医疗服务协议书优秀4篇

医疗服务协议书【第一篇】

甲方：_________________________________(医疗机构)乙方：___________________________________(患方)。

关于乙方患病的有关问题，甲乙双方根据法律法规之规定，本着平等、诚实信用的原则，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

第二条、乙方已经充分了解了甲方本次医疗行为，对医疗程度认知已经非常清晰，乙方自愿不再提起医疗事故鉴定，主动提出一次性解决此争议。

第三条、甲方一次性支付乙方人民币_________元，该费用包含医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等一切可能因本次诊疗发生的所有费用。

第四条、付款时间为本协议签订之日起____日内，乙方收到款项后另行出具收据。

第五条、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。

第六条、乙方义务：乙方应保证对本协议内容保密，不得向。

第三方泄露，并保证收到本款项后不再到甲方处闹事，维护甲方声誉。乙方保证对签订本协议不存在胁迫、重大误解、显失公平等情况。

第七条、违约责任：如乙方违反本协议约定，将协议内容泄露给。

第三方或者再次向甲方闹事或另行提出赔偿请求的，视为违约，乙方应双倍返还甲方所支付的款项，并赔偿甲方因之造成的一切损失，包括因之所发生的名誉损失、诉讼费用追偿损失、律师费用损失等。

第八条、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方：_____乙方：____。

日期：_________

日期：_____

医疗服务协议书【第二篇】

甲方：

乙方：

为保障工伤职工得到及时的医疗救治和康复治疗，有效利用工伤保险基金，根据国务院《工伤保险条例》，甲方确定乙方为沂源县工伤保险定点医疗机构。本着平等、自愿、相互支持的原则，经甲乙双方协商一致，签订本协议：

一、甲乙双方应遵守国家法律、法规及我县工伤保险的相关政策。

二、甲乙双方有权向对方提出合理化建议，有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

三、甲方应及时向乙方通报工伤保险政策及管理制度、操作规程的变化情况，并在媒体公布乙方为工伤保险定点医疗服务机构。乙方要在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的工伤保险定点医疗机构标牌。设置“工伤保险医疗政策宣传栏”和“工伤保险医疗投诉箱”，接受社会监督。工伤职工投诉乙方工作人员态度恶劣、违反医疗规定的，甲乙双方应协同查实，如情况属实，按照有关规定严肃处理。

方有责任为甲方提供工伤保险医疗有关的材料和数据；甲方如需查看工伤职工病历及有关资料、询问病情及有关当事人等，乙方应予以合作。

五、乙方应对工伤职工的身份（工作证、身份证等）和参保证明进行识别，详细记载工伤职工的工伤时间、地点、受伤原因、受伤部位等。患者诊治期间的所有病历资料与其真实身份相一致，保证工伤职工医疗资料的真实性。

六、乙方应为工伤职工建立就医档案或微机文档。内容包括工伤职工姓名、单位、身份证号码、联系电话、伤病情、诊疗与费用支出情况等信息。住院诊疗者还应包括入院时间、出院时间、科别、床号等信息。乙方为工伤职工办理门诊挂号或住院登记手续时，应认真核对其工伤证件，做到人、证、册（工伤职工就医手册）相符。工伤职工门诊治疗的挂号收据、各项检查结论单据及各种费用收据，乙方应加盖“工伤医疗”专用章。

七、乙方医师配合用人单位为受伤职工及时办理停工留薪期（停止工作接受治疗的时间）审批，写明初步诊断、病情、摘要、治疗方案及预计医疗期间（包括住院治疗及出院休养），医师签名，医务科盖章。如劳动保障行政部门对受伤职工工作出不予认定工伤的结论，按相关规定执行。

简称三大目录）及费用结算规定实施治疗，不得使用超出三大目录的项目。

对工伤保险药品目录中存在限制适应症的药品，乙方医师应根据病情，如实在职工病历中详细记载或单独提供病情说明；未提供限制适应症说明等发生的相应费用，工伤保险基金不予支付，用人单位或职工可向乙方追究相应责任。

工伤职工治疗非工伤引发的疾病，按基本医疗保险规定执行。

九、乙方医师确因伤情需要，为工伤职工实施超出三大目录范围的项目，应提前书面告知职工及其单位，实行单项费用事前审批管理：通知用人单位填写《淄博市职工工伤特殊医疗审批表》，医师写明伤情、理由、预期效果、涉及费用，由用人单位报甲方批准后方可使用。

