病人排痰，保持呼吸道通畅，防止误吸。
(5)指导病人正确使用饮水管，吸水时勿用力过猛，防止呛咳。
(6)进食前，床边备好吸引器，如有误吸，及时吸出。
(7)严重吞咽困难者，遵医嘱给予鼻饲。
10．便秘与长期卧床、肠蠕动减少有关。
目标：患者能描述预防便秘的措施，不发生便秘或便秘时得到及时解决。
(1)指导病人多食新鲜水果、蔬菜，增加病人食物中的纤维素含量。
(2)保证充足的液体入量。鼓励病人多饮水，每天>1500ml。
(3)排便时，如果病情允许可以抬高床头，协助病人坐在便盆上排便。
(4)排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，以预防生命体征发生改变。
(5)不习惯床上排便的病人，应向其讲明病情及需要在床上排便的理由，并在病人排便时用屏风遮挡，信号灯放在伸手易拿到的地方，然后工作人员离开，避免干扰病人。每日顺肠蠕动方向按摩腹部数次，增加肠蠕动，促进排便。
(6)在病人病情允许的范围内适当增加活动量。
(7)遵医嘱给大便软化剂或缓泻剂，必要时灌肠。
11．有感染的危险与长期卧床、吞咽功能障碍引起坠积性肺炎、长时间留置导尿管、气管切开有关。
目标：患者能描述可能导致感染的原因并积极采取应对措施，不发生感染。
(1)进食时协助病人采取舒适的体位。
(2)指导卧床病人进行深呼吸，恢复期病人鼓励多活动。
(3)注意口腔、会阴部卫生。
(4)定时给病人翻身、拍背，由下向上，由外向内，并鼓励咳痰。
(5)气管切开处定时换药，严格执行无菌操作。
(6)需要导尿者，严格执行无菌操作技术，避免交叉感染、定时夹闭尿管，训
练膀胱机能。
(7)维持足够的营养、水分和维生素。
(8)保持床单位清洁、干燥，减少污染机会。
12．有皮肤完整性受损的危险与偏瘫、感觉障碍有关。
目标：患者能叙述可能导致皮肤受损或压疮的原因，住院期间不发生压疮。
(1)避免局部长期受压，定时翻身。
(2)保持皮肤和床单元清洁、干燥，及时更换潮湿的衣服及被褥。
(3)有条件时使用安普贴薄膜保护易受压处皮肤。
(4)长期卧床的病人使用气垫床。
13．体温过高与病毒感染、体温中枢受损有关。
目标：体温能得到有效控制，力求降至正常范围。
(1)监测体温变化，观察热型。
(2)卧床休息，减少机体消耗。
(3)高热患者给予物理降温或遵医嘱药物降温。生命体征变化，并做好记录。
(4)降温过程中出汗时及时擦干皮肤，随时更换衣物，保持皮肤和床单元干燥，注意降温后反应，避免虚脱。
(5)降温处理30min后测量体温。
(6)补充水分防止脱水，鼓励患者进食高热量、高维生素、营养丰富的半流质或软食。
(7)做好口腔护理。（修订2011-10-3临床护理实践指南第四章症状护理-发热护理）
14．排尿异常：尿失禁、尿潴留与排尿功能受损有关。
目标：患者留置尿管期间不发生相关并发症，力求排尿功能逐渐恢复正常。
(1)留置尿管的病人保持会阴部清洁。
(2)病情应许鼓励病人多饮水，每天>2000ml。
(3)更换尿袋时，注意无菌操作，保持尿袋位置低于耻骨联合。
(4)制定病人排尿时间表，以避免膀胱过度充盈。
(5)尿失禁的病人要及时更换尿垫，并清洗会阴，防止皮肤破损。
(6)提醒饭后少喝水，睡前先排尿，夜间定时叫醒病人排尿。
15．清理呼吸道无效与咳嗽无力及气管分泌物增多有关。
目标：病人能有效咳嗽咳痰，及时清除痰液，保持呼吸道通畅。
(1)密切观察病情，病人突然出现呼吸困难、躁动不安、心率加快、发绀，应立即吸氧。
(2)及时清理呼吸道分泌物，遵医嘱给予雾化吸入。
(3)定时翻身、叩背。
(4)嘱病人保持安静，以减少氧的消耗。
(5)限制探视，减少交叉感染。
(6)必要时气管切开，使用人工呼吸机。
16．焦虑与担心预后有关。
目标：患者住院期间情绪稳定，能采取有效方法应对或缓解焦虑。
(1)认识到病人的焦虑，承认病人的感受，对病人表示理解。
(2)主动向病人介绍环境，消除病人的陌生和紧张感。
