医院年度病案科年终工作总结

医院病案科总结了年度工作，注重病案管理、数据统计与质量控制，提升了医疗服务效率，确保了病历信息的准确性与完整性，为医院发展提供了有力支持。下面由网友为您整理分享的“医院病案科年终工作总结”相关资料，供您参考学习。

医院年度病案科年终工作总结

202*年是我市医保DIP支付改革第3年，在日臻成熟的结算制度和审核规则下，定点医疗机构迎来了更多的考验，各科室能否清楚自身在改革下所扮演的角色和必须发挥的功能，扬长补短，对医院应对变革能否有序、稳健发展起着至关重要的决定因素。通过权衡考虑专业优势、人才优势、人员配备情况，医院对全体职能科室DIP改革应对工作重新分配，在新的改革背景和机构职能变动下，全国DIP支付覆盖医疗机构病案室也站上了史所未有的重要位置，以ICD编码准确性为合理支付前提、以合理诊疗合理收费的内部自查机制、以实现更多价值医疗为目的的医疗质量管理，对病案编码岗、统计信息岗、质控岗都提出了更高的要求。

在以提高医疗服务质量、支援全院信息化管理、守护DIP支付健康运营为目标，以科学可持续管理为工作指导思想，我科致力于寻求和采用高效、节本、科学的管理方式和工作办法，以高标准，高要求，强手段，建立科室工作制度和岗位职责，根据人员配置与临床实际情况，实时调整工作流程，不断完善病案管理质量和病历书写质量，力求每一份病历都是临床诊疗行为的最真实还原和全体医务人员劳力与智慧价值体现。通过规范病历书写行为不断促进诊疗、收费、用药行为规范，提高临床科室医疗安

全与服务质量。全线完成病案质控、编码、统计、归档，各项院内及卫生统计部门上报任务，在工作之中同步参与和主导信息系统功能建设与改造、医保DIP运营等扩展性工作，现将我科202*年主要工作项目总结如下：

(声明：所有统计数据来源于HIS系统病案管理子系统(包括首页管理、质控模块、统计模块)，外部数据来自省卫生健康统计直报系统、省医保信息平台两定协同管理子系统，统计时间段为202*年1月1日至202*年12月25日，统计日期202*年12月26日，数据真实可追溯。)

一、病案信息技术项目

1.病案质控

1.1以《病历书写规范》《医疗质量安全核心制度要点释义》为工作指导文件，院内《病历管理制度》为执行准则，《住院病历质量评分表》为归档病历质量评估工具，同时参考《定点医疗机构医疗服务协议范本》《医疗保障基金使用监督管理条例》中病案/医疗文书相关规定和条款，对医保违规病案相关问题重点质控，定期专项检查。

1.2制度施行情况、

1.2.1根据临床质控工作开展情况，优化质控流程，缩减环节质控步骤，将病案首页质控工作前移，以质控子系统智能质控为主，科室质控医生为辅，对出院病历归档前进行一级质控；

1.2.2病案室质控岗对每一份出院病历依据《住院病历质量评分标准》进行终末质控，提取其中对乙丙级病历判定办法，结合《医疗质量安全核心制度》第2版相关规定，参照地区病案质控中心要求，制定《乙丙级病历判定办法和重点扣分项目》下发临床科室并督促跟进学习情况；

1.2.4每月定期抽查临床运行病历，针对病历书写及时性、手术相关记录完整率、关键诊疗记录完整率等医疗质量管理与控制指标相关问题进行专项抽查；

1.2.3每月进行质控总结，对突出问题进行原因分析和制定改进方法，包括优化HIS系统智能质控功能、改进病历模板、限制低年资医生使用模板权限、制定超时限病历归档、严重违规病历处罚制度；

1.3工作量与输出结果：

1.3.1截至202*年12月25日，全院出院共计XXXX份，质控缺陷病历数XXXX份(XX.XX%)其中病案质控XXXX份(9X.XX%),科室质控XXX份(XX.XX%);一级质控结果甲级病历xxxx份(9X.XX%),乙级病历XX份(XX.XX%),丙级病历XX份(X.XX%),经质控所有缺陷病历均已整改，归档病历经院级质控和专项抽查甲级率能达95%以上；

