实用领取劳动仲裁委托书 委托办理劳动仲裁委托书5篇

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领取劳动仲裁委托书 委托办理劳动仲裁委托书篇1

劳动仲裁委托书电子版（精编5篇）

被委托人在行使委托书上的合法权力时，被委托人不承担任何法律责任。在发展不断提速的社会中，在处理事务上需要使用委托书的情况越来越多，在写之前，可以先参考范文，下面是网友收集分享的“实用领取劳动仲裁委托书 委托办理劳动仲裁委托书5篇”，希望对大家有所帮助。

劳动仲裁委托书电子版1

委托人：xx(公民姓名、性别、年龄、住址、电话;法人或其他组织全称、地址、法定代表人姓名、职务、电话)

受委托人：xx(姓名、所在律师事务所名称)

现委托上述委托人在我与xx因xx纠纷一案中，作为我的仲裁代理人。

代理人xx的代理权限为xxx

委托人：(签章)

20xx年x月x日

劳动仲裁委托书电子版2

委托人：xxx有限公司

组织结构代码：xxxxxxxx

法定代表人：张三

职务：董事长

受委托人：

姓名：李四

性别：男

工作单位：xxx有限公司

职务：职员

手机：xxxxxxxxxxx

受委托人：

姓名：xxx

性别：男

工作单位：xxx律师事务所

职务：律师

邮寄地址：xx省xx市xxx

手机：xxxxxxxxxxx

传真：xxx—xxxxxxxx

现委托上列受委托人在我方与xxx因劳动争议纠纷一案中，作为我方仲裁代理人。

上列代理人的`代理权限为：全权代理，特别授权，包括：代为起诉立案；代为承认；代为放弃；代为变更仲裁请求；代为进行和解、调解；代为提起反诉、上诉。代理权限自签署本授权委托书时起至仲裁程序终结时止。

委托人：（签名或盖章）

法定代表人（签名）：

20xx年x月x日

劳动仲裁委托书电子版3

委托人(个人或单位)：

受委托人：姓名： 工作单位：xxx律师事务所

职务： 联系电话：

现委托上述受委托人在我与 劳动争议一案中，作为我方参加调解/仲裁的代理人。代理权限如下：

(1)一般授权：即有权代为提起申诉，递交证据材料，签收法律文书，参加仲裁活动，xxx等。

(2)特别授权：除有一般代理权限外，还有代为承认、变更、放弃诉讼请求，进行和解、调解、反诉和上诉等。

委托人：xxx

20xx年xx月xx日

劳动仲裁委托书电子版4

xxx劳动人事争议仲裁委员会：

你委受理与我(单位)的劳动人事争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我(单位)的代理人：

(1)姓名：xx性别：xx民族：xx

出生年月：xxx工作单位：xx

职务：xx电话：xx

与委托人关系：

(2)姓名：xx性别：xx民族：xx

出生年月：xxx工作单位：xxx

职务：xx电话：xx

与委托人关系：

委托事项和权限为下列第项：

一、一般代理(代为参加仲裁，代签仲裁文书)。

二、特别授权代理(代为参加仲裁，代为承认、放弃、变更、增加仲裁请求，进行和解、调解，提起反申请，代签法律文书、代为提起诉讼等)。

三、代理权限为：

委托人：(签章)

受委托人：(签章)

20xx年x月x日

劳动仲裁委托书电子版5

xx市人事劳动争议仲裁委员会：

你委受理我因工伤保险待遇诉xxxxxxx有限公司劳动争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我方代理人：（注：代理人不得超过两人）

1、姓名xx，男，山东xxx律师事务所律师，联系电话xxxxxx。

2、姓名xx，男，xxxx公司职工，住址xxx，联系电话xxxxxxx。

委托事项和权限如下（写明要委托的事项和权限）：

如：代为承认、变更、放弃仲裁请求，代为和解、参加庭审、代收法律文书，代收工伤赔偿款。

委托人：xx（手印）

受委托人：xx（手印）

受委托人：xx（手印）

20xx年x月x日

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领取劳动仲裁委托书 委托办理劳动仲裁委托书篇2

劳动仲裁委托书范本

委托人不得以任何理由反悔被委托人的委托书上的合法权益。在我们平凡的日常里，在处理事务上需要使用委托书的情况越来越多，你写委托书时总是无从下手？下面是网友为大家分享的“实用领取劳动仲裁委托书 委托办理劳动仲裁委托书5篇”，供您参考阅读。