(3)耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。
(4)使病人感到安全，必要时陪伴病人。
(5)经常巡视病房，了解病人的需要，帮助病人解决问题，鼓励病人当产生焦虑时告诉工作人员。
(6)通过连续性护理与病人建立良好的护患关系。
(7)说话速度要慢，语调要平静，尽量解答病人提出的问题。
(8)保持环境安静，避免让其他焦虑病人接触
(9)指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸，全身肌肉放松，听音乐等。
17．知识缺乏缺乏与疾病相关知识
目标：患者能描述疾病相关知识
(1)通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，针对病人的顾虑给予解释或指导。
(2)运用通俗易懂的语言向病人介绍病程及治疗。
(3)定时发放健康教育处方。提供适合病人所需的学习材料。
(4)鼓励病人提出问题，耐心给予解答。
18.有废用综合征的危险：与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。
目标：患者不发生肢体挛缩畸形等并发症。
(1)早起康复干预：脑梗死只要意识清楚，生命体征平稳，病情不再发展48
小时后即可进行。脑出血可在病后10-14天开始。（重视患侧刺激和保护，保持良好的肢体位置，翻身和床上运动训练。
(2)恢复期康复训练
(3)综合康复治疗：针灸、理疗、按摩等。
常用护理诊断及措施【第三篇】
1.疼痛：与创伤、骨折、手术切口有关；
措施：根据疼痛的刺激源，给予不同的方法，如遵医嘱给予止痛剂，护患沟通，转移患者对疼痛的注意力，或采用中医疗法，针刺止痛、按摩等以活血化瘀，疏通经络等，也有很好的止痛效果，也可物理止痛，如冷疗、热疗等。
2.知识缺乏：与角色突变，未接受相关知识有关；
措施：根据患者的健康状况，疾病的性质、原因、向患者及家属宣教医学知识，介绍有关治疗护理的方法和意义，
3.焦虑、恐惧：与意外受伤，无思想准备，担心不良预后有关；
措施：鼓励患者讲出自身感受（心理、生理等）给予针对性处理，介绍疾病相关知识，讲解成功病例，鼓励患者有战胜疾病的信心。
4.生活自理缺陷：与疾病和治疗限制，骨折后患肢功能受限有关；
措施：指导病人使用呼叫器，将常用物品放置病人易取到的地方，及时给予生活上的护理，协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其进行力所能及的自理活动，鼓励病人完成病情允许的自理活动或部分自理活动，使病人的生活需要得到满足。
5.躯体移动障碍：与受伤后肢体功能障碍和治疗限制有关；
6.有皮肤完整性受损的可能；与长期卧床有关；
7.有废用综合症的危险：与长期卧床及患肢制动，活动受限和减少有关；
措施：医护合作，鼓励并指导患者进行功能锻炼，做示范动作，教会病人并检查患者是否掌握。
8.睡眠形态紊乱：与疾病、心理因素、治疗限制和环境改变有关；
措施：给予心理护理，减轻患者对疾病及相关因素的紧张情绪，针对患者主诉及症状，配合医生给予相应的处理，保持病室环境安静整洁舒适，并给予患者讲解促进睡眠的方法。
9.体温升高：与手术创伤、感染有关；
措施：给予必要的解释工作，根据病因，遵医嘱给予降温措施，指导患者多饮水，按时进行病室内空气净化消毒。
10.潜在并发症：肺部感染、泌尿系感染、压疮、深静脉血栓、便秘、心脑血管意外等措施：
（1）预防心脑血管疾病：如老年人骨折后，循环系统发生明显衰退性变化，心血管系统不能适应应激状态，加之受伤后疼痛刺激，易导致心脑血管疾病发生，要多巡视病房，严密观察血压、脉搏、患者神志、表情变化等，多与病人交流，倾听患者主诉，及时了解病情，发现问题及时处理。