1.3.2基于《医疗管理质量与控制指标》7.0病案管理专业相关指标，将HIS系统质控模块所有内嵌质控规则

重新分类，附加规则说明，便于对病案管理质量和首页数据管理质量管理更合理、客观评估；

1.3.3针对电子病历提交不及时问题，通过HIS系统内部强制设置医师工作站自动提交病历时限(2天完成科室提交，3天完成病案提交)，避免部分对系统功能尚不熟悉的医生非客观原因超时限提交病历，同时便于客观评估规定时限内提交病历完成情况；

1.3.4出院病历质量评估结果：重大检查记录(CT/MR/病理/细菌培养)符合率优秀，无发现相关缺陷病历；诊疗行为记录符合率中抗菌药物使用、恶性肿瘤化学治疗、植入物相关记录、抢救记录及时完成率、临床用血相关记录符合率优秀(98%以上)；

1.4存在问题与改进措施：

1.4.1HIS系统内嵌校验规则校验过程与逻辑尚不清晰，部分校验规则需病案、信息人员参与校验修订，改进质控规则，对规则中涉及病历文件、病历元素等判定节点进行研究和调整，提高系统智能质控功能适用性和质控结果数据可靠性；

1.4.2为提高临床数据填报客观真实性，需加强与临床科室、护理部门各专项检查现场检查结果交流，对可能存在的伪造、失实病案重点批评，核实后上报院领导对相关责任人进行追责。

1.4.3病案室护理质控岗人员相对薄弱，对护理文书质控缺乏更专业性质控程序，在人员与专业暂时不足情况下，临床护理质控需加强本科质控，同时建议护理部定期进行质控后对我科护理岗提出整改和提升意见；

1.4.4病案管理质量指标手术相关记录符合率(平均XX.XX%)、医师查房记录符合率(平均XX.XX%)相对较低，突出缺陷问题为围手术相关记录部分病历使用模板未修改手术部位，导致缺陷病历出现，甚至可能引起严重医患纠纷，在对问题突出责任医生进行督导后，若再次出现将采用禁用该医生病历模板权限，同时报院领导建议人事科将严重缺陷病历出现率纳入绩效考核指标；

1.4.5根据系统智能质控和病案室运行病历抽查结果，病历书写及时性尚未达100%，其中入院记录24小时完成率XX.XX%，手术记录24小时内完成率XX.XX%，出院记录24小时内完成率XX.XX%，病案首页24小时内完成率XX.XX%（以病历文书医师签名时间为统计节点），造成的不良影响包括患者出院时无法提供出院小结、部分患者出院后到病案室申请复印时，出院病历尚未完成或提交、影响卫健部门和医保部门首页上报及时性。引起指标不达标可能的客观原因包括：临床科室医师经过正规病历书写规范训练比例不足、HIS系统操作流程不熟练、HIS更新出错率较多、医务科病案室运行病历质控人员、强度不足等；主观

原因包括部分医师病历书写及时性重视度不足、主动学习熟练HIS操作积极性不足、对院内病案重要通知信息传达贯彻不足等，针对以上问题，我科计划于2025联合信息科每季度下临床进行病历书写规范补漏培训和对实习期和新入职医生进行电子病历操作培训。

2.病案编码

2.1与his工程加强交流，在不改动医生原选择编码前提下增加编码员订正字段，同时增加允许临床对部分不能满足标准临床诊断名称者以“诊断描述”字段补充说明（不影响首页数据上报）；编码员订正前，需与临床医师交流，指导其根据ICD-10和ICD-9-CM临床分类规则，填报更为准确的诊断和手术操作，确保编码员与临床意见统一性；

2.2科室内自查机制：

2.2.1月末医保上传清单前导入统计系统进行基础逻辑校验，同时编码员进行负责科室交叉核查，记录自查结果错误率较多编码问题，次月重点进行筛查；

2.2.2针对医保部门抽查“高频”的诊断和手术分布病历，如。9残余类目，低倍率费用病历与临床科室进行重点讨论，是否需要调整主要诊断或修订编码，避免被误判违规；

2.3定期对电子病历系统内嵌编码库进行准确性校验维护，包括修订编码、编码名称、手术级别、手术与操作属性、临床版与医保版编码库映射等，强化了卫健部门和医保部门上报数据的统一性。