劳动仲裁委托书范本1

委托人：

联系电话：

身份证号码：

家庭住址：

受委托人：

联系电话：

身份证号码：

家庭住址：

现委托上述受委托人在我与xxx发生的劳动争议一案中，作为我方参加调解/仲裁的代理人。代理权限如下：

（1）一般授权：即有权代为提起申诉，递交证据材料，签收法律文书，参加仲裁活动等。

（2）特别授权：除有一般代理权限外，还有代为承认、变更，进行和解、调解、反诉和上诉等。

委托人：

xxx年xxx月xxx日

劳动仲裁委托书范本2

xx劳动人事争议仲裁委员会：

你委受理 与我(单位)劳动人事争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我(单位)代理人：

(1)姓名： 性别： 民族：

出生年月： 工作单位：

职务： 电话：

与委托人关系：

(2)姓名： 性别： 民族：

出生年月： 工作单位：

职务： 电话：

与委托人关系：

委托事项和权限为下列第 项：

一、一般代理(代为参加仲裁，代签仲裁文书)。

二、特别授权代理(代为参加仲裁，代为承认、放弃、变更、增加仲裁请求，进行和解、调解，提起反申请，代签法律文书、代为提起诉讼等)。

三、代理权限为：

委托人：(签章)

受委托人：(签章)

二○ 年 月 日

附注：1.本委托书一式两份，一份提交给劳动人事争议仲裁委员会，一份交受委托人。

2.委托代理人代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行调解、和解，提起诉讼，必须有委托人特别授权。

劳动仲裁委托书范本3

你委受理____________与我(单位)的劳动争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我(单位)的代理人：

(1)姓名：_________

性别：_______

民族：__________

出生年月：__________

工作单位：__________

职务：____________

电话：________________

与委托人关系：__________

(2)姓名：_______

性别：_______民族：__________

出生年月：________

工作单位：____________

职务：____________

电话：________________

与委托人关系：__________

委托事项和权限如下：

1.______________________________。

2.______________________________。

3.______________________________。

委托人：_________(签章)

受委托人：_________(签章)

____年______月___________日

附注：

1.本委托书一式两份，一份提交给劳动争议仲裁委员会，一份交受委托人。

2.委托代理人代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行调解、和解，提起诉讼，必须有委托人的特别授权。

劳动仲裁委托书范本4

xxx劳动人事争议仲裁委员会：

你委受理与我(单位)的劳动人事争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我(单位)的代理人：

(1)姓名：xx性别：xx民族：xx

出生年月：xxx工作单位：xx

职务：xx电话：xx

与委托人关系：

(2)姓名：xx性别：xx民族：xx

出生年月：xxx工作单位：xxx

职务：xx电话：xx

与委托人关系：

委托事项和权限为下列第项：

一、一般代理(代为参加仲裁，代签仲裁文书)。

二、特别授权代理(代为参加仲裁，代为承认、放弃、变更、增加仲裁请求，进行和解、调解，提起反申请，代签法律文书、代为提起诉讼等)。

三、代理权限为：

委托人：(签章)

受委托人：(签章)

xx年xx月xx日

劳动仲裁委托书范本5

xx市人事劳动争议仲裁委员会：

你委受理我因工伤保险待遇诉xxxxxxx有限公司劳动争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我方代理人：(注：代理人不得超过两人)

1、姓名xx，男，山东xxx律师事务所律师，联系电话xxxxxx。

2、姓名xx，男，xxxx公司职工，住址xxx，联系电话xxxxxxx。

委托事项和权限如下(写明要委托事项和权限)：

如：代为承认、变更、放弃仲裁请求，代为和解、参加庭审、代收法律文书，代收工伤赔偿款。

委托人：xx(手印)

受委托人：xx(手印)