（2）预防消化系统疾病：患者患病后由于长时间卧床，个别病人因生活不能自理，怕给他人增添麻烦，为减少大小便次数，而控制饮食。这样的病人应向其说明营养的重要性。因为胃肠蠕动慢，排空慢，易引起腹胀，便秘，应鼓励患者多进行顺时针按摩腹部，增强肠蠕动，从而预防并减轻腹胀、便秘。另外督促患者多饮水，饮食平衡，多吃新鲜蔬菜及粗粮等，饮食有规律、定时定量，并养成定时排便的习惯，必要时给予缓泻剂。
（3）预防呼吸系统疾病：老年人骨折后，呼吸功能相对减弱，长期卧床及术后病人易发生肺部并发症。因此病人入院，要求不吸烟，讲清吸烟对术后身体的危害性。鼓励病人咳嗽、作深呼吸，上肢能活动的作扩胸运动，增加肺活量。在协助病人翻身时，给予叩背，使积痰易于排出，怕疼痛、不能咳嗽的病人鼓励病人尽量把痰咳出，若痰液粘稠可给予雾化吸入。病房应经常开窗通气，保持空气新鲜，注意保暖，预防感冒。
（4）预防泌尿系统疾病：患者因卧床时间长，加之骨折处疼痛，怕多饮水排尿不方便，易发生泌尿系感染。要鼓励患者多饮水，定时改变体位，有利于尿沉渣的排出，保持会阴部清洁，对留置尿管患者每日会阴护理2次，每周更换集尿袋并保持引流通畅。
（5）预防压疮：长期卧床患者皮肤耐受性降低，皮肤弹性差，易受损，加之疼痛，不愿意活动，易造成压疮，应指导患者床上活动，并定时改变体位，减轻局部皮肤受压，长期卧床，截瘫或需牵引病人，由于全身血液循环差，皮肤抵抗力低下，局部组织长期受压，尤其是骶尾部、后枕部、踝关节、足跟部各骨突处容易发生褥疮，因此病人入院后给予气垫床，不能自行翻身的隔1h—2h协助翻身，保持皮肤清洁干燥，必要时涂油保护，按摩受压部位，促进血液循环。指导家属正确使用便盆，预防压疮和擦伤发生。
（6）预防深静脉血栓：很多老年患者由于血管弹性降低，血液粘稠度增高，血液流动缓慢，极易形成静脉血栓。指导患者对肢体主动或被动活动，患肢抬高，并经常按摩患肢增加血流。严密观察患肢血液、感觉、运动等情况，重视患者的疼痛主诉，及时发现，早期治疗。
另：石膏固定病人：
（1）自理缺陷：与石膏固定肢体，医疗限制有关；
（2）有压疮的危险：与石膏压迫肢体有关；措施：经常检查并石膏的松紧度，询问患者感觉，倾听患者主诉，查看石膏边缘有无擦伤，观察患肢的皮温、颜色、血液循环情况。
（3）潜在并发症：石膏综合征、肢体血循环障碍、肌肉萎缩；
措施：讲解石膏固定的患肢功能锻炼的意义和方法，做肌肉收缩活动及邻近关节的屈伸活动，并注意未被固定的肢体的活动，防止肌肉废用性萎缩。石膏综合征的表现：腹胀腹痛、恶心呕吐等，头颈胸、躯干、髋人字石膏患者可能会发生。
骨盆骨折：
（1）便秘：与骨盆骨折刺激腹膜造成植物神经紊乱级长时间卧床有关；
（2）潜在并发症：出血性休克，膀胱、尿道、直肠损伤；
股骨颈骨折：
（1）有牵引效能降低或失效的可能：与病人不合作和缺乏相关知识有关；
胫腓骨骨折：
（1）潜在并发症：神经血管功能障碍；
脊柱骨折：
（1）自理缺陷：与卧床及神经功能受损有关；
（2）自我形象紊乱：与肢体瘫痪有关；
（3）排泄形态改变：尿潴留、便秘、尿失禁，与神经系统损伤有关；
（4）舒适的改变：腹胀与胃肠功能紊乱有关；
（5）有废用综合症的危险：与脊髓损伤有关；
手外伤：
（1）自理障碍：与手部功能障碍有关；
（2）自我形象紊乱：与手功能改变有关；
腰椎间盘突出症：
（1）疼痛：与神经根受压和被动体位有关；
（2）舒适的改变：与神经根受压，腰肌痉挛有关；
（3）排泄形态改变：与马尾神经受压级卧床时间长有关；
（4）自理缺陷：与疾病所致，治疗限制有关；
（5）有压疮的可能：与皮肤感觉减退和局部长期受压有关；
（6）有废用综合症的危险：与神经受压时间长有关；
颈椎病：
（1）
（2）
（3）
（4）躯体移动障碍：与颈椎病变刺激或压迫神经有关；自理缺陷：与疾病致肢体功能障碍有关；有排泄形态的改变：与马尾神经受压有关；舒适的改变：与神经根受压、刺激交感神经和椎动脉痉挛有关；
常用护理诊断及措施【第四篇】
营养失调：
一、营养失调：低于机体需要量——与咀嚼困难或吞咽困难有关
护理措施：
1、喂食前仔细评估病人反应是否灵敏、有无控制口腔活动的能力、是否存在咳嗽和呕吐反射；
