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实用民事调解申请书【优秀5篇】

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民事调解申请书【第一篇】

申请人:_________________,姓名:___________,性别:__________,年龄:________,职业:____________,地址:_________________。

法定代表人:_________________,法人或者其他组织的名称:________________,地址:________________,法定代表人的姓名:_________________,职务:________________。

委托代理人:_________________。(基本情况)

被申请人:_________________,名称:_________________,地址:______________,法定代表人姓名:_____________,职务:_____________。

法定代表人:_________________。(基本情况)

案由:_________________因对(单位______年_____月___________日号处理决定不服,申请复议。

申请复议的要求和理由

①事实。应客观地陈述引起具体行政行为的'全部案件事实,指出被申请人作出具体行政行为时所认定的事实与客观情况不符。

②证据。为证明所陈述的事实,应列举出有关的书证、物证、证人证言以及其他证据材料,有证人的应写明证人的姓名、职业和住址。

③理由。应在概括事实的基础上,授引有关法律、法规、规章,经过推理,论证复议请求的合法性。

此致

______________________

申请人:_________________(盖章)

法定代表人:____________________

_______年_____月____日

民事调解申请书篇1

1、术后六小时内,整包注射液将被褥浸透无人问津。事后发现,护士蛮横要求尚处于麻醉状态的病人自行爬到隔壁病床;

2、申请人肠梗阻最严重的5号晚上18点至24点六个小时期间,曾先后六次去找过值班医生,均无人过来,导致次日申请人肠粘连,腹腔积液发生;

3、感染具体原因至今仍然不明不白,主刀医生手术态度不严谨,术后很长一段时间未来查问患者病情及恢复情况。

当事人申请事项:

1、相关医务人员赔礼道歉;

2、等共计人民币4万元;

3、划拨5万元专款作为医院失误惩罚金,成立爱心基金用于救助社会弱势群体。

人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我,现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人(签名盖章或按指印)

年月日

民事调解申请书【第二篇】

人民调解申请书

申请人姓名 性别民族 年龄职业或职务联系方式 单位或住址 被申请人姓名 性别民族年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 纠纷简要情况 当事人申请事项1、 2、 3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我,现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人(签名盖章或按指印)

年 月 日

人民调解受理登记表

年月 日,人民调解委员会依当事人申请(人民调解委员会主动调解),经当事人同意,调解 、 之间的纠纷。 纠纷类型: 案件来源:①当事人申请②人民调解委员会主动调解

纠纷简要情况:

当事人(签名)

登记人 (签名)

人民调解委员会

年 月 日

备注:此表由人民调解委员会填写

人民调解调查记录

时 间

地 点

参加人

被调查人

记 录:

调 查 人(签名)

被调查人(签名)

记 录 人(签名)

人民调解记录

时 间

地 点

当事人

参加人

人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录: 调解结果:

1、调解成功;2、调解不成;3、有待继续调解

当事人(签名盖章或按指印)

当事人(签名盖章或按指印)

人 民 调 解 员(签名)

记 录 人(签名)

年 月 日

民事调解申请书【第三篇】

(一)患方当事人基本情况

患者姓名:____________性别:______年龄:____________

身份证号:__________________电话:__________________家庭住址:__________________

委托代理人姓名:____________电话:__________________与患者关系:____________

(二)申请调解的纠纷事实:

(三)申请调解的争议要点及理由:

(四)申请调解的赔偿金额:

特申请__________________地区医疗纠纷委员会予以调解。

申请人:______

日期:______

民事调解申请书【第四篇】

申请人:王xx,男,汉族,________年____月____日出生,住xx省xx县xx镇xx村xx号,系死者王x之子。

被申请人:xx市xx建筑总公司。

法定代表人:xx,职务:经理。

申请人与被申请人经友好协商,就申请人申请确认王x与被申请人劳动关系一案,就相关赔偿自愿达成如下协议:

一、申请人亲属王x与被申请人存在劳动关系;

二、申请人与被申请人认为王x于________年____月____日在广东省xx市xx路xx镇xx高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤;

三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元(大写柒万伍仟元整),作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任,包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

申请人保证王x其他亲属同意该协议书,否则由王xx承担责任。

本协议书一式叁份,申请人与被申请人各执一份,xx劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

申请人:

被申请人:

________年____月____日________年____月____日

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