危重抢救可先予施治，但乙方医师应在事后立即通知职工及其单位并补办填写事宜，补办填表最长不得超过5个工作日。

未按上述规定提前或补办特殊审批发生的相关费用，工伤保险基金不予支付，由相关责任人承担。

十、乙方对工伤职工实行费用明细制度，门诊就医实行双联处方，住院治疗必须提供费用明细清单，做到项目、费用同实际相符。门诊带药不得超过七日量，出院带药不得超过十日量。乙方双处方使用率不得低于95%。

十一、乙方应严格掌握住出院标准，严禁挂床。对于已符合出院指征而未及时安排工伤职工出院的，其挂床期间的费用由乙方承担；如系职工或其家属拒绝出院，乙方应自通知其持有之日起停止按工伤医疗记账，改按自费病人处理，并及时将有关情况通知甲方及用人单位，由甲方与用人单位共同处理。

十二、甲方不定期对乙方门诊处方及住院费用进行随机抽查，查实乙方人员违反本协议、甲方不定期对乙方门诊处方及住院费用进行随机抽查，查实乙方人员违反本协议、不合理收费、弄虚作假或医护人员串通工伤职工骗取工伤保险基金的，由社会保险行政部门责令退回，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；属于社会保险服务机构责任的解除服务协议；并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员有职业资格的，依法吊销其职业资格。情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。

十三、本协议执行过程中如发生争议，甲乙双方可按照《中华人民共和国行政复议法》、《中华人民共和国仲裁法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向有关部门申请行政复议或向仲裁机构申请仲裁或直接向人民法院提起行政诉讼。

金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方；任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前1个月通知对方，并报人社行政部门备案。

十五、协议双方要严格履行协议规定的职责。协议执行中，社会保险经办机构要加强对工伤保险医疗行为的监督，建立日常审核、重点监控、问题稽查与反欺诈相结合的工作机制，防止各种违规行为发生。制定对协议医疗机构的考核办法，鼓励医疗机构建立自律机制，促进合理诊疗、合理用药、合理收费、为工伤职工提供便捷、高效的医疗服务。十六、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

十七、本协议有效期自___年___月____日起至___年___月____日止（3年）。

甲方：沂源县社会劳动保险事业处

法定代表人：（签名）

乙方：

法定代表人：（签名）

___年___月____日

医疗服务协议书【第三篇】

为了进一步扩大拓展双方在医疗服务领域的合作事务，开展“降纤清毒疗法”与“壮中医胰岛平衡疗法”治疗糖尿病及其并发症的临床实践及科研工作，更好地为广大患者提供安全快捷，特色有效及个性化人性化的医疗服务，顺应当前的医疗改革的需要，经甲、乙双方友好协商，就双方在____________医院联合开展壮中医防治糖尿病的医疗、保健、科研教育合作事宜，达成以下协议：

一、医疗临床科研合作方面：

1、甲方提供给乙方医疗场所(门诊、病房)以及医疗办公所需的条件。

2、在甲方医院特设糖尿病及并发症(高血压、高血脂、中风、偏瘫、痛风)专科门诊。

3、门诊和病房收费由甲方统一负责，除特殊治疗外，其他项目按医院原来规定的收费标准。乙方不得私自收费，如发生私自收费行为，按甲方管理制度处罚。属区医保所得收入，甲方每___月结算一次，属市医保收入所得，每___月结算一次,属自费收入每半个月结算一次，并将收入款项按时转入乙方账户。

4、乙方专科门诊所需要的专科特殊药品由乙方在甲方的监督下采购。使用的药品甲方按“药品管理法”有关规定进行管理，验货入库，专帐专供，如发现伪劣药品所造成一切后果，概由乙方负责。

5、乙方收治医保病人，必须符合______区、市医保的有关规定执行收费，若有违法规定收费受处罚的，一切责任有乙方承担。

6、乙方派出医疗专家并提供医疗技术，聘用有执业资格的医生和护士参与医疗。所聘人员工资、福利及各项保险金由乙方负责。

7、乙方专科门诊需医疗广告，甲方协助办理有关手续，但广告费由乙方支付，乙方不得违规广告，否则一切责任由乙方自行承担。

8、乙方在诊疗过程中，严格遵守甲方规章制度，服从管理，若发生医疗纠纷，甲方协助调解，乙方承担法律，经济责任。

二、收入分配方面：

1、共同管理，独立核算。

药品及其他医疗费用，由乙方承担;检查项目(包括______光、心电图、b超、检验科的全部检验项目)按甲乙双方6:4分成;水电费按实际使用面积分担，每月乙方缴纳___元;日常办公费和电话费乙方自行解决;其他费用(包括招待费、礼品费等)乙方不承担。