2.4工作量与输出成果：

2.4.1编码订正：审核病案首页诊断和手术操作编码共计病历数XXXX份，修改主要诊断编码病历数XXXX份(XX.XX%),主要手术操作编码XXXX份(XX.XX%);修改其他诊断编码病历数XXXX份(XX.XX%),其他手术操作编码病历数XXX份(XX.XX%);

(数据来源：通过系统设置上报优先级订正编码>原始编码，同时his导出首页报表为原始编码，通过与上报数据比对统计)。

2.4.2首页数据上报前审核质控：出院病历XXXX份，撤回整改缺陷数XXXX份(XX.XX%)，主要问题为其他诊断和手术操作缺漏、手术操作必要信息不全、病例类型有误等。

病案首页数据评估结果：(表模)

2.4.3本年度上报医保病历XXXX份，医保反馈诊断操作和/或编码原因拟扣罚病历XX份，协助临床医生诊断主要诊断、诊断和手术编码正确性问题，撰写申诉意见，全年成功申诉病历XX份，无扣罚/减少扣罚金额xx元；

2.5存在问题和改进措施

2.5.1编码正确率影响医疗服务质量与安全评价、医保DIP入组分值和年终清算标准金额，目前我院临床选择编码正确率不足xx%，在医保DIP改革背景下，提高编码准确性尤为重要。为避免院内编码员主观主义和经验主义错误，需加强与区域龙头医院编码员交流，同时希望院部支持编码员外出参加编码和DIP/DRG相关继续教育学习，避免知识落后；

2.5.2根据区域医保DIP结算办法相关规则，部分ICD编码属性为“灰码”者可能导致入组失败(结算分值/费用将为0)，目前已将“灰码”全数禁用，可能造成部分临床诊断缺失，需要依靠病案首页“诊断描述”补充说明，后续将重新建立非灰码映射，确保临床工作顺畅和医保结算工作健康开展。

2.3.3通过规范、合理订正疾病与手术操作编码，全年医保结算病人DIP入组率由xx.xx%提高至98%以上，入组正确率由xx.xx%提高至95%以上(根据预测入组和每月反馈入组比对)；

3.病案统计

3.1系统改造：针对统计系统无法检索收费项目对应病历情况，基于his报表功能开发财务收入高级筛查功能，参照ICD查询功能，可满足收费项目相关/互斥检索，为

临床提供部分ICD-9名称无法检索数据和违规行为自查数据；

3.2疾病收治与手术开展情况：

3.2.1全院收治病种XXXX种(按ICD-10编码四位数统计)，其中(各科室病种情况，如有DRG分组器可提供更多分组情况)；

3.2.2开展手术xxxx例，其中三级手术XXX例(XX.XX%)，四级手术XXXX例(XX.XX%)，微创手术XXXX例，介入手术XXXX例，术后并发症发生率xx.xx%；

3.3医疗质量统计指标：

3.3.1诊断质量：门诊与出院诊断符合率XX.XX%；入院与出院诊断符合率XX.XX%；病理诊断与临床诊断符合率XX.XX%；术前术后诊断符合率XX.XX%...(其他可获取指标)；

3.3.2治疗质量：主要诊断治愈率XX.XX%；主要诊断好转率XX.XX%；住院诊断死亡率XX.XX%；抢救成功率XX.XX%...其他可获取指标；

3.3.3手术操作质量：I类手术切口甲级愈合率XX.XX%；I类切口感染率XX.XX%(并发症排名情况)；

3.3.3运营指标：病床使用率XX.XX%，平均住院日X天，平均住院费用XXXXX元/人，CMI值、时间消耗指数、费用消耗指数等。.其他可获取指标；

3.4病案首页上报情况：及时完整上报数据，积极查找上报失败原因，及时改进，包括但不局限：修正系统行政码、麻醉方式代码、个人信息码等对码；修正抗菌药物、手术耗材首页费别维护错误、费用统计错误等问题，首页数据管理质量持续上升。

