县医疗保障局2024年工作要点

县医疗保障局2024 年工作要点

2024 年，全县医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，深入落实习近平总书记关于医疗保障重要讲话指示精神，严格按照县委县政府和市医疗保障局决策部署，坚持以人民健康为中心，以党的建设为统领，以高质量发展为目标，围绕“三医”协同发展和治理，推动全面深化改革、精细管理服务、数据提质赋能，为奋力在“追赶江浙、争先江淮”新征程中更高质量建设开放美丽人文幸福新XX县贡献医保力量。

一、强化机制建设，不断健全三重保障制度

1.落实基本医保省级统筹。贯彻落实基本医疗保险保障省级统筹待遇政策，配合建立基本医疗保险基金省级调剂金制度。落实扩大全省统一的慢特病病种，加强城乡居民“两病”门诊用药保障。完成基本医疗保险参保目标任务。

2.落实三重保障制度。贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度，贯彻落实大病保险待遇政策。规范落实医疗救助待遇，加强制度运行绩效评价，实现救助对象应保尽保、应助尽助。

3. 巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略。学习运用“千村示范、万村整治”工程经验，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略。加强农村低收入人口和脱贫人口的参保工作，落实分类资助参保缴费政策，确保动态覆盖、应保尽保。健全防范化解因病返贫致贫监测预警机制，加强农村高额医疗费用负担患者监测预警，跟进落实精准帮扶措施，有效化解因病致贫返贫风险。

4.落实积极生育医保政策支持。贯彻落实积极生育医保支持政策，保障参加职工医保灵活就业人员生育医疗待遇，落实领取失业保险金人员参加生育保险工作。按照省市局部署，将部分治疗性辅助生殖技术纳入医保支付范围，支持优化生育政策。

5.稳步推进长期护理保险制度。按照省市部署，落实省市级长期护理保险制度。

二、强化精准管理，聚力减轻群众就医负担

6.精准维护医保目录。贯彻我省基本医疗保险和生育保险药品目录编码数据库药品目录，加强“国谈药”结算数据监测，不断完善“双通道”管理机制。加强医保医用耗材支付管理，积极配合上级部门做好医保医用耗材政策维护工作。

7.推进中医药健康发展。按照省、市医保局统一部署，落地执行我省增补医疗机构制剂与中药饮片，按要求执行 2024 年中药饮片、医疗机构制剂、中药配方颗粒的医保准入工作。

8.不断深化支付方式改革。落实区域总额预算管理下的DRG点数付费政策，全面完成DRG支付方式改革“四个全面覆盖”。探索建立县域内大病医治能力提升医保激励机制，提升县域医疗服务能力。扎实推进门诊慢特病支付方式改革、基层医疗机构日间病床按病种付费、中医药适宜技术门诊按病种付费、中医优势病种按DRG点数付费、康复类疾病患者住院按床日DRG付费等多元复合式支付方式。根据省市统一部署，做好紧密型县域医共体总额付费与DRG付费改革衔接，加强医保基金“双预算”管理。

9.扩大药品耗材集采成果。建立集采工作月度通报、调度机制，常态化推进国家、省、省际联盟集中带量采购成果落地。指导公立医疗机构开展大型医用设备集采申报工作。推进集采配套政策落地，实施结余激励考核及医保基金专项预付制度。加强平台采购监管，规范公立医疗机构药品耗材采购行为。

10.加强医疗服务价格管理。落实医疗服务价格动态调整机制，按照上级医保部门要求，及时进行医疗服务价格调整。落实新增（新开展）医疗服务项目试行价格审定工作。推进非公立医疗机构价格行为和医保支付标准改革。完善价格监测信息发布制度，扩大定点零售药店药品及医用器材价格监测范围。

三、强化创新管理，全力保障基金稳健运行

11.推进基金监管“蓝盾行动”。通过开展专项整治、交叉互查、日常监管、培训宣传、能力提升等5项“蓝盾行动”，强化点、线、面结合，实现定点医药机构行业自律能力大提升、参保群众遵法守法意识大提升、监管队伍综合素质大提升，医务人员培训全覆盖、定点医药机构监管全覆盖，违法违规行为持续减少的“三提二全一少”工作目标。

12.保持基金监管高压态势。健全完善医保基金使用日常监管工作机制，制定年度日常监督检查计划和监督检查事项清单。4月份，开展基金监管政策宣传月活动。分季度开展重症监护、门诊统筹、高值耗材、日间病床等专项整治。

13.探索智能化监管治理。深化智能监管子系统应用，推进智能监管向定点药店和诊所覆盖。加强医保基金使用行为实时动态管理及全过程智能监控。定期筛查基金使用疑点数据，加快审核处理。推进医保基金监管分类管理体系建设，持续完善《XX县定点医疗机构医疗保障分类管理实施方案》，加强分类管理评定结果运用，促进定点医疗机构行业自律。

14.提升监管能力。持续加强全县监管队伍能力建设，通过“请进来，走出去”、案卷评查、内部经验交流等方式，提升医保依法行政能力水平。规范投诉举报办理流程，推进举报投诉系统应用。推动县域内医保基金监管工作均衡发展，按照“地缘相近、工作相连”的原则，探索建立监管结对协作机制。通过购买服务方式引入第三方，加强监管合力。

15.强化部门和异地联动。完善综合管理制度，深化与公安、卫生健康、市场监管等部门的协调联动，健全协同执法工作机制，强化行刑衔接，增强打击欺诈骗保震慑力。深化与异地医保部门合作，积极探索异地就医协同监管模式，加强异地就医协同监管合作，并开展异地互查。