2、准备好有效的吸引装置；
3、使病员处于正确的体位；
4、对病人进行健康教育和指导。
二、营养失调：低于机体需要量——与获得食物困难或无能力获得食物有关
护理措施：
1、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少量多餐，当病人感到恶心、呕吐时，暂停进食。
2、指导病人进食易消化的优质蛋白，新鲜水果蔬菜，以补充维生素类；
3、加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲；
4、遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸等。
体液不足：
一、体液不足：与摄入减少有关
护理措施：
1、如有咽、口疼痛时，提供热或冷饮，在饮水前给予温盐水或用麻醉剂漱口；
2、了解病人用药情况，是否有致脱水的药物（如利尿剂），是否需要增加液体入量；、
3、进行健康教育，告知病人与家属在运动、发热、感染和高温时摄入一定量的水份的必要性；教给病人或家属如何观察脱水以及怎样增加体液入量的方法。
二、体液不足：与体液丢失过多有关
护理措施：
1、发热病人可通过温水擦浴或药物保持体温低于℃，保持较低的室温；如果体温极高，可在动脉处放置冰袋降温；
2、针对消化道引流的病人，用生理盐水冲洗胃管，保持电解质平衡，经常给予口腔护理；
3、健康教育：避免突然暴露或或多暴露在过热、阳光的环境中或过多运动；在炎热天气中增加液体摄入；
4、腹泻呕吐病人保证液体入量，制订补液计划，维持水电解质平衡。
体液过多：
一、体液过多——由于肾功能衰竭引起的调节机制失调有关
二、体液过多——与继发于各种心脏疾患的前负荷增加、收缩力下降和心搏出量减少有关
护理措施：
1、了解水肿原因，给予对症治疗；
2、水肿皮肤注意保护，勿使受伤和感染
3、补液时注意速度，防止肺水肿的发生；
4、使用利尿剂治疗水肿时，密切注意监测电解质，以免发生水、电解质失衡；
5、针对下垂性静脉淤血，鼓励病员水平位休息抬高下肢和直立活动交替进行（充血性心衰时禁忌）；
6、用枕头抬高浮肿肢体；禁止两腿交叉；定时变换体位；
7、避免在水肿肢体或部位进行注射或静脉输液；
8、进行健康教育，用药指导。
清理呼吸道无效：
清理呼吸道无效相关因素：气道痉挛；分泌物过多；慢性阻塞性肺部疾病、感染；哮喘；肌无力；咳嗽无效或不敢咳嗽。
护理措施：
1、对于不能保持合适体位的患者应经常更换体位，使其保持有利于排痰的位置；
2、对于无效咳嗽者，指导病员有效的咳嗽方法；
3、痰液粘稠者保持每日充分的水分摄入，保持空气有足够的湿度；
4、昏迷患者在听到喉头痰鸣音时应及时吸痰，保持呼吸道通畅，吸痰时动作要快，不能长时间刺激病员，防止窒息。
气体交换受损：
气体交换受损相关因素：心肺功能不全、肺部疾患导致呼吸面积减少、肺顺应性降低有关
护理措施：
1、对于排痰困难的病员教会病员合适的咳嗽方法，鼓励病员每日练习；
2、呼吸困难的病员指导病员端坐呼吸；
3、健康教育：向病员说明呼吸技术的知识，疾病相关知识以及常用药物例如吸入药物的使用。
活动无耐力
活动无耐力——与心功能受损病人缺乏应对技巧方面的知识有关
护理措施：
1、教育病人改变活动方式以调整能量消耗并减少心脏负荷；如果发生活动后疲惫或出现呼吸困难，胸痛等应停止活动；
2、监测病人对活动的反应并交给病人自我监测的技术；
3、健康教育：向病人解释限制饮食的重要性；向病人讲解所服药物，如利尿剂、血管扩张剂的剂量、副作用、服药方法及保存方法。
知识缺乏
缺乏特定内容知识
护理措施：
1、病人入院时仔细介绍医院及病区环境，主管的医护人员；
2、解释所采取的治疗方法，强调积极正面的效果；
3、在对病人的护理过程中，，允许其保留一些属于他自己的常规习惯；
4、必要时重新给予口头介绍；
5、针对病人疾病给予相关指导，使病员了解自身疾病的发病原理，主要症状，药物使用以及自我护理。