2、双方协议：甲方按医疗业务总收入的15%，提取管理费(以人民币为结算货币)。

3、甲方必须按约定方案，按时付乙方的收入，以利乙方的资金周转。

本协议未尽事宜，可另行协商签订书面补充协议，具备同等法律效力。

本协议一式三份，甲方两份，乙方一份，有效期_____年，从____年____月____日到____年___月___日止。

经双方代表签字并盖章后即生效，每份均具有同等法律效力。

甲方：____________。

(盖章)法人代表：____________。

联系地址：____________。

联系电话：____________。

法人代表：____________。

联系地址：____________。

联系电话：____________。

______年______月______日。

医疗服务协议书【第四篇】

乙方：____________________。

为确保我县参合农民享受更好的医疗服务，促进农村社会经济及农村卫生事业全面协调发展，按照卫生部颁发的《关于加强新型合作医疗定点医疗机构医药费用管理的若干意见》《湖南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(暂行)》和《沅陵县新型农村合作医疗实施暂行办法》等有关规定，经乙方申请，甲方审定，甲方确定乙方为新型农村合作医疗定点医疗机构(以下简称为定点医疗机构)，经双方协商达成以下协议。

第一章总体要求。

第一条甲乙双方应认真贯彻执行国家、省、市、县新型农村合作医疗的有关法规政策规定。

第二条甲乙双方有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第三条甲乙双方要加强内部管理，提高运行机制，制定相应措施，方便群众就医报帐。

第四条甲乙双方要健全各种制度、完善所有资料，按时统计、及时报表。

第二章甲方权力和义务。

第五条甲方具有以下权力权力和义务：

1．监督乙方对新型农村合作医疗有关法规政策规章的落实。

2.为乙方及时提供新型农村合作医疗计算机网络技术的指导（乙方需交全年补助金额1%的网络使用费）。

3.为乙方及时提供新型农村合作医疗补偿报帐。

4.为乙方及时传达相关政策和提供政策咨询。

5.对乙方不按相关政策执行的行为进行查处，一年内警告三次或以上不改者，或连续两年评审不合格者，甲方有权暂停或申请取消乙方定点医疗机构资格。

第三章乙方权力和义务。

第六条乙方具有以下权力和义务：

1.乙方要完善新型农村合作医疗组织机构，健全各项制度，有领导分管有专人负责，资料齐全并收集整理归档。

2.乙方在医院醒目处要悬挂新型农村合作医疗定点医疗机构标牌(要规范不能太小)；设立宣传专栏，定期公示三级医疗补偿情况；设置投诉箱方便群众投诉。

3.乙方在参合病人入院时，其责任医生和经办人要认真检查病人合作医疗证、身份证或户口簿，严防顶替假冒。

4.乙方在诊治病人时要热情和气、因病施治、规范检查、合理用药。严禁放宽入院标准(特别是挂床现象)、多收费、乱开药、滥检查特别是滥用大型昂贵检查(如果需要做大型检查时必须使用告知书),更不得为病人写假病历、填假清单、开假的发票。

5.乙方诊治农合门诊病人时要使用规定的统一处方，收治住院的要严格按湖南省卫生厅颁布的《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》书写合作医疗病历。对外伤患者的外伤原因应该在病历中做出如实记录。

6.乙方要把合作医疗住院病人进行统一标识以示区分。

7.乙方应按要求合理控制医疗费用和住院率。

（1）严格控制自费药品比例，县乡两级自费药品分别控制在10%、5%以内。

（2）严格控制次均住院天数按附表进行。

（3）严格控制次均住院费用按附表进行。

（4）严格控制次均床日费用按附表进行。

（5）严格控制住院率（按住院率控制方案进行）。

（6）提高可报比例，省市县乡不能低于80%、85%、90%、97%。

（7）提高补偿率乡中心卫生院不能低于%，建制乡卫生院不能低于68%，非建制乡卫生院不能低于67%，县人民医院、中医院、南方医院不能低于56%，县第二医院、县博爱医院、康复医院不能低于55%，县妇保院不能低于53%。