受委托人：xx(手印)

xxxx 年 x 月 x 日

劳动仲裁委托书范本6

_____________劳动争议仲裁委员会：

你委受理的关于_________________________________________ 的劳动争议一案，依照法律规定，特委托_________________为我（单位）的代理人，参加本案仲裁活动。

委托代理人：

姓名： 性别： 年龄：

工作单位及职务：

经常居住地：

联系电话：

委托事项和代理权限如下（请在以下两项中选择其一进行勾选）：

1、一般代理。□

2、代为接收法律文书；代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行和解，提起反申请。□

委托代理人在委托权限范围内签署的有关文书我方均予以承认，并承担法律责任。

委 托 人（签名或盖章）： 年月日

委托代理人（签名或盖章）： 年月日

劳动仲裁委托书范本7

劳动争议仲裁委员会：

你委受理 与我(单位)的劳动争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我(单位)的代理人：

在不影响孩子学习、生活的'情况下，男方可探望女方抚养的孩子。(/男方每月可探望女儿一次或带女儿外出游玩，但应提前通知女方，女方应保证男方每月探望的时间不少于一天。)

授权受托人代理委托人根据《中关村证券股份有限公司债权登记公告》的规定办理向中关村证券清理组申报登记债权的其他事宜。

(1)姓名： 性别： 民族：

出生年月： 工作单位：

职务： 电话：

在招标人收到撤销本授权的通知以前，本授权书一直有效。被授权人签署的所有文件、协议及合同(在本协议有效期内签署的)不因授权的撤销而失效。

与委托人关系：

(2)姓名： 性别： 民族：

出生年月： 工作单位：

职务： 电话：

与委托人关系：

□申请注册;□注销;□信息变更;□证书挂失;□补办;□更新;□证书与密码信封领取;□其他____________事项(入选项打“√”，不选项打“×”)：

委托事项和权限如下：

委 托 人：(签章)

委托代理人须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围：代为起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求，提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。

受委托人：(签章)

二○ 年 月 日

本人工作繁忙，不能亲自办理的相关手续，特委托____________作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任.附注：

1.本委托书一式两份，一份提交给劳动争议仲裁委员会，一份交受委托人。

2.委托代理人代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行调解、和解，提起诉讼，必须有委托人的特别授权。

在上述授权事项范围内，被授权方通过合法方式代表授权方从事活动的，其法律后果方由授权方承担，否则被授权方任何超越授权事项行事或以不合法的方式行事的，产生的一切后果概由被授权方自行承担。

劳动争议仲裁的授权委托书

劳动仲裁委托书范本8

委托人：_______(公民姓名、性别、年龄、住址、电话;法人或其他组织全称、地址、法定代表人姓名、职务、电话)

受委托人：_______(姓名、所在律师事务所名称)

现委托上述委托人在我与_______因_______纠纷一案中，作为我的仲裁代理人。

代理人_______的代理权限为_____________________________________________________

委托人：________

(签章)

____年__月____日

劳动仲裁委托书范本9

委托单位：______________________

法定代表人：_____________职务：____________

电话：________________

受委托人：

1、姓名：______________

性别：_____________

职务：_____________

工作单位：_______________________

电话：________________________

2、姓名：_____________

性别：______________

职务：__________________

工作单位：_______________

电话：___________________

现委托上列受委托人在我单位与___________关于____________纠纷一案中，作为我方仲裁代理人。

代理人____________的代理权限为：

代理人____________的代理权限为：

委托单位：___________（盖章）

法定代表人：_________（签名或盖章）

年月日

劳动仲裁委托书范本10

xxx劳动人事争议仲裁委员会：

你委受理 与我(单位)的劳动人事争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我(单位)的代理人：

(1)姓名： 性别： 民族：

本授权书宣告，在下面签字的xxx公司、总经理、xxx以法定代表人身份合法代表本单位(以下简称“投标人”)授权：xxx为xxx公司的合法代理人，授权代理人在xxxxxxx工程的招标中，以本单位的名义，并代表本人与贵单位进行磋商、签署文件和处理一切与此事有关的事务。代理人的一切行为均代表本单位，与本人的行为具有同样的法律效力，本单位承担代理人行为的全部法律后果。