四、强化精细管理，着力优化医保经办服务

16.加强“两定机构”和基金绩效管理。优化医保“两定机构”协议管理工作，实现定点医药机构医保服务协议签订线上办理。定期开展基金运行分析，及时预计预警监测，对基金和各类专项资金加强管理，开展绩效监控评价，提高资金使用效益。

17.优化医保服务。推动2024年医保12个“高效办成一件事”重点事项清单落地，推动“城乡居民参保登记”“灵活就业人员减员”免提交办理、推动8个高频政务服务事项“跨省通办”，真正实现关联事项集成办、容缺事项承诺办、异地事项跨域办、政策服务免申办，提高经办服务效率和质量。健全基层医保经办服务网络建设，开展医保经办管理服务自评，申报省级医疗保障示范点，打造医保经办服务示范品牌。

18.优化异地就医经办服务。多形式、多途径宣传跨省异地就医政策及备案流程，缩短备案业务办理时间;提高跨省住院直接结算率;依据省、市统一部署扩大门诊慢特病直接结算病种范围。

19.提升医保经办能力。多举措、多形式深化医保经办服务内部控制规范化管理。深化“练兵比武”系列活动，建立健全培训制度，科学制订培训计划，有计划、有组织地开展培训工作，不断提高医保队伍的综合素质和专业技能，培育一批“政策熟、业务专、本领强”的业务能手。

20.加强医保标准化建设。持续做好 18 项医保信息业务编码标准的动态维护和“贯标”工作。拓展国家医保信息业务编码在医药机构场景应用，实现医保业务编码在医药机构信息系统基础库、进销存管理、医师工作站等场景全面应用。提升医保结算清单质量，为 DRG 提取相关数据赋能。

21.加强医保信息化场景建设。依托“安徽 e 保”便民服务全场景互联网生态应用，推动更多面向参保个人、参保单位、基层经办等“线上办”“掌上办”服务功能。持续推进就医结算“一码通办”，扩大医保移动支付应用场景和应用范围。加大定点医疗机构“刷脸办”医保业务综合服务终端设备建设，进一步提升医保综合服务能力。深化医疗收费电子结算凭证在手工零星报销、基金监管等医保领域应用，推进医保个人信息授权查询。

22.积极回应群众医保关切。加大医保工作宣传力度，通过新媒体、微信公众号、应急广播等方式开展全覆盖宣传，依托基层医保服务站（点）、网格员和医保经办服务窗口开展点对点宣传，结合企业走访、送政策下乡等活动开展上门宣传，通过全方位宣传，不断提高群众对医保政策的知晓度。与主流媒体开展常态化合作，积极开展“医保好声音”作品评选，加强医保政策、创新工作、典型经验宣传推广。健全“民呼我为”互动机制。健全及时办理政民互动、12345热线等平台诉求响应机制，压缩办理事项，提高解决群众医保难题质效。

23.加强安全教育管理。推进平安建设工作，严格落实安全生产责任和措施。加强“两定”医疗机构、经办大厅网络风险预警监测和应急处置。依法依规稳慎推进医保数据共享，保障医保个人信息安全，筑牢医保信息化安全屏障。健全医保信息安全管理制度，扎实开展安全风险隐患排查，及时消除风险隐患。加强安全生产宣传教育，提高安全生产意识。

五、强化队伍建设，持续提升医保治理能力

24.全面加强政治思想建设。始终把党的政治思想建设摆在首要位置，巩固拓展主题教育成果，深入学习党的创新理论，教育引导党员干部衷心拥护“两个确立”，忠诚践行“两个维护”。严格落实意识形态工作责任制，强化风险研判，加强思想阵地建设，牢牢把握意识形态领域主导权和话语权。加强基层党组织建设，全力打造“党建品牌”，充分发挥党建引领作用，严格落实“三会一课”制度，强化党员队伍教育管理。

25.不断深化作风建设。严格落实“一岗双责”，压紧压实全面从严治党责任，实施医药领域腐败问题集中整治，深入开展医保廉政风险点排查防控。严守中央八项规定精神和省、市、县实施细则，持续纠治“四风”突出问题，减轻基层负担。加强党纪党规教育，加强党员干部管理, 充分发挥典型案例的反面教材作用，引导党员干部始终把规矩挺在前面。践行“四下基层”优良传统，大兴调查研究之风，促进基层实际问题化解和意见建议办理。

26.加强医保队伍能力建设。理清医疗保障机构间、部门间职责，完善工作衔接机制。落实“三比三创三争”要求，有效传达工作压力，激发干事创业热情与活力。深入开展医保系统大练兵大比武活动，突出基层医保队伍业务培训，不断增强干部队伍综合素质。积极组织干部参加挂职锻炼、业务培训，提升医保系统干部履职能力和水平。

27.深化法治医保建设。深入践行习近平法治思想，自觉运用法治思维和法治方式开展医保工作。健全学法用法制度，将宪法以与医保工作密切的法律法规纳入年度学习计划。落实《党政主要负责同志履行推进法治建设第一责任人职责规定》要求，履行法治建设工作责任制。持续做好规范性文件合法性审查、重大事项法治审查、公平竞争审查工作。组织医保行政执法人员资格认证法律知识考试，提升依法行政能力和水平。依法开展信访（民呼我应）、退役军人（双拥）、保密、档案管理、公共机构节能、“双包”等各项工作。