8.严格控制剖宫产率县级医院不能超过35%(抢救中心为45%),乡级医院不能超过30%。没有资质开展剖宫产的严禁行剖宫产。

9.农村合作医疗补偿必须打印在合作医疗证上，让补偿对象明确补偿金额，并及时补偿、严禁多报少补现象发生。

10.乙方在补偿时录入数据要准确完整，报账时须带补偿后的医疗证复印件，不能出现总费用和实际发生费用不符现象，补偿资料要齐全。

11.乙方必须给参合住院病人提供每日住院清单，让病人进行明白消费。

12.乙方收治参合外伤病人时，必须查明外伤原因，确定是否有责任方，对无法确定是否有责任方的要及时报告给县合管办。

13.卫生院保证参合合信息录入的质量，要求准确及时，严禁人为改动。

14.卫生院为辖区内参合病人县外住院代办补偿业务。

15．各定点医疗机构要逐步建立和完善医院管理系统，做好和农合操作系统的对接工作。

16．乙方必须按时参加甲方召集的会议和业务培训。

17.各定医疗机构要制定费用控制方案，组织科室学习并落实。

18.乙方对甲方处理有权进行申诉。

第四章违约责任。

第七条为了充分明确甲、乙双方责任，更好地落实新型农村合作医疗工作，保证协议按期按约执行，乙方每年要向甲方交纳一定数量的违约金，县人民医院、县中医院、县第二人民医院、县________医院为________元，县妇幼保健院、、康复医院为________元，全县中心卫生院、________医院为________元，建制乡卫生院________元，非建制卫生院为________元，定点门诊为________元。乙方没有违约其违约金转抵下年违约金，违约扣除剩余部冲抵下年违约金并补足规定总额。

第八条乙方在实施过程中没有健全的组织机构和制度；没有领导分管，没有专人负责，资料不齐、不整理归档，每缺一顶扣违约金________元。

第九条乙方没有在医院醒目处悬挂新型农村合作医疗定点医疗机构标牌；没有设立宣传栏和公示栏；没有建立投诉箱方便病人投诉，每缺一项扣违约金________元，不公示或不及时公示发现一次扣违约金________元。

第十条乙方在参合病人入院时，其责任医生和经办人不认真检查病人合作医疗证、身份证或户口簿，发现一次扣违约金________元，有假冒或冒名顶替者，发现一例扣违约金________元并追回补偿款项，有意让人顶替按造假论处。

第十一条乙方在诊治病人时态度不好、不因病施治、不规范检查、不合理用药。超出的药品费、检查费原价退还给病人并扣相应数量的违约金。需要大型检查不使用告知书的发现一次扣违约金________元，与诊断不符、与病情无关的医疗费用不补偿并扣相应数额的违约金。开假的发票套取农村合作医疗基金的发现后按发票数额的3-5倍扣违约金。挂床发现一例不报销并扣违约金________元（如果医院没有正当理由必须给病人补偿）。

第十二条乙方诊治农合门诊病人不用规定的统一处方，每发现一张扣违约金________元；收治住院的不严格按湖南省卫生厅颁布的《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》书写合作医疗病历的，每缺一项扣违约金________元（每份扣完________元为止），现场检查没有病历的每份扣________元。对外伤患者的'外伤原因应该在病历中做出如实记录，不做如实记录的发现一次扣违约金________元。

第十三条乙方不把合作医疗住院病人统一标识无法区分发现一例扣违约金________元。

第十四条不严格控制自费药品比例县乡两级在10%、5%以内的，按月每超过1%扣违约金________元。

第十五条县乡定点医疗机构可报比例达不到90%和97%的，每下降1%扣扣总补偿金额2%的违约金。达不到规定的补偿率的每下降1%扣违约金________元（此大项按月计算年终决算）。

第十六条乙方拒绝为参合病人县外住院代办补偿业务的发现一次扣违约金________元。

第十七条不严格控制平均住院天数，每超过一天扣违约金________元。

第十八条不严格控制次均住院费用，超出部分按怀化市“指导意见”扣相应数额的违约金。

第十九条不严格控制平均住院床日费，超出部分按怀化市“指导意见”扣相应数额的违约金。

第二十条不严格控制住院率，按住院率控制方案落实。

第二十一条不及时补偿的发现一次扣违约金________元；出现多报少补现象，发现后按资金差额的3-5倍数额扣违约金（县外代办业务参照执行），补偿资料不齐的每缺一项扣违约金________元。

第二十二条乙方补偿录入数据不完整，发现一例扣违约金________元，夸月冲红发现1例扣违约金________元。

第二十三条乙方不给参合住院病人每日清单者，发现一例扣违约金________元。

第二十四条乙方不按时参加甲方召集的会议和业务培训一次扣违约金________元，不参加一次扣________元。

第二十五条乙方录入信息质量不高、不及时、不准确，每发现一项扣违约金________元，有意篡改信息发现一次扣违约金________元，如果篡改信息量大将根据信息量大小加重处违约金。因卫生院原因未能使相应地方及时启动农合将据情节轻重处违约金____________元。

第二十六条定点医疗机构未制定费用控制方案的扣违约金________元，并督促制定。

第二十七条其它未尽事宜双方协商解决，乙方对扣违约金不服可以在甲方通知乙方扣违约金后15日内申请行政复议或直接向人民法院起诉。

第二十八条本协议有效期自________年____月____日至________年____月____日止（____年）。

甲方（法人代表签字）________乙方（法人代表签字）________。

甲方单位（印）________乙方单位（印）________。

________年____月____日。