出生年月： 工作单位：

职务： 电话：

与委托人关系：

(2)姓名： 性别： 民族：

代理人____的代理权限为：全权代理，并特别授权代为承认、放弃、变更诉讼请求，协商和解，提起反诉，签收诉讼文书。

委托人是单位的，应写明单位全称并加盖公章;委托人是个人的，应由委托人签名或盖章;受委托人应签名或盖章，然后递交劳动争议仲裁委员会。

出生年月： 工作单位：

职务： 电话：

与委托人关系：

委托事项和权限为下列第 项：

一、一般代理(代为参加仲裁，代签仲裁文书)。

二、特别授权代理(代为参加仲裁，代为承认、放弃、变更、增加仲裁请求，进行和解、调解，提起反申请，代签法律文书、代为提起诉讼等)。

三、代理权限为：

委托人：(签章)

受委托人：(签章)

二○ 年 月 日

附注：1.本委托书一式两份，一份提交给劳动人事争议仲裁委员会，一份交受委托人。

2.委托代理人代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行调解、和解，提起诉讼，必须有委托人的特别授权。

劳动仲裁委托书范本11

劳动争议仲裁委员会：

你委受理的关于，劳动仲裁争议一案，依照法律规定，特委托我方代理人，参加本案仲裁活动。

代理人：姓名：性别：年龄：

工作单位及职务：

住址：电话：

委托事项和代理权限如下：

代理人在委托权限范围内签署的有关文书我方均予承认，并承担法律责任。

委托人（签名或盖章）：年月日

受委托人（签名或盖章）：年月日

劳动仲裁委托书范本12

委托人：

法定代表人：职务：

受委托人：姓名：

工作单位： 职务：

住址： 电话：

现委托上列受委托人在我公司与劳动争议一案中，作为我方仲裁代理人。

代理人的代理权限为：

代为出庭参与庭审活动、答辩、举证、质证、发表辩论意见、发表最后意见;代为提出管辖权异议;代为承认、放弃或者变更仲裁请求;代为提起反请求;参与调解、进行和解;代为签署、领取本案法律文书;代为提起诉讼，特别授权全权代理。

代理人在委托权限范围内签署的有关文书我单位均予承认，并承担法律责任。

委托人：(盖章)法定代表人：(签名或盖章)

20xx年xx月xx日

劳动仲裁委托书范本13

委托人(个人或单位)：

受委托人：

姓名：

工作单位：xxx律师事务所

职务： 联系电话：

现委托上述受委托人在我与 劳动争议一案中，作为我方参加调解/仲裁的代理人。代理权限如下：

(1)一般授权：即有权代为提起申诉，递交证据材料，签收法律文书，参加仲裁活动，xxx等。

(2)特别授权：除有一般代理权限外，还有代为承认、变更、放弃诉讼请求，进行和解、调解、反诉和上诉等。

委托人：xxx

xx年xx月xx日

劳动仲裁委托书范本14

____劳动争议仲裁委员会：

代为调查、提供证据;代为出庭;自行和解;接受调解;代为签署有关文书;转委托;提起上诉;代为承认、放弃、变更诉讼请求;申请撤诉;申请执行。

你委受理____________与我(单位)的劳动争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我(单位)的代理人：

(1)姓名：_________ 性别：_______ 民族：__________

出生年月：__________ 工作单位：__________

职务：____________ 电话：________________

与委托人关系：__________

(2)姓名：_______ 性别：_______ 民族：__________

出生年月：________ 工作单位：____________

职务：____________ 电话：________________

与委托人关系：__________

在上述授权事项范围内，被授权方通过合法方式代表授权方从事活动的，其法律后果方由授权方承担，否则被授权方任何超越授权事项行事或以不合法的方式行事的，产生的一切后果概由被授权方自行承担。

委托事项和权限如下：

1.______________________________。

2.______________________________。

3.______________________________。

委 托 人：_________(签章)

受委托人：_________(签章)

____年______月___________日

附注：

1.本委托书一式两份，一份提交给劳动争议仲裁委员会，一份交受委托人。

2.委托代理人代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行调解、和解，提起诉讼，必须有委托人的特别授权。