附：首页数据质量评分

3.5存在问题和改进措施

首页数据格式转换出现部分数据丢失、偏差，及时与信息科沟通修正大部分校验错误问题，需警惕的是系统更新导致的配置属性重置问题，上报前需要针对先前报错问题再行审核；

4.病案归档

电子病历归档XXXX份(XX.XX%)，纸质病历归档上架XXX份(XX.XX%)，因电子病历与纸质病历归档工作分线进行，根据实际管理流程，完善并补充系统功能不足工作，包括：

4.1签收工作改进：管理组EXCEL签收工作表，补充HIS缺失的整改返回病历二次签收功能，使用扫码枪自动填充病历信息、每日档案回收、撤回工作量明细，大大节约病区提交病历登记时间，显著提高病案管理与临床工作效率，受病历签交者一致好评；

4.2基于签工作表加强的病案追踪系统，与HIS系统分隔备份，互相校验，确保每份病历去向可追溯，工作表如下：

4.3病案排序：制定规范化病历排序目录表，并嵌入HIS系统病历文件，提高临床科室提交前整理参考，保证病历文件有序性、病案信息参阅便捷性；

4.5存在问题和改进办法

病历回收前病区预排序整理情况不佳，50%以上回收病历需要病案室重新整理，耗费大量时长，建议科教科安排试用/实习期医师到病案室至少一个月学习。

5.病案复印服务

5.1完善我院《病案复印申请书》与复印制度，明确病案复印需要患者本人或其授权委托人，携带本人及授权委托人身份证，需经主诊医师知情签字后，再经医务科、病案室审批、同意后方予复印，复印件需加盖复印专用章；

5.2病案复印服务人次

为患者和政府机关部门、商业保险公司提供复印、核保、打印共XXXX人次，复印前对病历资料二次审核，确保相关记录准确无误，减少患者复申率，提高病案服务质量。

5.3存在问题及改进措施

目前三休时间无法提供复印服务，且部分授权委托人未携带患者本人身份证来要求复印资料，造成病历提供程序不符合院内规范，后续计划与信息科测试、开放掌上医院在线申请病历资料复印功能，病人本人可先在APP申请，病案室完成复印后再通知其或代理人来院取件，减少复印申请审批和患者等待时间。

二、病案管理和医保DIP管理信息化建设项目

1.病案管理模块持续改进情况：

1.1内置功能改进：包括统一病历模板、重新布局病案首页、审核内嵌病历模板，对不符合规范者进行修订、增加更多医疗质控相关质控规则，便于医务部进行专项质控数据统计；

1.2新功能开发：

1.2.1对内置质控规则赋予医疗质量管理指标相关规则说明，便于评估按国家标准执行的病案管理质量管理情况；

1.2.2财务收入报表改造，增加每个收入项目对应门诊号/住院号，增加“高级筛查”功能，多条件检索可满足部分收费违规行为(如重复收费、分级收费等)自查，同时可与首页手术操作编码人工再映射，双边校验，提高编码准确性或避免漏收费、多收费行为；

1.2.3医嘱系统诊疗项目目录加入手术操作ICD-9-CM编码库，医嘱开具与收费行为分别进行，实现手麻系统与首页手术操作信息一键同步，提高临床工作效率和信息填报准确性。

2.尚存在问题和改进措施

2.1门诊电子病历质控、门诊首页数据提取功能尚建设中；

2.2病案归档后与掌上医院对接申请借阅、复印等功能未上线；

2.3医保结算清单上报需求部分字段尚未完全满足上报需求；手术操作编码库未根据DIP入组规则标识“除外手术范围”(填报可能导致错误入组)；

以上尚存问题后续将与信息部门配合持续改进。

三、医保管理项目

医保DIP运营

1.工作概况：编码组、统计组完成本地医保DIP相关政策、结算办法、入组规则解读，明确本科室DIP协同运营管理主要职责，归纳DIP运营关键性指标如CMI值、医保盈亏值、入组率与入组正确率、费用偏差系数等，基于HIS系统首页数据和本地DIP分值库、医院实际结算系数，制定关键指标计算办法，完成参加计算基础数据准确性校验(医保版ICD编码校验、首页费别校验等)；