劳动仲裁委托书范本15

委托人：_________

受委托人：_________

你委受理我因工伤保险待遇诉xxxx有限公司劳动争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我方代理人：（注：代理人不得超过两人）

1、姓名xx，男，山东xxx律师事务所律师，联系电话x。

2、姓名xx，男，xxxx公司职工，住址xxx，联系电话xx。

委托事项和权限如下（写明要委托的事项和权限）：

如：代为承认、变更、放弃仲裁请求，代为和解、参加庭审、代收法律文书，代收工伤赔偿款。

委托人：_________

受委托人：_________

____年______月___________日

领取劳动仲裁委托书 委托办理劳动仲裁委托书篇3

劳动仲裁委托书范本

劳动仲裁委托书(一)

委托人：__________________________

受委托人：姓名：_________工作单位：____________________

职务：________电话：____________

现委托上列受委托人在劳动仲裁一案中，作为我方代理人。

代理人的代理权限为：

1、代为接收法律文书，参加庭审、申请回避、提供证据、进行反驳和辩论。

2、代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行调解、和解，提起反请求。

上列受托人的代理期限自本委托书签字之日起至终结之日止。

委托人：______________________________

年 月 日

劳动仲裁授权委托书(二)

xxx劳动人事争议仲裁委员会：

你委受理 与我(单位)的劳动人事争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我(单位)的代理人：

(1)姓名： 性别： 民族：

出生年月： 工作单位：

职务： 电话：

与委托人关系：

(2)姓名： 性别： 民族：

出生年月： 工作单位：

职务： 电话：

与委托人关系：

委托事项和权限为下列第 项： 一、一般代理(代为参加仲裁，代签仲裁文书)。

二、特别授权代理(代为参加仲裁，代为承认、放弃、变更、增加仲裁请求，进行和解、调解，提起反申请，代签法律文书、代为提起诉讼等)。

三、代理权限为：

委托人：(签章)

受委托人：(签章)

二○ 年 月 日

附注：1.本委托书一式两份，一份提交给劳动人事争议仲裁委员会，一份交受委托人。

2.委托代理人代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行调解、和解，提起诉讼，必须有委托人的特别授权。

授权委托书说明

一、文书依据

《劳动争议调解仲裁法》

第二十四条 当事人可以委托代理人参加仲裁活动。委托他人参加仲裁活动，应当向劳动争议仲裁委员会提交有委托人签名或者盖章的委托书，委托书应当载明委托事项和权限。

二、文书使用范围及解决的问题

本文书是供劳动人事争议双方当事人委托参加仲裁活动的委托代理人时填用的格式文书。

三、文书填写要求及注意事项

1.当事人可以委托下列人员作为代理人：(1)律师;(2)当事人的近亲属;(3)有关社会团体或者所在单位推荐的人;(4)有正当理由经仲裁委员会许可的其他公民。部分地区有关于公民代理人的特殊规定，在审核代理人资格时予以注意。

2.委托事项和权限应注明具体权限是“特别授权”还是“一般授权”，如为“一般授权”或“全权代理”而无具体授权的，代理人无权代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行和解，提起反申请、请求和接受调解。委托事项和权限仅为特定事项的，在第三项中列明。

3.本委托书一式两份，均应由委托人及受委托人签章，一份提交给仲裁委员会，一份交受委托人。来源：http:///laodongfa/laodongzhongcai/laodongchongcaiwenshu/

领取劳动仲裁委托书 委托办理劳动仲裁委托书篇4

个人劳动仲裁委托书范本1

xxx劳动人事争议仲裁委员会：

你委受理 与我(单位)的劳动人事争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我(单位)的代理人：

(1)姓名： 性别： 民族：

出生年月： 工作单位：

职务： 电话：

与委托人关系：

(2)姓名： 性别： 民族：

出生年月： 工作单位：

职务： 电话：

与委托人关系：

委托事项和权限为下列第 项：

一、一般代理(代为参加仲裁，代签仲裁文书)。

二、特别授权代理(代为参加仲裁，代为承认、放弃、变更、增加仲裁请求，进行和解、调解，提起反申请，代签法律文书、代为提起诉讼等)。

三、代理权限为：

委托人：(签章)

受委托人：(签章)

年 月 日

附注：1.本委托书一式两份，一份提交给劳动人事争议仲裁委员会，一份交受委托人。

2.委托代理人代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行调解、和解，提起诉讼，必须有委托人的特别授权。

授权委托书说明

一、文书依据

《劳动争议调解仲裁法》

第二十四条 当事人可以委托代理人参加仲裁活动。委托他人参加仲裁活动，应当向劳动争议仲裁委员会提交有委托人签名或者盖章的委托书，委托书应当载明委托事项和权限。

二、文书使用范围及解决的问题

本文书是供劳动人事争议双方当事人委托参加仲裁活动的委托代理人时填用的格式文书。

三、文书填写要求及注意事项

1.当事人可以委托下列人员作为代理人：(1)律师;(2)当事人的近亲属;(3)有关社会团体或者所在单位推荐的人;(4)有正当理由经仲裁委员会许可的其他公民。部分地区有关于公民代理人的特殊规定，在审核代理人资格时予以注意。

2.委托事项和权限应注明具体权限是“特别授权”还是“一般授权”，如为“一般授权”或“全权代理”而无具体授权的，代理人无权代为承认、放弃、变

更仲裁请求，进行和解，提起反申请、请求和接受调解。委托事项和权限仅为特定事项的，在第三项中列明。

3.本委托书一式两份，均应由委托人及受委托人签章，一份提交给仲裁委员会，一份交受委托人。

个人劳动仲裁委托书范本2

劳动人事争议仲裁委员会：

你会受理 与我（单位）的劳动人事争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我（单位）的代理人：

（1）姓名：性别：民族：出生年月： 工作单位：

职务：电话：

与委托人关系：

（2）姓名：性别：民族：出生年月： 工作单位：

职务：电话：

与委托人关系：

委托事项和权限如下：

委托人：（签章）

受委托人：（签章）

年 月 日

附注：1.本委托书一式两份，一份提交给劳动人事争议仲裁委员会，一份交受委托人。

2.委托代理人代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行和解，提起诉讼，必须有委托人的特别授权。

个人劳动仲裁委托书范本3

_____________劳动争议仲裁委员会：

你委受理的关于_________________________________________ 的劳动争议一案，依照法律规定，特委托_________________为我（单位）的代理人，参加本案仲裁活动。

委托代理人：

姓名： 性别： 年龄：

工作单位及职务：

经常居住地：

联系电话：

委托事项和代理权限如下（请在以下两项中选择其一进行勾选）：

1、一般代理。□

2、代为接收法律文书；代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行和解，提起反申请。□

委托代理人在委托权限范围内签署的有关文书我方均予以承认，并承担法律责任。

委 托 人（签名或盖章）： 年月日

委托代理人（签名或盖章）： 年月日

个人劳动仲裁委托书范本4

委托人：__________________________

受委托人：姓名：_________工作单位：____________________

职务：________电话：____________

现委托上列受委托人在劳动仲裁一案中，作为我方代理人。

代理人的代理权限为：

1、代为接收法律文书，参加庭审、申请回避、提供证据、进行反驳和辩论。

2、代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行调解、和解，提起反请求。上列受托人的代理期限自本委托书签字之日起至终结之日止。

委托人：______________________________

年 月 日

领取劳动仲裁委托书 委托办理劳动仲裁委托书篇5

你委受理xxx与我(单位)的劳动人事争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我(单位)的代理人：

(1)姓名： 性别： 民族：

出生年月： 工作单位：

职务： 电话：

与委托人关系：

委托事项和权限如下：

(2)姓名： 性别： 民族：

出生年月： 工作单位：

职务： 电话：

与委托人关系：

委托事项和权限如下：

委托人：(签章)

受委托人：(签章)

年 月 日

附注：

1.本委托书一式两份，一份提交给劳动人事争议仲裁委员会，一份交受委托人。

2.委托代理人代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行调解、和解，提起诉讼，必须有委托人的特别授权。