2.输出成果

2.1完成基于ICD-10诊断编码库映射DIP分值查询报表，

原分值库：

升级后分值库：

嵌入HIS系统后，相较医保综合管理系统将更便于临床参照病种分值和标准费用，实现诊疗过程的合理控费；

2.2面向全院医师进行《医保DIP入组规则解析与病历书写应对提高策略》培训，共计4次，提高医生主要诊断和手术操作选择正确率；

2.3每月对所有出院病历进行DIP模拟入组，预测院内、科室、医师个人收治病种入组情况、CMI值，医保预测盈亏值等关键指标，为院领导提供决策参考；

附：模拟分析表

2.4临床科室病案首页填报指导

基于《病案首页数据填写规范》2016版和《医疗保障结算清单填写规范》根据病案首页质控结果，与医保科下临床进行填报培训，共计x次，提高首页数据填报完整率、准确率、及时率。

2.5编码订正提高DIP入组率和正确率(前述)；

3存在问题和改进措施

首页费用数据尚与医保实际数据有微小差异，需进一步了解收费目录首页费用维护情况，及时修正，保证首页数据与医保数据一致性；

四、工作亮点总结：

一、破旧立新，打破传统病案管理职能观念，在做好病案回收、整理、归档、上架的基本前提下，开展his系统功能开发建设、DIP运营数据分析等扩展性技术职能；

二、化繁为简，深入研究his病案相关各个模块运行原理，深入了解临床实际使用功能和工作流程，通过改造系统、外增设备和软件，优化病历书写、病历质控、病历归档各项工作流程，提高工作效能；

三、技术突破，以ICD分类理论为基础，将his内置质控规则进行整合分类，规则说明，赋予HIS系统病案管理与首页数据管理指标监控功能、医疗质量管理指标监控功能、医保结算清单补充字段、收费项目自查统计报表等进阶功能；

四、融会贯通，将病案首页信息与DIP综合管理相结合，《首页填写规范》与《结算清单填写规范》权衡考虑，以首页ICD编码为基础，对未进入医保前进行收治病种入组预测和运营分析，为临床科室与院领导提高控费指导和策略依据。

五、业务能力提升与学习心得

1.参加DRG/DIP相关培训班、病案统计相关知识培训，扩展病案、DIP以外专业知识，深化DRG管理工作认知，明确卫健与医保DGR分组逻辑差异性，学习大医院国家绩效考核、医疗服务与安全质量评估、专科能力评估等病案首页相关数据填报技巧，分组影响因素，通过学习，提高科室工作DIP与DRG平衡重视度。

2.参加省医院协会病案管理专业委员会年度常务委员与青年委员学术交流会，会上学习最新病案质控、编码相关官方规范与共识指南、DIP病案相关疑难问题处理、智能化病案库管理的前沿信息，为后续病案、医保管理相关工作提高应对知识储备。

3.各工作小组日常临床医学与基础医学专业知识学习、编码相关文献阅读，并做好笔记和记录，加强技术业务水平。

六、愿景与诉求

1.以提高医疗服务质量和加快工作效率为目标，不断学习掌握新技能，新知识，寻求更多行之有效病案管理方法；加强与医保、财务、医务部门的交流，在顺畅行政职能工作的同时扩展病案管理以外相关专业技术，为医院明年的发展奠定更多基础，为医保DIP2.0施行做好知识更新准备。

2.DIP运营分析和ICD编码核查需要专注投入更多时间，计划病案室编码岗和统计岗增员1-2名，提高科室工作质量和效率，同时为医院培养更多可靠人才。

3.随着病历管理系统功能加强并多线开展工作，数据量猛烈增多导致工作电脑卡顿，影响工作效率，计划与设备、信息申请硬件得以升级，满足数据服务需求。

病案室主任xxx

202*年12月28日